白虎加人參湯證

〔原文〕　傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。(168)

【辨證提要】　陽明經(jīng)證傷津較重證證治。傷寒病在表，誤吐誤下，津液被奪，七八日后化熱入里，轉(zhuǎn)為熱聚于里證。熱盛于里，向外蒸騰所以表里俱熱，迫津外泄，故見汗出，汗出津傷；胃中干燥，故見大渴，舌上干燥而煩；欲飲水?dāng)?shù)升，可見熱虧已達(dá)極點(diǎn)。此為陽明熱盛津傷證，治療用白虎加人參湯清泄里熱，兼生津液。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

【疑難分析】　如何理解“口舌干燥，大渴，欲飲水?dāng)?shù)升”？“口舌干燥，大渴，欲飲水”是氣津虧損的臨床特點(diǎn)?？谏喔稍?，大渴欲飲水?dāng)?shù)升說明胃熱津傷，須飲水自救。如果陽明胃熱初盛，津液尚未大傷，因胃為水谷之海，能暫時(shí)得到代償性補(bǔ)充，所以在白虎湯階段有口渴，但并無明顯的口干舌燥及大量飲水，只有在里熱迫汗，汗大出，或太陽病階段即大汗出，因過汗，才出現(xiàn)口干舌燥，這就成了津液受傷的癥侯。

〔原文〕　傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。(169)

【辨證提要】　傷寒無大熱，知熱已去表入里。燥渴，心煩，知里熱已熾盛，故為氣液兩傷，陽明經(jīng)熱證。背微惡寒是里熱熾盛，汗出肌疏，且熱邪耗氣傷津，肺主氣，氣虛則背部督脈的肺俞不能自充，故背微惡寒。用白虎湯辛寒清熱，加人參益氣生津。這里“背微惡寒”注意與傷寒論304條“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！保?04）少陰病的其背惡寒，癥狀表現(xiàn)不發(fā)熱，口中和，心不煩，舌淡苔白，脈沉。

【疑難分析】　169條白虎加人參湯證中為什么會(huì)出現(xiàn)無大熱？白虎加人參湯證無大熱，乃熱熾于里，而肌表反不甚熱，這是因?yàn)槔餆釤胧?，津液外泄，大量汗出，外達(dá)之熱有所外散，使肌表之熱不能留存之故。白虎加人參湯證“背微惡寒”的機(jī)理是什么？白虎加人參湯證的背微惡寒，是因汗出肌疏所致；同時(shí)背微惡寒的出現(xiàn)也是熱傷氣(津)所致，(衛(wèi))氣傷不能充養(yǎng)肌膚，肺所主的大氣不能自充肺俞穴。故背微惡寒。也因?yàn)槔餆釤胧?，熱邪郁遏，陽氣不能外達(dá)于背所致。此與“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”機(jī)理相同。

〔原文〕　傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(170)

【辨證提要】　此條為白虎加人參湯證及禁例。白虎湯重在辛寒清熱，必須在表解后里熱熾盛時(shí)方可運(yùn)用。若傷寒表實(shí)證不解，使用白虎湯，表邪不除，變證突起。如口渴欲飲水無表證者，是表證已解，內(nèi)熱已盛，熱盛則津傷，故用白虎加人參湯泄熱救陰?！苍摹场∪艨视嬎?，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。(222)

