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案一 宋某，男，34歲。 2017年11月7日，患者因心下痞悶、脹滿就診?？淘\，心下按之不舒，下午4-5點(diǎn)脹滿嚴(yán)重?？诓豢?，口淡無(wú)味，唯有喉中有痰，有抽煙史。納差，無(wú)饑餓感。大便正常，矢氣少。舌質(zhì)胖大，中間苔黃厚膩。 擬方，半夏瀉心湯合厚姜半甘人參湯加木香、枳實(shí)，5劑。 姜半夏20，黃連5，黃芩15，干姜10，生甘草9，黨參15，厚樸20，木香15，枳實(shí)15
復(fù)診：2017年11月15日。 服藥后，已有饑餓感，吃多了依然會(huì)腹脹。大便開(kāi)始黏膩。舌苔無(wú)明顯變化。左脈滑，右脈關(guān)部沉。 擬方，初診處方合平胃散（陳皮20，蒼術(shù)15）加炒白術(shù)10，萊菔子30，焦神曲25，柴胡20，茯苓20，3劑。
三診：2017年11月18日。 藥后舌苔變薄，胃口轉(zhuǎn)佳，打嗝變少，矢氣數(shù)量少于正常水平。飲水多，胃內(nèi)有震水音。大便依然黏膩，程度無(wú)變化，偶有便溏。脈象無(wú)變化。 擬方，二診方去柴胡、干姜，黨參加至20，茯苓加至30，焦神曲減至10，黃連減至3，黃芩減至9,3劑。
四診：2017年11月21日。 藥后舌苔進(jìn)一步轉(zhuǎn)薄，中間略厚，后部膩。仍有打嗝，患者自述胃內(nèi)震水音，一直就有。 擬方，《外臺(tái)》茯苓飲合旋覆代赭湯，3劑。 茯苓25，黨參15，生白術(shù)15，枳實(shí)10，陳皮12，旋復(fù)花15，代赭石5，生甘草15，姜半夏20，生姜20，大棗10
服藥第一劑第二次時(shí)，開(kāi)始水瀉，但瀉時(shí)無(wú)腹痛，泄后無(wú)乏力，舌苔轉(zhuǎn)薄極為明顯，囑3劑服完。3劑服完病去大半，幾近痊愈。 后又以四診方去旋覆代赭湯（茯苓飲原方）3劑收尾。
思考： 筆者一般經(jīng)驗(yàn)，凡屬痞證投以半夏瀉心湯，7劑基本痊愈。但一診時(shí)，忽視了脾胃脈的虛弱，哪怕意識(shí)到厚姜半甘人參湯的“虛脹病機(jī)”，但依然未對(duì)“虛”這個(gè)病機(jī)給予足夠重視，除此之外苔膩這個(gè)痰濁飲邪亦沒(méi)有足夠的重視它。 “本方（《外臺(tái)》茯苓飲）是四君子湯去甘草而加入橘枳姜湯，臨床可用治胃虛停食停飲之胃部不適癥狀”（《胡希恕講傷寒雜病論》·馮世綸主編），此患者平時(shí)多有飲酒，二診時(shí)又因食辣導(dǎo)致癥狀再次反復(fù)，且關(guān)部脈虛弱，重按無(wú)力，加之患者胃內(nèi)震水音，故而選方茯苓飲。旋覆代赭湯是為了降其胃氣，但如此輕的劑量，尚且效果如此，不得不懷疑一下此方在此次治療中的必要性。 脾胃病的治療除了患者的自我感覺(jué)之外，還需要關(guān)注兩個(gè)點(diǎn)。一個(gè)是舌苔，舌苔所反映的正是脾胃的內(nèi)環(huán)境，舌苔恢復(fù)正常加上無(wú)體征才能算做治愈。另一個(gè)，“六腑以通為順”要必須保證腑氣的通降，故而凡屬腹內(nèi)脹滿，要問(wèn)是否打嗝，矢氣是否變少了，而病情轉(zhuǎn)佳則是看打嗝是否減少，矢氣是否增多。
案二 劉某，男30歲 2017年12月25日，患者因便溏、腹痛就診?；颊咚赜刑碉嬁人裕舜我蚓剖巢粷?、節(jié)，導(dǎo)致胃部難受已經(jīng)5天?？淘\：心下按之不舒，隱痛，伴此部位的悶感（患者自述胸悶），腹脹，有嘔感，納差，大便不成形，一天幾次。舌淡嫩胖大，苔水滑。右脈弦略滑，左脈弦。 擬方《外臺(tái)》茯苓飲3劑。 茯苓20，炒白術(shù)15，黨參15，枳實(shí)10，陳皮12，生姜20
2017年12月30日復(fù)診，間斷服藥，癥狀大減，另取原方原量3劑以善后。 思考： 此患者乃是素有痰飲的體質(zhì)，發(fā)病最初即伴隨飲食所傷，無(wú)論是舌質(zhì)亦或是脈象都顯示飲邪為患，除此之外脾胃虛弱亦是極為明顯的。故而切合病機(jī)之下，一共僅用了6劑藥便收功。
案例比較： 案一，服藥后伴隨腹瀉，但舌苔和患者自我感覺(jué)顯示藥后的腹瀉乃是排病反應(yīng)。案二，服藥前便腹瀉，很難否定此時(shí)的腹瀉是排泄還是胃虛所致，但毫無(wú)疑問(wèn)飲邪一去，自然腹瀉止，所以此方未嘗不可治腹瀉。案一的胃虛表現(xiàn)在脈，在證；案二的胃虛在舌，在證，但二者的病機(jī)是一致的，即“因傷食所致的胃虛停飲”。
條文鏈接： 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：《外臺(tái)》茯苓飲 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿不能食。消痰氣，令能食。 茯苓人參白術(shù)各三兩枳實(shí)二兩橘皮二兩半生姜四兩 |
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