呼吸系統(tǒng)疾病

小兒呼吸系統(tǒng)疾病以急性呼吸道感染最常見。

第一節(jié)  小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

一、解剖特點

呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨下緣為界劃分為上、下呼吸道。

上呼吸道包括鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；

下呼吸道包括氣管、支氣管、毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道

嬰幼兒鼻腔狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，易于感染，后鼻腔易堵塞而發(fā)生呼吸與吮奶困難。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜 相連接，鼻竇口相對大，急性鼻炎常導致鼻竇炎。

咽鼓管較寬、直、短，呈水平位，故鼻咽炎時易致中耳炎。咽扁桃體6個月內已發(fā)育，腭扁桃體至1 歲末逐漸增 大，4～10 歲發(fā)育達高峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見于年長兒。小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門裂相對 狹窄，軟骨柔軟，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，故輕微炎癥即可引起聲嘶和呼吸困難。

2.下呼吸道

嬰幼兒的氣管、支氣管較狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘膜血管豐富，纖毛運動較差，易因感染而充血、水腫，分泌物增加，導致呼吸道阻塞。左支氣管細長、位置彎斜，右支氣管粗短，為氣管直接延伸。 小兒肺的彈力纖維發(fā)育較差，血管豐富，間質發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，造成肺的含血量豐富而含氣量相對較少，故易于感染，易引起間質性炎癥、肺氣腫或肺不張等。

3.胸廓

嬰幼兒胸廓短、呈桶狀；肋骨呈水平位，膈肌位置較高；呼吸肌不發(fā)達，呼吸時胸廓活動范圍小，肺不能充分地 擴張，通氣和換氣，易因缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)青紫。小兒縱隔相對較大，縱隔周圍組織松軟，在胸腔積液或氣 胸時易致縱隔移位。

二、生理及免疫特點

1.生理特點

（1）呼吸頻率與節(jié)律

年齡愈小，呼吸頻率愈快。嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為明顯。

（2）呼吸型

嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

（3）呼吸功能的特點

①肺活量：小兒為50～70ml/kg。安靜時，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則需用30%左右。

②潮氣量：年齡越小，潮氣量越小。

③氣體彌散量：二氧化碳彌散速率比氧大。小兒肺臟小，肺泡毛細血管總面積與總容量均比成人小，故氣體彌 散量也小。

④氣道阻力：小兒氣道阻力大于成人。 小兒各項呼吸功能的儲備能力均較低。易發(fā)生呼吸功能不全。

2.呼吸道免疫特點

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差。嬰幼兒的SIgA、IgG和IgG亞類含量均低。肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體 等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。 

第三節(jié)  肺炎

是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細濕?音為臨床表現(xiàn)。一、分類

1.病理分類

支氣管肺炎（小兒最常見）、大葉性肺炎、間質性肺炎等。

2.病因分類

 病毒性肺炎

呼吸道合胞病毒居首位。

細菌性肺炎

有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團菌等。 

支原體肺炎

肺炎支原體所致。

衣原體肺炎

沙眼衣原體或肺炎衣原體。 

真菌性肺炎

白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。 

原蟲性肺炎

卡氏肺囊蟲為主。 

非感染病因引起的肺炎

吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。

3.病程分類

急性（1 月以內）、遷延性（1～3 月）、慢性（3 月以上）。

4.病情分類

（1）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。

（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，其他系統(tǒng)亦受 累，全身中毒癥狀明顯。

5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：

社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48 小時內發(fā)生的肺炎；

院內獲得性肺炎：住院48 小時后發(fā)生的肺炎。 

二、支氣管肺炎

1.病因

細菌和病毒。細菌感染以肺炎鏈球菌多見。

2.臨床表現(xiàn)

（1）呼吸系統(tǒng)

大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。呼吸增快，鼻翼扇動，三凹征，唇周發(fā)紺。肺部 可聽到固定的中、細濕?音。SaO2<85%，還原血紅蛋白>50g/L時出現(xiàn)發(fā)紺；PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg， SaO2<85%為呼吸衰竭。

嚴重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒）。

（2）循環(huán)系統(tǒng)

可發(fā)生心肌炎；可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)

輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。

（4）消化系統(tǒng)

