關(guān)于造影劑腦病目前尚無(wú)確切定義。 多指碘造影劑應(yīng)用后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的精神行為異常、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。多為一過(guò)性。 本節(jié)主要包含皮質(zhì)盲、無(wú)菌性腦膜炎及造影劑永久腦損害。 造影后皮質(zhì)盲最早于1970年報(bào)道。[Neurology1970;20:353–355] 指枕葉視皮質(zhì)病變引起的中樞性視功能障礙,主要表現(xiàn)為雙眼視力喪失,但瞳孔對(duì)光反射正常。 發(fā)生率: 低滲造影劑為0.1~1%,高滲造影劑為4%,可發(fā)生于冠脈、腦DSA后,以椎動(dòng)脈造影后較常見(jiàn)。 [Angiology,1996,47(8):803-6. WorldNeurosurg,2011,75(1):83-6. PediatrRadiol,2009, 39(11): 1223-6. 中國(guó)腦血管病雜志,2011,8(8):433-5.] 血腦屏障破壞: 枕葉BBB最薄弱,造影劑破壞視皮質(zhì)BBB,導(dǎo)致細(xì)胞毒性損害; 椎基底動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配相對(duì)不完整:腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保護(hù)能力差;[Brain Res.1976;115:377-393] 腦血管痙攣:高壓快速注射造影,引起血流動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致腦血管痙攣; 特異質(zhì)反應(yīng)。 [Interv Neuroradiol. 2012 Mar; 18(1): 33-41. World Neurosurg,2011, 75(1):83-6. AJNR Am J Neuroradiol,2003, 24:1114 -6.] 雙眼視力喪失,但瞳孔對(duì)光反射正常(主); 運(yùn)動(dòng)性癲癇:Shibakiri et al.1980. 等多個(gè)報(bào)道 頭痛:Studdard et al.1981 癱瘓:中樞性面癱 Sage et al.1981;交叉癱 Utz et al.1988;偏癱 意識(shí)模糊、流暢性失語(yǔ)、遺忘 Lantos5例. 1989 煩躁及肢體笨拙 Parry et al.1993 Balint綜合征:即皮層性注視麻痹,眼球隨意運(yùn)動(dòng)消失,但自發(fā)與反射性眼球運(yùn)動(dòng)正常,常伴失語(yǔ)、失寫(xiě)、失用。 [Arch Neurol. 2002;59:851-854.] CT平掃: 正常或皮層顯影不清,皮層下增強(qiáng),腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔高密度類(lèi)似SAH。
MR表現(xiàn): 病灶多于頂枕區(qū);T1呈等或低信號(hào);T2及Flair 高信號(hào),F(xiàn)lair最明顯,病灶常較小,且信號(hào)強(qiáng)度較弱。DWI多呈等信號(hào),ADC等/呈高信號(hào),提示血管源性水腫;若DWI呈高信號(hào),提示合并細(xì)胞毒性水腫。 動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后12h皮質(zhì)盲[AJNR Am J Neuroradiol 25:252–256, February2004.] [Catheterization and CardiovascularInterventions 57:47-49 (2002)] 我們對(duì)5200例神經(jīng)血管介入診療患者觀察,發(fā)現(xiàn)7例皮質(zhì)盲,其中4例術(shù)前明顯焦慮(SAS≥ 60分);5例合并意識(shí)模糊,煩躁、不認(rèn)識(shí)人;2例合并癲癇;4例頭痛;2例椎動(dòng)脈支架術(shù)后發(fā)生者,有意識(shí)模糊,皮質(zhì)盲及視野缺損,即刻的腦CT見(jiàn)后顱窩造影劑明顯外滲;2例頭痛、抽搐者,腦MR(包括DWI)未見(jiàn)異常。癥狀持續(xù)8h-5天。 下面是我們2013年總結(jié)發(fā)表的4例皮質(zhì)盲患者特點(diǎn): [王虎清,吳海琴,張桂蓮,等.卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):297-9.] 由此可見(jiàn):造影劑所致皮質(zhì)盲與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合癥(PRLE)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)有一定相似性,故有學(xué)者認(rèn)為,造影劑引起的皮質(zhì)盲可能就是PRLE 。[Am J Neuroradiol,2004,25:252-256. Arch Neurol 2002;59:851-854. CatheterCardiovasc Interv. 2002;57:47-49. Med J Aust 2002;1:177:43-44.] Case 1:患者57歲男性, 2年前患腦梗,以”言語(yǔ)含混、口角歪斜2天”入院。入院血壓150/90mmHg。腦CT提示左底節(jié)區(qū)及左側(cè)半卵圓中心腦梗死,雙底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。入院診斷:多發(fā)腦梗,高血壓。DSA示雙側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄,右側(cè)70%,左側(cè)40%。 右側(cè)V1術(shù)前+右側(cè)V1術(shù)后 ? 術(shù)后20分鐘出現(xiàn)視物不清、頭昏、不能回憶上午發(fā)生的事情。查體:BP180/110mmHg,左側(cè)同向偏盲,頭顱CT見(jiàn)造影劑在雙側(cè)頂枕葉皮層,后顱窩蛛網(wǎng)膜下腔、基底池滯留,給予補(bǔ)液、尼莫地平、甘露醇及依達(dá)拉奉。 ? 