青年大學(xué)生患者，通過中醫(yī)的望聞問切，四診情況如下：

主訴：發(fā)熱4天。

望診： 精神不振，面紅，咽腔充血明顯，扁桃體不大。

聞診： 微有氣喘。

問診：4天前出現(xiàn)發(fā)熱，陣咳，痰多，易惡心，已于院外連續(xù)4天輸注“阿奇霉素、利巴韋林、維生素C、地塞米松”等藥，肌注“胃復(fù)安”，口服“撲熱息痛、抗病毒口服液”?？滔虑鞍Y如故，細詢之，發(fā)熱輕，惡寒重，無汗。

舌診： 舌邊齒印，苔白膩。

脈診：脈浮數(shù)。

體檢：測體溫40.2 ℃，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率120次/分，律齊。

輔助檢查：胸透正常，查血常規(guī)：白細胞9.3×109/L，中性粒細胞63.5％。

根據(jù)中醫(yī)基本理論，逐條分析如下：

1、發(fā)熱——外感發(fā)熱多為正邪交爭所致。

患者這一次生病的原因，是由于熱天戶外打球出汗，腠理開張，不慎淋雨，故雖是暑天，仍屬外感風(fēng)寒之邪。風(fēng)寒束表，衛(wèi)表之陽氣欲奮起驅(qū)趕風(fēng)寒之邪外出，然腠理已被風(fēng)寒閉塞（寒主收引），于是衛(wèi)陽即呈郁滯的狀態(tài)。陽氣是包含熱能的，衛(wèi)陽被風(fēng)寒所郁，熱能不得外泄，則見發(fā)熱。如果風(fēng)寒較輕，衛(wèi)陽郁遏的也輕，發(fā)熱往往不厲害，體溫往往也就38℃上下；反之，如果外感風(fēng)寒較重，衛(wèi)陽被郁的程度也重，發(fā)熱也比較厲害，體溫往往能到39～40℃。

2、精神不振——正氣處于抗邪狀態(tài)，且衛(wèi)陽被郁，氣血運行受阻，精神如何能振？

3、面紅，咽腔充血明顯——風(fēng)性輕揚，故人體外感風(fēng)邪易上頭面咽喉部位，加之陽氣被郁，體內(nèi)熱量欲泄而不得，氣為血之帥，熱量所聚之處，則血液隨之而充塞其處，故可見面紅，咽腔充血。

4、微有氣喘——風(fēng)寒束表，皮毛腠理被閉，而“肺主皮毛”，肺氣亦因之而有閉郁之象，肺氣被閉而欲求宣發(fā)之職，則微見氣喘。

5、發(fā)熱輕，惡寒重——古人說“有一份惡寒，便有一份表證”，此話雖有些絕對，但多數(shù)情況下還是有其道理的。因為此處有惡寒，加上患者有汗出淋雨的病史，中醫(yī)據(jù)此可定為風(fēng)寒之邪為患。因惡寒重，所以推斷其感受的風(fēng)寒之邪也較重。至于發(fā)熱輕，是因衛(wèi)陽溫煦體表的功能受到影響，故自我感覺發(fā)熱不太明顯。

為何體溫這么高，病人自我感覺卻是‘發(fā)熱輕’呢？

中醫(yī)對于發(fā)熱這一個癥狀往往更看重患者本人的自我感受如何，而不是具體的體溫多高。

一方面因為古代也沒有體溫表，另一方面是中醫(yī)不僅是看病，更主要的是看生病的人。這可能是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系差異較大的地方。所以在這里雖然患者體溫高達40.2℃，但他自我感覺反而是‘發(fā)熱輕’。而體溫表測出的體溫高達40.2℃，體溫這么高只能說明衛(wèi)陽被郁的程度較重，有大量的熱量無法外泄。這與患者的自我感覺‘發(fā)熱輕’并不矛盾，關(guān)鍵看怎么理解。

前面說過，如果外感風(fēng)寒較重，衛(wèi)陽被郁的程度也重。我們知道，衛(wèi)陽有溫煦體表的功能，現(xiàn)在衛(wèi)陽被郁，則衛(wèi)陽無以行溫煦之職，則見惡寒。因郁遏程度較重，則患者的惡寒感覺也較明顯，所以會出現(xiàn)‘惡寒重’。因為患者惡寒怕冷特別明顯，已經(jīng)占了絕對的優(yōu)勢，所以在他的感覺里，發(fā)熱反而不是那么重要的了，隨之也就會感覺到發(fā)熱比較輕，因為這是他的自我感覺，并不是實際測量的體溫。