常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴重腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物， 大便隱血陽性或排柏油樣便。

3.輔助檢查

（1）病原學檢查

①病毒分離，其他病原體的分離培養(yǎng)；

②病原特異性抗原檢測；

③病原特異性抗體檢測：急性期與恢復期雙份 血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值；

④聚合酶鏈反應（PCR） 或特異性基因探針檢測病原體DNA；

⑤細菌培養(yǎng)。

（2）外周血檢查

白細胞檢查；C反應蛋白（CRP）；四唑氮藍試驗（NBT）。

（3）胸部X線檢查

肺紋理增強，點片狀陰影。

（4）血氣分析

4.并發(fā)癥

（1）膿胸

常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫 減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向對側移位。

（2）膿氣胸

表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方 呈濁音，呼吸音減低或消失。

（3）肺大皰

多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺 膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

5.治療

（1）一般治療

空氣流通，室溫維持在20℃左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。

（2）病原治療

用抗生素之前細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；用肺組織濃度高的藥物；重者靜脈聯(lián)合用藥。 肺炎鏈球菌：青霉素、羥氨芐青霉素，紅霉素。 金黃色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬古霉素、利福平。流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸。 大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪；綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內酯類。

用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5～7 日，癥狀基本消失后3 天，支原體肺炎至少用藥2～3 周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2 周，總療程6 周。

抗病毒治療：三氮唑核苷；干擾素；聚肌胞；乳清液。

（3）對癥治療

氧療：鼻前庭導管，氧流量為0.5～1L/min；氧濃度不超過40%；面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～ 60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應用人工呼吸器保持呼吸道通暢：祛痰劑；復方甘草合劑；霧化吸入；支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于排痰。

（4）心力衰竭的治療

除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑。

（5）腹脹的治療

伴低鉀血癥者及時補鉀；如系中毒性腸麻痹，應禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明（0.5mg/kg）， 溶于5%葡萄糖20ml 靜滴。

（6）感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質與酸堿平衡。

（7）腎上腺皮質激素的應用適應證

中毒癥狀明顯；嚴重喘憋或呼吸衰竭；伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒 性休克等；胸膜有滲出的病例。

（8）并存癥和并發(fā)癥的治療

對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小， 中毒癥狀重；膿液粘稠，經(jīng)反復穿刺排膿不暢者；張力性氣胸。

三、幾種不同病原體肺炎的特點

1.金黃色葡萄球菌肺炎

（1）多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，病情重。

（2）全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)休克癥狀。

（3）肺部體征出現(xiàn)早（中、細濕?音），極易形成多發(fā)性小膿腫。

（4）可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時，可有其他部位的化膿性感染病灶。

（5）胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線 特征。

2.腺病毒肺炎

（1）多見于6 個月～2歲小兒。

（2）持續(xù)高熱，輕癥7～10日開始退熱，重癥常達2～3 周，抗菌藥物治療無效。

（3）早期即有全身中毒癥狀，如萎靡嗜睡，面色蒼白。嚴重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。

（4）咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，紫紺等。

（5）肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱3～5天后始聞及細小濕啰音。

（6）X線常較體征出現(xiàn)早，見大片陰影，且消失較慢。少數(shù)病例在極期可有胸膜反應

（7）白細胞總數(shù)偏低或正常。

3.呼吸道合胞病毒肺炎

（1）多見于嬰幼兒，尤其1歲以內嬰兒。

（2）發(fā)熱、喘憋、呼吸困難。

（3）肺部聽診可聞及中細濕啰音。

（4）X線兩肺可見小點片狀，斑片狀陰影，可有不同程度肺氣腫。

（5）白細胞總數(shù)多正常。

4.支原體肺炎

（1）不同年齡均可發(fā)生，尤以學齡兒童常見。散發(fā)，也可流行。

（2）發(fā)熱38～39℃，熱程1～2 周。

（3）刺激性干咳，持續(xù)2～4 周，常伴有肺外癥狀。多型性皮疹，非特異性肌痛。

（4）肺部體征不明顯。

（5）胸部X線多型性改變；胸片陰影顯著而體征輕微是本病特征之一。

（6）紅霉素為首選，青霉素及磺胺藥治療無效。

（7）血清冷凝集滴度上升1:32以上。