作者：婁瑩瑩 

單位：河北省中醫(yī)院

肝炎后肝硬化是一種常見的慢性疾病，系由一種或多種病因長期或反復(fù)作用，引起肝細(xì)胞彌漫性實質(zhì)性病變。屬于中醫(yī)“積聚”“臌脹”范疇，是中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大頑癥之一，病情纏綿難愈。李佃貴杏林懸壺50余年，博采眾長，衷中參西，不僅擅長治療脾胃病，對肝膽病的診治亦有很高的造詣，對肝炎后肝硬化的診治師古而不泥古，頗具特色。

中醫(yī)學(xué)有關(guān)積聚、鼓脹的成因，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是“濁氣”，《諸病源候論》認(rèn)為與感染“水毒”有關(guān)。李佃貴認(rèn)為主要因感染病毒、飲酒過多、飲食不節(jié)及其他疾病轉(zhuǎn)變所致使肝脾受損，臟腑失和，肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，水濕不化，濕濁中阻，郁而不解，蘊積成熱，熱雍血瘀而成毒，形成“濁”“毒”內(nèi)壅之勢，脈絡(luò)閉阻，瘀血內(nèi)停，日久結(jié)于脅下，形成痞塊，化熱傷陰耗血，肝體失于濡養(yǎng)，漸至肝體硬化縮小而成肝硬化，其甚者，則因脾腎陽虧，腎失開闔，失于氣化，三焦通調(diào)受阻，而致氣滯、血瘀、水停，病久則人體正氣受損，終成正虛邪實的“臌脹”病。究其基本病機，主要為虛、濁、毒、瘀，病位在肝脾，日久及腎；正虛為本，濁毒瘀內(nèi)蘊為標(biāo)。

我國是HBV感染的高發(fā)國家，有很多是慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者，是既沒有癥狀、體征，也沒有肝功能改變的HBV感染者，僅少數(shù)被意外檢出?！靶爸鶞?，其氣必虛”，唯有人體正氣不足，對HBV無免疫應(yīng)答，才會讓病毒在體內(nèi)長期停留而變成慢性攜帶者。在初期階段，應(yīng)遵循“治未病”思想，未病先防，力求做到早期診斷、早期治療，扶正祛邪，調(diào)理臟腑，并通過改變生活環(huán)境、飲食因素，增加必要的鍛煉攝生方法和加用中醫(yī)藥來增強免疫能力等，逐漸使體質(zhì)的偏性得以糾正，提高其代償機制，來預(yù)防病的發(fā)生。張仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。其本意為肝病最易傳脾，在治肝的同時，先調(diào)補脾氣，使脾臟正氣充實，不受邪侵。李佃貴在多年臨床實踐中體會到，慢性肝病發(fā)展到肝硬化階段，其氣必虛，乃濕熱濁毒疫邪久留不去損傷正氣所致，已不是“見肝之病，知肝傳脾”之時，而多是“肝病已傳脾”。主要表現(xiàn)為脾氣虛弱或肝郁脾虛或脾虛濕盛，此時應(yīng)調(diào)理脾胃，以顧后天之本，脾旺方能正氣旺，有利于正氣抗邪而使肝病向愈，即《內(nèi)經(jīng)》“厥陰不治，求之陽明”及厥陰病應(yīng)“調(diào)其中氣，使之和平”之論治。李佃貴選用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散為主方，加減應(yīng)用，著眼肝脾，補虛未忘調(diào)肝，補中兼運，寓補于運，調(diào)肝則忌用破氣、過于疏泄之品，肝體陰用陽，非柔不克，柔肝為主，疏肝、滋肝、軟肝兼而用之。

肝硬化代償期患者臨床多表現(xiàn)為乏力，食欲減退，腹脹，腹瀉，惡心，上腹隱痛等肝胃同病之癥候，亦可見胸腹面有紅縷、赤痕，并伴有肝脾腫大，屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“臌脹”范疇，治宜祛濕化濁，解毒逐邪，疏肝和胃，理氣活血為主。常選用①滲濕利濁解毒法，選用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石之屬滲濕清熱，保持小便通暢，可以使?jié)岫緩男”闩懦?；②通腑泄?jié)峤舛痉ㄟx用大黃、芒硝、冬葵子之屬，通過通腑泄?jié)釋岫九懦鲶w外；③達表透濁解毒法選用藿香正氣散加減，保持汗出可以通經(jīng)活絡(luò)、疏通血脈，有利于體內(nèi)濁毒通過汗液透達于體外，從而排出濁毒；④健脾除濕解毒法選用百合烏藥散合當(dāng)歸芍藥散加減，健脾除濕以化濁解毒；⑤芳香辟濁解毒法選用芳香辟濁類藥物，如藿香、佩蘭、砂仁、紫豆蔻等，以解郁散結(jié)，除陳腐，濯垢膩；⑥祛痰滌濁解毒法選用半夏、瓜簍、川貝母、浙貝母、竹茹等以蕩滌痰濁，化濁解毒；⑦清熱化濁解毒法選用三黃石膏湯加減，以清熱化濁解毒；⑧攻毒散濁解毒濁毒已成，膠結(jié)固澀，需以毒攻毒，活血通絡(luò)，才能將聚集在一起的濁毒攻散，使?jié)岫玖鲃悠饋?，或排出體外，或歸于清氣。根據(jù)輕重可分層選藥：濁毒輕者常用茵陳、藿香、佩蘭、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等。濁毒重者可選用黃連、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。