所以發(fā)熱輕是主觀感覺，體溫40.2℃是客觀體征，不能混為一談。

6、無汗——風(fēng)寒之邪束表，皮毛腠理為之閉塞，則汗液無由外泄。

7、陣咳，痰多——前面說過，因皮毛閉郁，肺氣亦呈閉郁狀態(tài)，而肺主布津之職，患者在求醫(yī)過程中，曾經(jīng)多日輸液治療，這些輸入的液體不僅不能解除體內(nèi)的高熱，反而因肺氣閉郁后失于布津之職，令水氣津液凝聚為痰，痰邪蘊肺則‘金實則鳴’，故見陣咳，痰多。

8、易惡心——風(fēng)寒束表，邪在肺衛(wèi)。肺屬金，脾胃屬土，土生金，土為金之母。今肺氣閉郁，欲升不能，欲降無由，子病則其母憐之，胃氣因之上逆，欲助肺氣外宣，然無功。因胃氣上逆，故見惡心。此是兼癥，主癥若除，此兼癥必隨之而愈，故不必管它。當(dāng)然在《傷寒論》第3條里也提到過‘嘔逆’，就是指這個癥狀。

9、舌邊齒印，苔白膩——舌邊齒印，依傳統(tǒng)觀念，本脾虛濕阻之體，按清代名醫(yī)鄭欽安之認識，已露陽虛之兆。苔白膩者，患者本感風(fēng)寒，前醫(yī)未能行辛溫發(fā)汗之法，徒予輸液抗炎，并予抗病毒口服液之寒涼之品，致陽氣被遏，水濕內(nèi)生。

10、脈浮數(shù)——心率也有120次/分，表現(xiàn)在脈象上屬數(shù)脈，反映體內(nèi)衛(wèi)陽被郁的程度。

浮脈主表，《傷寒論》第3條‘太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒’。第35條——太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。第51條——脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

患者辨證結(jié)果：風(fēng)寒夾濕，束于衛(wèi)表

該患者是在陽氣不足的基礎(chǔ)之上，又外感風(fēng)寒之邪，夾濕束表，肺衛(wèi)因之閉郁，是一個本虛標實的證候。他有本虛，因此在這么熱的天氣，用麻黃湯這樣的辛溫大劑，若不稍予扶陽，難免有大汗亡陽之慮！

治法：麻黃湯加味，一劑，用于發(fā)散風(fēng)寒，兼予除濕，稍予扶陽。

所開的處方——生麻黃9克 桂枝9克 杏仁12克 蒼術(shù)12克 制附片15克生姜12克 炙甘草6克，一劑。

醫(yī)囑：喝完藥，再啜熱稀粥，覆被取微汗。得汗出暢，即可。

處方分析如下：

麻黃湯辛溫解表，發(fā)散風(fēng)寒，蒼術(shù)取其化濕，附片用以溫陽。加生姜一方面取其辛散，助麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒，且可助蒼術(shù)除濕；另一方面，可制約附子辛烈之性。

醫(yī)囑分析如下：

醫(yī)囑中，喝完藥，再啜熱稀粥，覆被取微汗。與《傷寒論》麻黃湯方后有“復(fù)取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”不完全相同，“不須啜粥”是常法。這里令其啜粥，則是變法。

中醫(yī)既要遵循一定的原則，像四診八綱，辨證論治，審證求因，三因制宜（因時、因人、因地）……另外也要注意活法圓方。因為中醫(yī)是與人的日常生活密不可分的，是與大自然息息相關(guān)的。在這里，之所以讓其喝完藥后再啜熱稀粥，主要是因為患者的體質(zhì)屬陽虛。雖在麻黃湯基礎(chǔ)上加用附子，以助元陽，然畢竟時屆熱天，恐發(fā)汗太過，傷其津液，津液一傷，陽氣更虛。故藥后啜熱稀粥，一方面因患者易惡心，有胃氣上逆、氣機紊亂的表現(xiàn)，喝粥可以保護胃氣；另一方面喝稀粥可滋汗源，防津液過傷，亦間接保護陽氣也。

后記

翌日，患者復(fù)診。就診時告知，昨服一劑，周身得微汗出，熱退寒除，咳痰亦止。惟舌根仍膩，脈滑，復(fù)測體溫36.6℃，心肺聽診無異常。因患者經(jīng)常外感，8月份已因外感輸液4次，去年查出白蛋白較低，胃鏡示慢性胃炎，小腸鏡示小腸脂質(zhì)斑，常發(fā)上腹脹痛，中醫(yī)認為屬土不生金，轉(zhuǎn)議附子理中湯合玉屏風(fēng)散加味調(diào)之。

案外話題

1、部分高熱患者病癥在表，用汗法的療效會比吃退熱藥、輸液更好呢？”

