【原】老中醫(yī)李翰卿應(yīng)用大黃的經(jīng)驗(yàn)

至誠金方 2020-08-19

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李翰卿

李翰卿（1892～1972）醫(yī)學(xué)家。字華軒，又名希縉。大同市靈丘縣沙坡村人。1955年進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療宮外孕的研究，獲得成功，被評為全國十大醫(yī)學(xué)科研成果之一。1960年編著《傷寒論113方臨床使用經(jīng)驗(yàn)》。

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李老不僅精于中醫(yī)內(nèi)科、婦科，而且對兒科、外科及老年病學(xué)方面亦研究頗深。其學(xué)術(shù)思想，主張熟讀中醫(yī)經(jīng)典，兼及后世各家流派，加以融會而貫通之。在診斷上，他強(qiáng)調(diào)應(yīng)按四診八綱進(jìn)行綜合分析，尤其還重視腹診，以及觀察色脈喜惡，務(wù)求辨證精確；在治療上，重視脾胃，認(rèn)為難病多瘀，久病多瘀，善用活血祛瘀之法，用藥配伍注重標(biāo)本兼顧，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，但攻而不猛，補(bǔ)而不滯，更強(qiáng)調(diào)用藥力求精練。在這一過程中，李老總結(jié)出許多應(yīng)用大黃時的經(jīng)驗(yàn)：

攻下通便

應(yīng)用大黃治療各種兼有便秘的證時，應(yīng)該充分注意：

1 大黃的寒、燥、瀉三個作用。即是說大黃對實(shí)熱、濕熱的便秘比較適宜。

2 大黃的質(zhì)量和加工方法：西大黃(西軍，主要指青海西寧、甘肅宕昌、岷縣等地所產(chǎn)大黃)瀉下通便和瀉火的作用比較強(qiáng)，川軍（川大黃，四川產(chǎn)地所出）苦燥作用強(qiáng)，而瀉下清熱的作用較弱，酒軍、熟軍的瀉下作用更弱而善清頭部之火。

3 煎藥時間：煎藥時間半小時以內(nèi)瀉下作用比較強(qiáng)，半小時以后瀉下作用反而減弱。

4 用量大?。捍罅繒r瀉下作用強(qiáng)烈，小量時瀉下作用相對減弱。

5 配伍關(guān)系：大黃雖有攻下作用，但沒有理氣軟堅(jiān)的效果，因此兼有大腸氣滯者，必須配合枳實(shí)、厚樸的破氣行氣，大便干燥嚴(yán)重者必須配合芒硝的軟堅(jiān)潤燥，才能瀉下通便。

6 正氣的盛衰：津液不足或血虛的大便秘結(jié)，常常在應(yīng)用具有大黃的第一劑后，大便即通，不久大便又干燥不通，此時若再反復(fù)應(yīng)用，其瀉下作用則日漸下降，甚或使便秘更加嚴(yán)重，這是由于大黃雖能攻下，但因其苦燥傷津傷血，陰血匱乏，水涸舟停所致，此時必須配合或改用增液潤便或養(yǎng)血潤便之法，方可使大便得通。氣虛或陽虛不運(yùn)的大便秘結(jié)，大黃苦寒攻伐，大傷元?dú)?，大便不但不暢通，反有日增秘結(jié)之勢。

7 寒實(shí)便秘，雖用大黃一錢，大便即可瀉下1~3次，并往往兼有瀉前腹痛而實(shí)熱結(jié)滯的便秘，最少用三錢，甚或用五至八錢而始效。

8 逐瘀破血：妊娠期間的便秘要慎重應(yīng)用，否則容易發(fā)生墜胎。因此在應(yīng)用大黃的通便作用時，決不可單純考慮攻下的一面，否則不是無效，就是痛泄不止。

消導(dǎo)積滯

胃腸積滯，大便溏瀉或便秘者，大黃具有很好的效果。一般來講，消導(dǎo)積滯時用量宜小，以五分至一錢為佳，量大則消積之功小而瀉下作用增強(qiáng)。胃院脹痛拒按，苔黃、尿赤、便秘等熱積不化者，配合枳實(shí)、厚樸各2~3錢；脹痛拒按、苔白、尿清、大便稀溏或時秘時溏等寒積不化者，配枳實(shí)二錢、干姜五分至一錢，脾虛者再加白術(shù)二錢；久泄，大便溏而不爽或兼里急后重，或便兼粘液，胃院痞滿，遇冷加重者，配黨參、白術(shù)、枳實(shí)、木香各1~2錢，干姜五分至一錢，山藥五錢至一兩，藥后可能不久即出現(xiàn)腹痛泄瀉1~2次(以藥量達(dá)到瀉下1~2次為佳，三次則說明大黃用量過大)，一劑后即應(yīng)停藥2~7天，使正氣稍微恢復(fù)以后再用，否則連續(xù)服藥往往使瀉下加重，而利、瀉反而難愈。

