作者｜張盛

來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道

在臨床工作中，我們經(jīng)常會遇到一些由急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患引發(fā)的心臟疾病，我們稱之為腦心綜合征（cerebrocardiac syndmme，CCS）。

許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病諸如創(chuàng)傷、感染（腦膜炎、腦炎）、退化（帕金森氏癥、阿茲海默癥）、腫瘤、血管（中風、蛛網(wǎng)膜下出血）和功能性（癲癇?。┑募膊【善鹨幌盗械男呐K變化包括心律失常、心力衰竭、心肌梗死、Takotsubo綜合征等，當顱腦疾病趨于平穩(wěn)或好轉(zhuǎn)時心臟病癥狀及心電圖異常會隨之好轉(zhuǎn)或消失。

最早追溯到1969年，有一項尸解報告表明，在無冠脈疾患的人群中，在靠近胸腔內(nèi)神經(jīng)處發(fā)生心肌細胞溶解壞死的面積要比靠近血管區(qū)域的更大，之后1984年，有一項研究顯示：

隨著新時代功能性神經(jīng)成像的到來，大腦活動對于心臟電生理的影響正在逐漸地被人們所認識，F(xiàn)ederico Raimondo等人應用ICA技術(shù)（independent component analysis，獨立成分分析：一種腦電信號處理技術(shù)從一些意識障礙人群的腦電圖中提取出心電圖，并通過Bayesian方差分析發(fā)現(xiàn)，這些提取出來的心電圖R峰之間的差異性并不顯著，且與直接采集得到的心電圖R峰之間的差異比較無明顯統(tǒng)計學意義（如圖1），最后該研究結(jié)論還表明從CIA得出的心動周期改變可以應用于對患者意識障礙的評估。

*（1）腦電圖（2）ICA中提取出心電圖（紅色波形）（3）從ICA中提取出來的心電圖與直接采集得到的心電圖R峰之間的差異比較無明顯統(tǒng)計學意義

圖1 應用CIA技術(shù)提取出的心電圖與直接采集的心電圖之間的比較

在另一方面，隨著心臟正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET)的成熟應用和發(fā)展，不同的神經(jīng)解剖部位在心律、心率、心肌功能和血管張力方面的特殊作用也逐漸得到認識，如在Takotsubo心肌病（一類與精神應激相關(guān)的心臟?。┲校ㄟ^心臟PET可以觀察到心肌在急性期及康復期不同的灌注成像，從而闡釋了這一特殊的心肌病在發(fā)生、發(fā)展過程中的變化情況（如圖2）。心臟PET不僅有助于闡明潛在的病理機制，而且還能為那些患上中樞神經(jīng)疾病而可能導致某種心血管疾病的病人提供早期的預測作用。

*左圖為Takotsubo心肌病急性期心肌灌注成像：灌注基線顯示在心尖部、中部、基底部灌注明顯減少；右圖為3個月后心肌灌注成像顯示完全恢復。

圖2 心臟灌注和代謝正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過興奮和抑制自主神經(jīng)傳導通路來調(diào)節(jié)動脈壓力，血管張力和心臟的輸出量、心率、節(jié)律及新陳代謝。隨著神經(jīng)解剖學和神經(jīng)生理學的發(fā)展，我們可以明確諸如島葉皮質(zhì)、杏仁核和下丘腦等方面在調(diào)節(jié)心律、心率、心肌功能和血管張力等方面的重要作用：

心臟受交感與副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦、腦干以及邊緣系統(tǒng)等。這些部位的損傷必將引起腎素一血管緊張素、水鈉等的異常，致使高級自主神經(jīng)活動異常，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)。當交感神經(jīng)系統(tǒng)占優(yōu)勢時，心血管神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)功能紊亂，引起患者心律失常甚至室顫的發(fā)生（如圖3），這是腦心綜合征的主要機制，其他還包括神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂等因素。

*當大腦受到情緒和應激等打擊后，自主神經(jīng)對心臟冠脈系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡導致心肌的灌注異常，從而影響了一系列的心臟電生理活動，包括動作電位時長、不應期、去極化的改變。

圖3. 大腦自主神經(jīng)和心臟之間的交互作用

在急性腦血管病中，以腦出血合并腦心綜合征的發(fā)病率最高，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗死較少。因腦出血常有顱內(nèi)壓增高，顳葉溝回或延髓心血管中樞受壓，從而影響對心臟的調(diào)節(jié)；蛛血主要因血性腦脊液及炎癥介質(zhì)刺激腦邊緣葉，通過神經(jīng)纖維聯(lián)系，刺激下丘腦一延髓心血管中樞；而缺血性腦血管病無血腫壓迫，腦水腫常為局限性，因而對植物神經(jīng)中樞的刺激遠不如出血性腦血管病，心肌損害發(fā)生率較低。

國外有研究報道稱，急性腦卒中后心動過速總發(fā)生率為12%，而在短暫性腦缺血發(fā)作中的比例為3%，出現(xiàn)心房顫動的發(fā)生率為25%；在蛛網(wǎng)膜下腔出血中非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)生率為29%。