肝硬化失代償期患者癥狀顯著，主要以肝功能減退和門脈高壓癥為主要表現(xiàn)。腹部有腹水，腹壁青筋顯露，形體消瘦或面色晦暗，乏力，納少食入脹甚，尿量減少，舌邊紫暗，脈弦細(xì)。胸腹頸面出現(xiàn)紅縷、赤痕。肝功能多數(shù)有嚴(yán)重?fù)p害，肝質(zhì)地偏硬。乃肝硬化代償期久治不愈，濕熱濁毒之邪久羈肝脾，使肝之疏泄失職，脾之運化不利，最終損及腎水，氣化開合失司，氣滯、血瘀、水濕、濁毒交結(jié)為患，病理性質(zhì)屬虛實夾雜，標(biāo)為氣滯、血瘀、水結(jié)、濁毒，本為肝、脾、腎三臟倶虛。故治療應(yīng)從整體著眼，肝脾腎三臟同治，分清輕重主次，標(biāo)本同治，突出治療重點，注重患者體質(zhì)，針對其氣血陰陽與濕、熱、濁，毒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正。同時見水不應(yīng)單獨利水，應(yīng)配合補氣調(diào)中，使氣足血行而水化，還應(yīng)重視疏利三焦，三焦的決瀆作用排泄水液又與肺、脾、腎的生理功能密切相關(guān)。因此，若肺、脾、腎功能失調(diào)，則三焦氣化無主，臨床除肝硬化腹水的一般癥狀外，每因水氣上泛而見氣短、咳喘、胸脅滿悶、腹脹、腿腫、尿少而黃、苔白或白膩等癥。臨床上常用麻黃、杏仁、防風(fēng)等宣通肺氣，以開發(fā)上焦；用黨參、白術(shù)、茯苓等健運脾氣，以理中焦；選用木通、車前子、豬苓等通利下焦?！把焕麆t為水”，基于此，李佃貴十分注意水血同治，肝脾兼調(diào)，常以當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利水。

“新瘀宜急散，久瘀宜緩攻”，在活血化瘀藥物的選用上，李佃貴根據(jù)患者病情輕重，病程長短，病人體質(zhì)特色用藥。病輕病程短體質(zhì)強者，選用三棱、莪術(shù)、水蛭等峻攻破血之品；病重病程長體質(zhì)弱者選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、郁金等平和之品，同時配合應(yīng)用軟堅消癥之物治之，如鱉甲、龜板、生牡蠣等。病由肝脾傳入腎，癥情進一步惡化，腹水特別嚴(yán)重，證見腹大如甕，臍突尿少，腰痛如折，氣短不得臥，下肢浮腫等，用黃芪、黨參、肉蓯蓉、菟絲子等補真陽，行腎氣，力圖使氣得峻補，則上行而啟上，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消下虛自實。若真陰涸竭，亦可用熟地、枸杞、龜板等厚味滋陰，育陰化氣，全在審時度勢，靈活運用。

李佃貴認(rèn)為中醫(yī)的優(yōu)勢在于辨證施治，從整體出發(fā)去治療疾病，而西醫(yī)則長于辨病，重視疾病局部的病理變化，二者各有優(yōu)勢，衷中參西，辨病辨證相結(jié)合，以中醫(yī)辨證為主基礎(chǔ)上，辨病選藥，提高了療效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血癥，從中醫(yī)辨證分析，此系脾虛失運、肝腎不足所致，應(yīng)從健脾運脾、滋養(yǎng)肝腎入手，多選用白術(shù)、黃芪等健脾益氣之品，山萸肉、枸杞子等滋養(yǎng)肝腎之品。肝硬化腹水、脾功能亢進患者常有鼻衄、齒衄甚或嘔血、便血等血證，辨證選用涼血止血之大薊、地榆、白茅根；化瘀止血之三七粉、蒲黃、茜草；收斂止血之白及、仙鶴草、藕節(jié)；補血止血之地黃、阿膠、何首烏等。肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高者，常選用龍膽草、五味子、貫眾、桑椹等，療效頗著。另肝硬化患者病情纏綿難愈，易憂心忡忡，郁郁寡歡，或煩躁易怒，精神緊張，常選用疏肝解郁藥物如合歡花、丹皮、梔子、八月札等藥物。除藥物治療外，生活、飲食、精神的調(diào)攝亦非常重要，配合藥物治療，提高臨床療效。

濁毒其性屬熱，極易燔灼陰液。唯肝乃剛臟，濁毒纏綿不愈，真陰被耗，一則陰虛陽亢，易痙攣動風(fēng)；一則脈絡(luò)空虛，氣滯血凝，終致虛實夾雜，諸癥蜂起。李佃貴在臨床中喜用鱉甲、龜板和土鱉蟲治療肝硬化后期之正虛邪戀、濁毒未盡、痰瘀滯絡(luò)證。臨床以低熱，脅肋下刺痛，肢顫拘攣，神呆為主癥。鱉甲為甘、咸、寒之品，入肝、腎經(jīng)，具有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結(jié)之效?！稖夭l辨》贊其“守神入里，專入肝經(jīng)血分，能消癥瘕”；龜板偏于入腎通心，滋陰養(yǎng)血，清熱潛陽，補益之力大于鱉甲，且入血分，能補血止血，益腎健骨。土鱉蟲咸寒，性善走竄，可破血逐瘀而消積通經(jīng)。二藥合用，攻補兼施，剛?cè)岵⑦M。