清熱瀉火

肝胃實(shí)火引起的頭暈、頭痛、眼病、耳病、牙病、口瘡、吐衄等兼便秘者，非大黃不能取卓效。其效常與用量、用法有關(guān)。便秘較輕者，用量大時雖腹痛泄瀉而它證不減，用量過小時大便不通而亦無效。故用量對以上諸證的減輕有很重要作用。一般來講，僅有輕微便秘者，宜用酒軍、熟軍或清寧丸，用量以一錢左右為宜。便秘嚴(yán)重者，可用生大黃1~2錢，甚者可用3~4錢，若仍不通者可再加芒硝1~2錢，總之以便通微溏為佳，不可令其大泄。高熱發(fā)斑，大黃用量最為要緊，攻瀉太甚往往使斑邪內(nèi)陷，量小則邪毒不易祛除，因此用量以恰到好處為佳，一般來講，根據(jù)便秘的輕重，以1~3錢為宜。總之，清熱瀉火治療上焦的病從小量開始較好，量大則以攻瀉為主治療下焦大腸之疾。

祛瘀活血

大黃能推陳致新，逐瘀活血，為治療瘀血兼便秘的有效藥物。特別對兼有便秘的瘀腫、癥瘕積聚，瘀血阻滯的出血等效果最佳。應(yīng)用時以便通微溏為度，不可使其大瀉大下，否則不僅瀉腸胃之實(shí)，又傷正氣，而瘀血不除，因?yàn)轲鲅獮槌琉笾?，只可緩圖，不可猛攻。若兼寒者，可根據(jù)換血部位的不同，加入不同的溫經(jīng)活血藥，否則大黃之苦寒，往往引起腹部劇痛泄瀉，而瘀血不除。

燥濕清熱

本品苦寒，清熱燥濕。內(nèi)服或外用對各種濕瘡、黃疸、淋癥等有最好效果。但因本品寒而下泄，過用傷脾敗胃而濕邪難除，因此僅可應(yīng)用于熱重于濕，并兼便秘的濕熱證，用量一般也只能在1~2錢左右，用藥后以大便一日1~2次微溏者佳。

瀉火定驚

高熱便秘，譫語驚搐，或便秘，面目紅赤，狂躁不安的精神病等陽明實(shí)火甚劇者，非大劑大黃不能瀉其實(shí)，一般用量以三至五錢以上為宜，并應(yīng)根據(jù)其他證候特點(diǎn)，分別采用犀連承氣湯、白虎承氣湯、大承氣湯、牛黃承氣湯、大陷胸湯等。

另外，在應(yīng)用大黃時，還常遇見以下幾種情況，也是臨床中應(yīng)該注意的：

1 應(yīng)用大黃的瀉下方劑，以第一劑的第一煎瀉下作用最強(qiáng)，第二劑往往較第一劑差，反復(fù)應(yīng)用時瀉下作用更差。這是由于大黃具有瀉下作用的同時，還兼有燥濕作用的緣故，再加以便秘之證除實(shí)熱外，還兼有氣滯，藥后氣行大便通，再用則氣傷而運(yùn)化之權(quán)反而降低，因此經(jīng)常反復(fù)應(yīng)用會出現(xiàn)效果減低的現(xiàn)象，此時若停藥1~2天，再服瀉下方劑攻下作用往往增強(qiáng)。

2 應(yīng)用具有大黃的瀉下方劑，為什么有的出現(xiàn)腹痛，有的不出現(xiàn)腹痛，有的用很少量(五分左右)大便即通，有的用量大而大便難通，這是由于患者個體特異性所致。一般講，單純熱實(shí)者，應(yīng)用大黃時不出現(xiàn)腹痛，而且用量大才能瀉下；兼寒者容易出現(xiàn)臍腹疼痛，用量雖小亦可引起泄瀉。

3 大黃內(nèi)服有破血墜胎的作用，因此孕婦要慎用。但也有的雖用大黃3~4錢而無害，這是由于實(shí)熱太甚，結(jié)滯腸胃，阻塞氣機(jī)，而用大黃僅使氣機(jī)暢通，此時不但無墜胎之害，反有固胎之功。

4 某些便秘應(yīng)用具有大黃的方劑無效者(藥量不足者除外)，一般以改用不具大黃的方劑為妥。如津液不足者予滋養(yǎng)陰液(如增液湯)，血虛者予養(yǎng)血潤燥(如四物湯去川芍，加黑芝麻、淡大云、火麻仁)，陽虛者予溫陽潤便(如：淡大云、鎖陽、熟地、枸杞子、火麻仁等)，否則反復(fù)以大黃之攻伐無過，必使便秘更難攻下。