發(fā)熱患者能一汗而解的，一般情況下只有表證可以從汗而解。這部分患者發(fā)熱的機理，是因為衛(wèi)陽被郁，不得宣發(fā)，大量的熱量不得外泄所致。

人體是一個很奇妙的地方，如果某人吃了不清潔的食物，那么他最可能出現(xiàn)的癥狀往往是嘔吐或腹瀉，在西醫(yī)來說，他們會去止嘔，去止瀉。但中醫(yī)首先要做的是找出導(dǎo)致嘔吐與腹瀉的原因所在，再去針對這個原因用藥。人體之所以吃了不清潔的食物出現(xiàn)嘔吐與腹瀉，就是人體的本能反應(yīng)，通過嘔吐或者腹瀉將其排出體外，所以有時輕度的嘔吐與腹瀉是不用治療就會好的，只有癥狀較為嚴重了，僅憑自身的力量解決不了時，才要去治療。

同樣，表證的發(fā)熱其實是機體對外邪的一種正常反應(yīng)，只是這種反應(yīng)一旦持續(xù)，就表示無法通過自身能力來祛除外邪，而要通過藥物的方法以解表退熱。對于風(fēng)寒表證來說，風(fēng)寒束表，在表之衛(wèi)陽奮起而抗邪，欲將風(fēng)寒之邪由表祛除，但因寒主收引，故而將相對弱勢的衛(wèi)陽困住。然正邪不兩立，衛(wèi)陽必奮起而與風(fēng)寒相爭，在這么一種情勢下，此時中醫(yī)要做的不是去退熱，而是要幫助相對弱勢的衛(wèi)陽，幫它一把，那自然要用溫性的藥，以助衛(wèi)陽?！?/p>

2、為何患風(fēng)寒表證的病人在服了辛溫解表藥后會發(fā)汗呢？也就是說為什么要通過出汗才能將表邪祛除呢？”

問題的關(guān)鍵還在于我們要了解人體的自然療能。我們都知道‘氣為血之帥’，氣之所在，血之所在。風(fēng)寒束表，衛(wèi)表之陽氣奮起與之抗?fàn)?。其實按照?jīng)方大師胡希恕胡老的觀點，也可以理解為人體的陽氣聚于體表，以求祛除風(fēng)寒之邪于外，這就是人體感受外邪后的自然療能，或者叫本能反應(yīng)。這時人體的血液也由于陽氣的運動，隨之聚充于體表。

當(dāng)中醫(yī)給以麻桂一類辛溫解表之藥后，聚于體表之陽氣得到藥力之助，最終沖破風(fēng)寒邪氣之束縛，將腠理打開，這樣邪氣就有了一條出路。因為津血同源，即使按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識，人體血液中也含有大量的水分，其中一部分水分因為藥物的作用從血管內(nèi)滲透到血管外、組織間隙內(nèi)，進而化為汗液排出體外。

而風(fēng)寒之邪就像河流中的雜質(zhì)，隨著汗液的外排一起排出體表，衛(wèi)陽被束的狀態(tài)得以解除，則無熱量積累，體溫自然在出汗后降為正常。這樣就達到了傳統(tǒng)所謂的辛溫發(fā)汗、散寒解表的目的。這也就是用藥順其勢而為，所謂順勢療法的精神所在。中醫(yī)所做的只是順水推舟的工作而已。

3、中醫(yī)發(fā)病機理

疾病與健康是相對的。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理活動正常，氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡，即“陰平陽秘”；當(dāng)人體在某種致病因素作用下，生理活動異常，氣血陰陽平衡協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，導(dǎo)致“陰陽失調(diào)”，出現(xiàn)各種癥狀，便發(fā)生了疾病。

中醫(yī)學(xué)認為，疾病的發(fā)生和變化，總其大要，不外關(guān)系到人體本身的正氣和邪氣兩方面，是“正、邪”相互作用的結(jié)果。引起陰陽失衡導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，主要有外感與內(nèi)因。

外感有“六淫”，即“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”。 是自然界四季的主氣，稱為“六氣”。六氣“太過”或“不及”，打破了人體的陰陽平衡，使人發(fā)病，才稱為六淫。

六淫的發(fā)病，多具有季節(jié)性。在同一區(qū)域、同一時段里，有時六淫太過或不及，為何有的人發(fā)病，有的人卻安然無恙？其原因很簡單：有的人抵抗力強，有的人抵抗力弱。因為“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

內(nèi)因有“七情”，即“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”。七情過度，會導(dǎo)致氣血紊亂，臟腑失調(diào)而為病。怒傷肝；喜傷心；憂思傷脾；悲傷肺；驚恐傷腎。中醫(yī)的病因?qū)W說，除外因、內(nèi)因以外，還有“不內(nèi)不外因”，如飲食、勞倦、燒傷、燙傷、蟲蛇傷等。

本篇摘自《不平凡的中醫(yī)》，患者請不要按上述藥方私自配藥，謹從醫(yī)囑！