術(shù)后40分鐘煩躁、意識(shí)模糊、雙眼失明,無(wú)光感,瞳孔2.5mm,光反射正常;2小時(shí)煩躁明顯,惡心、嘔吐淡咖啡樣液30ml,血壓145/99 mmHg,給予奧美拉唑40mg,安定10mg后漸入睡。 ? 術(shù)后15小時(shí)復(fù)查頭顱CT造影劑明顯吸收。血白細(xì)胞13.87x 109/L,N 85%。24小時(shí)仍左側(cè)同向偏盲,40h雙眼視野恢復(fù),血白細(xì)胞稍高,至3天血象正常。 Case 2:患者57歲男性,歐乃派克20 ml椎動(dòng)脈造影,即刻皮質(zhì)盲,24小時(shí)恢復(fù)。 [Neurointervention 10,February 2015.] 無(wú)菌性腦膜炎 1995 年,Zweifler R M等首次報(bào)道了1例在腰椎管造影后第2天出現(xiàn)無(wú)菌性化學(xué)性腦膜炎患者,體溫升高,腦膜炎刺激征陽(yáng)性,腦脊液穿刺未見(jiàn)明顯異常,經(jīng)治療120 h 后體溫恢復(fù)正常[Neuroradiology,1995,37(2):148-149]。 患者59歲女性,間斷頭痛3天。既往有糖尿病、高血壓及腎病史。10年前左眼術(shù)后失明。對(duì)多種藥物過(guò)敏,術(shù)前尿蛋白2+,潛血3+葡萄糖3+,白細(xì)胞+; 空腹血糖11.5mmol/L。腦DSA示:右側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影。 術(shù)中應(yīng)用碘普羅胺90ml;術(shù)后1h突發(fā)全頭劇烈疼痛,惡心、出汗,非噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物,繼之意識(shí)模糊、煩躁不安。查BP 200/130mmHg,即刻血糖11mmol/L。 頭痛后即刻CT,左側(cè)腦溝裂內(nèi)密度稍增高 術(shù)后14h意識(shí)障礙加重,發(fā)熱,查體:T39.2℃,BP 170/90mmHg,意識(shí)不清,疼痛刺激后四肢均見(jiàn)活動(dòng),且雙側(cè)無(wú)明顯差異。左瞳為術(shù)后改變;右瞳孔正常,光反射遲鈍。抬頸有抵抗,巴氏征雙側(cè)陽(yáng)性。 術(shù)后14h,腦MR T1、T2 術(shù)后14h,腦MR Flair 術(shù)后14h,腦MR DWI ? 術(shù)后20h查CSF壓力、常規(guī)、生化正常。持續(xù)高熱,體溫最高39.8℃。胸部CT提示支氣管感染。 ? 48h,意識(shí)障礙減輕,嗜睡,生命體征正常。 ? 72h,癥狀恢復(fù)至術(shù)前。復(fù)查CT同術(shù)前。 ? 用220ml碘普羅胺行動(dòng)脈瘤填塞,術(shù)后即刻右側(cè)偏癱,右側(cè)感覺(jué)喪失及右側(cè)忽略。 ? 1年后仍遺留右側(cè)肢體痙攣。 ? 而1年后復(fù)查造影,用碘海醇100ml未再發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。 [IntervNeuroradiol. 2012Mar;18(1): 33–41] 造影劑腦病的危險(xiǎn)因素 高血壓 腦缺血 腎功能不全 造影劑過(guò)量 后循環(huán)介入診斷、治療手術(shù) 患者情緒緊張? 治療無(wú)特異性,主要是對(duì)癥。 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立于上世紀(jì)60年代初,集臨床、教學(xué)和科研于一體,系臨床博士、碩士學(xué)位授予點(diǎn)??剖椰F(xiàn)有病床60張,年收治病人2千余人次,門(mén)診量5萬(wàn)余人次?,F(xiàn)有醫(yī)師15名,其中11人參與神經(jīng)介入工作。神經(jīng)介入診療為科室主要醫(yī)療特色。自2008年開(kāi)展工作以來(lái),形成了在吳海琴主任、張桂蓮副主任帶領(lǐng)下的“娘子軍介入團(tuán)隊(duì)”,受到省內(nèi)外同行專(zhuān)家的一致好評(píng),也得到醫(yī)院的高度重視,“頭頸部及脊髓血管病介入診療”曾獲本院醫(yī)療新技術(shù)資助并獲醫(yī)院新技術(shù)特等獎(jiǎng)。該中心是陜西省第一批介入資質(zhì)認(rèn)證單位,有3名醫(yī)師被陜西省衛(wèi)生廳聘為神經(jīng)介入專(zhuān)家?guī)斐蓡T。中心現(xiàn)有多人在全國(guó)及陜西省神經(jīng)介入相關(guān)學(xué)會(huì)任職。早在2012年,中心就在省內(nèi)率先開(kāi)展急性腦梗死取栓術(shù),近3年已完成取栓30余例,曾多次在全國(guó)性會(huì)議與同行進(jìn)行交流。中心現(xiàn)年均完成腦、脊髓血管造影手術(shù)600~1000臺(tái),年均治療性手術(shù)80~100臺(tái),主要包括顱內(nèi)外血管狹窄支架成形術(shù)、急性腦梗死動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓,慢性鎖骨下動(dòng)脈閉塞及頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通術(shù)。中心還配有3臺(tái)經(jīng)顱多普勒儀配合術(shù)前血流評(píng)估及術(shù)后血流監(jiān)測(cè)。本著“普及、規(guī)范、交流、合作、提高”的宗旨,近3年連續(xù)承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目”缺血性腦血管病介入診療”,并成功舉辦了3屆”西安缺血性腦血管病介入診療研討會(huì)”,受益人數(shù)超過(guò)1000人,對(duì)推動(dòng)陜西省神經(jīng)介入工作的普及及提高具有較大的影響。中心還承擔(dān)陜西地區(qū)神經(jīng)介入醫(yī)師的培養(yǎng),目前已結(jié)業(yè)20余人。在重視臨床實(shí)踐的同時(shí),中心每位成員都很重視經(jīng)驗(yàn)的積累,圍繞神經(jīng)介入工作已發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇,其中SCI期刊論文4篇。 |
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