【辨證提要】　本條承221條而來，渴欲飲水是陽明熱盛傷津所致，口干舌燥，說明氣津兩傷，故須用白虎加人參湯益氣生津。

【疑難分析】　白虎加人參湯加人參的意義？人參益氣生津，大補(bǔ)元?dú)?，助正祛邪，還可防厥脫。

【病機(jī)關(guān)鍵】　里熱熾盛，氣陰兩傷。

【診斷要點(diǎn)】大熱、大渴、大煩、脈洪大而芤。

【鑒別診斷】　試鑒別白虎湯證與白虎加人參湯證的證治異同。白虎湯與白虎加人參湯都用于治療陽明經(jīng)熱證。其病機(jī)均有陽明燥熱熾盛，邪熱彌漫內(nèi)外。證候皆有身熱，汗出，煩躁，口渴，脈洪大，治療均用辛寒清熱之法，均用生石膏、知母、炙甘草、粳米四味藥。所不同的是津氣損傷的程度有輕重，白虎湯里熱熾盛初起，津氣耗傷程度尚輕，因此渴飲程度不是太甚，脈洪大，且無時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒等陽氣不達(dá)于背癥狀，故治法單純清熱祛邪，不必益氣津以扶正，故不用人參；而白虎加人參湯證耗氣傷津程度與里熱熾盛并重，渴飲程度尤甚，已是口大渴，欲飲水?dāng)?shù)升，脈洪而芤，治療必須攻補(bǔ)兼施，故在清熱同時(shí)益氣生津，以扶正祛邪。關(guān)于“時(shí)時(shí)惡風(fēng)，背微惡寒”與表證惡寒鑒別：惡風(fēng)與背微惡寒的出現(xiàn)也是熱傷氣(津)所致(衛(wèi))氣傷不能充養(yǎng)肌膚而時(shí)時(shí)惡風(fēng)，肺所主的大氣不能自充肺俞。故致背微惡寒。本證惡風(fēng)寒只是在發(fā)熱之時(shí)偶然出現(xiàn)，往往不被察覺，太陽病惡風(fēng)寒始終瑟縮畏怯，寒重?zé)嶂亍?/p>

【治療要點(diǎn)】　治法：辛寒清熱，益氣生津。

【運(yùn)用思路】　本方用于陽明熱盛，津傷氣耗之證，或暑病見氣津兩傷者。其特征是：在白虎湯證基礎(chǔ)上突出煩渴不解，脈大無力之證，或兼見背微惡寒等。白虎湯加人參湯，既可清陽明之燥熱，又能益氣生津，扶正祛邪。

1.治療陽明胃熱盛，津傷氣耗的發(fā)熱，大渴引飲，脈來洪大，汗出惡風(fēng)之證。

2.治療三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，譫語、遺尿癥。

3.治療胃熱熾盛所致的消渴、消谷易饑?！毒霸廊珪分赋觯骸胺仓蜗ǎ町?dāng)先辨虛實(shí)。若察其脈證，果為實(shí)火，致耗津液者，但去其火，則津液自生而消渴自止。”程鐘齡提出“治中消者，宜清其胃而兼滋其腎”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火食氣”。胃熱氣虛故以白虎加人參湯清熱、益氣兩相兼顧。

4.熱盛傷津所致甲狀腺危象，臨床常見身大熱、汗大出、口大渴、脈虛大無力，為陽明熱盛，氣津兩傷之象，符合白虎加人參湯之證機(jī)，用之屢驗(yàn)。氣耗，故以白虎加參湯清熱益氣生津。

5.治療暑厥?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹撸瑹﹦趧t張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。”暑熱燔灼陽明，故臨床多見身熱熾盛；暑熱內(nèi)蒸，迫津外泄，則多汗而氣粗如喘；熱郁氣機(jī)則肢厥；熱上擾神明則神昏；脈洪大而芤，為正不勝邪之象。治以白虎加人參湯清暑泄熱，益氣生津。

6.根據(jù)治痿獨(dú)取陽明之法，可治療痿證?！端貑枴ゐ粽摗分赋觯骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！惫赎柮鳠崾?，傷津耗氣，使四肢筋脈失養(yǎng)而致肢體痿軟，不能行走，可用白虎加人參湯清陽明燥熱，兼以益氣生津治療。7.依據(jù)陽明胃經(jīng)分布和循行的部位，治療陽明里熱循經(jīng)上炎出現(xiàn)前額、顏面、鼻竇、口腔、牙齦、眼睛等紅腫熱痛兼氣津不足證。如陽明胃經(jīng)“循發(fā)際，至額顱”，熱郁陽明，循經(jīng)上攻，故可出現(xiàn)頭痛。用辛寒之白虎加人參湯以清陽明郁熱。

《金匱要略》

太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。（二十六）

中熱亦即中暑． 即暑之氣也．惡寒者．熱氣入則皮膚緩．腠理開．開則灑然寒．與傷寒惡寒者不同．發(fā)熱汗出而渴．表里熱熾．胃陰待涸．求救于水．故與白虎加人參以清熱生陰．為中暑而無濕者之法也．中風(fēng)和傷寒均不渴，溫病與中暍均渴。但溫病的汗出身熱而渴不惡寒。而中暍的汗出身熱而渴惡寒。臨床注意這四者的區(qū)別。