腦心綜合征的發(fā)生與腦血管病的發(fā)病部位亦有關(guān)系：

癲癇發(fā)作期間大腦異常的放電可引起心臟再極化的變化。在接受癲癇手術(shù)的人群中，刺激左側(cè)島葉可引起心動過緩和血壓降低，刺激另外一側(cè)則會增加心率和血壓，這表明了左側(cè)島葉控制副交感神經(jīng)活性而右側(cè)控制交感神經(jīng)活性。

癲癇發(fā)作時可有不同的心律失常表現(xiàn)，這與發(fā)作時的位置有關(guān)，其中右半球致癇灶可導致心動過速，左側(cè)大腦半球致癇灶可引起心動過緩和心臟停博。有資料表明，在沒有心血管病背景的人群中圍癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)室速和室顫，提示部分心律失常的出現(xiàn)要早于腦電圖表現(xiàn)。

精神壓力引起的交感神經(jīng)興奮會放大心肌缺血的電生理效應。在一項犬類的研究中，預先夾閉冠狀動脈造成局部心肌缺血，當狗被一種引誘（如提供的食物是無法夠到的，但是第二只狗卻可以接觸到）激發(fā)憤怒時，在心電圖機上可以觀察到心室顫動，而這種情況可以通過外科手術(shù)打斷動物大腦的前杏仁核通路來預防。在有冠狀動脈疾病背景的患者中，設(shè)置精神壓力事件尤其是可以激發(fā)病人憤怒的事件可增加患者心電圖的去極化傾向，這也是一個公認的可以預測室性心律失常以及心源性猝死的危險因素。

Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TTC）就是這樣一類與精神應激有關(guān)的心臟病。TTC又稱心碎綜合征、急性應激性心肌病等，于1991年首次被日本學者報道，因長得像日本一種用來捕章魚用的壺而命名為章魚壺心肌病(如圖4)，其好發(fā)于有情緒壓力或身體應激的絕經(jīng)后中老年婦女，以短暫性左心室功能不全，類似急性心梗心電圖變化、心肌損傷標志物增加但無冠脈阻塞為特征。TTC和蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦心綜合征的異同點見表1。

*左邊為章魚壺心肌病的造影圖像（因其心尖處運動失能而基底部運動過度，形態(tài)類似于“章魚壺”）；右邊為日本抓捕章魚的陶瓷壺

圖4 Takotsubo心肌病

表1蛛網(wǎng)膜下腔出血和TTC引起的腦心綜合征的異同點

由于缺乏大規(guī)模的流行病學調(diào)查及大量臨床隨機對照試驗，對這類神經(jīng)源性心臟損傷的治療目前仍停留在經(jīng)驗性階段。治療上首先應積極治療原發(fā)病，心臟活動的異常和心電圖改變可隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復正常。針對因動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)也不應該因為短暫的心臟損傷而推遲。

■ 藥物：甘露醇：對于需要快速靜滴甘露醇溶液進行脫水治療的腦損傷患者，需動態(tài)觀察心臟情況，以防止血容量迅速增加引起的心力衰竭；前列地爾：有臨床研究表明在急性腦梗死合并腦心綜合征的患者中應用前列地爾有助于減少心肌損傷及血管微炎癥；美托洛爾：對有復極異常和快速性心律失常的腦心綜合征患者給予美托洛爾口服可縮短心電圖恢復時間；磷酸肌酸鈉：對于急性腦損傷病人予以磷酸肌酸鈉治療可減少肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶增高及降低心律失常的發(fā)生率。

■神經(jīng)源性肺水腫：腦心綜合征時肺水腫由心臟功能受損而引發(fā)。對于輕度的肺水腫患者可采用適當?shù)难醑熁蛘邿o創(chuàng)輔助通氣解決；而對于嚴重的患者可能需要進一步鎮(zhèn)靜、氣管插管、有創(chuàng)機械通氣及血流動力學支持。有研究表明，對于缺血性腦卒中的患者應用高滲性生理鹽水不僅能降低顱內(nèi)壓，同時還能增加對肺間質(zhì)液體的清除。

總之，對顱腦疾病患者行心電監(jiān)護是非常必要的，腦心綜合征易與血栓風暴(急性腦梗死合并急性心肌梗死)相混淆，導致臨床誤診，故需要反復行心電圖及心肌酶譜檢查。

隨著分子生物學技術(shù)及影像醫(yī)學等臨床醫(yī)學的飛速發(fā)展，有望進一步明確腦心綜合征的發(fā)病機制，以提高腦心綜合征的診治效率。而一旦出現(xiàn)腦心綜合征常意味著病情的惡化，易發(fā)展成多臟器功能不全。故對于出現(xiàn)此類綜合征的患者在積極治療顱腦疾病的同時需動態(tài)觀察心臟情況，及時調(diào)整治療方案，以緩解或消除腦心綜合癥的發(fā)展，以期獲得最好的轉(zhuǎn)歸，減少病死率。

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