阿聯(lián)筆記，記知識(shí)，長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)。

<阿聯(lián)說(shuō)>

4.2【下脛腓損傷篇】

那么下脛腓損傷是很復(fù)雜的一個(gè)題目。我想今天呢，也不可能用很長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)講這個(gè)下脛腓損傷。所以我這里就涉及到一些原則。

比方說(shuō)下脛腓損傷的固定，是有爭(zhēng)議的。

是什么時(shí)候需要固定？用什么固定？固定以后是否限制活動(dòng)？以及怎么固定？下脛腓螺釘是不是要取出來(lái)？等等這些問(wèn)題，都是有一些爭(zhēng)議的。

我們知道下脛腓螺絲釘?shù)墓潭ㄟ@個(gè)方向，是需要跟踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸一樣的，也就是說(shuō)向前內(nèi)側(cè)有一個(gè)15到20度左右的傾斜。它不是跟冠狀面平行的。

在你明確下脛腓有損傷的情況下，就必須要固定下脛腓，這是我們要注意的。

固定的位置呢，應(yīng)該在踝穴近端大概1.5到3厘米。太近了，太靠遠(yuǎn)端了，這時(shí)候可能會(huì)干擾骨間韌帶。所以太遠(yuǎn)了，效果又不一定那么明顯。

因?yàn)槟汶x踝穴太遠(yuǎn)，太近端固定了，可能你固定半天，對(duì)踝穴的穩(wěn)定作用不大。

其他的，有些陳舊的下脛腓的分離，就不止是用一枚或兩枚螺絲釘。你看我這顯示的，是用多枚螺絲釘，就幾乎是把下脛腓做了融合了。

有一些特殊的病例，比方說(shuō)像maisonneuve骨折，什么骨折都沒(méi)有，或者是高位的腓骨的骨折。

這時(shí)候踝關(guān)節(jié)周?chē)?，沒(méi)有明顯骨折。但是，它實(shí)際上鐵環(huán)的兩個(gè)結(jié)構(gòu)，甚至三個(gè)結(jié)構(gòu)都斷了。這時(shí)候，就一定要通過(guò)下脛腓的穩(wěn)定來(lái)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。

需要下脛腓螺釘固定嗎？

那我們可以舉幾個(gè)簡(jiǎn)單的例子來(lái)看看什么時(shí)候需要用下脛腓螺釘。因?yàn)檫@是大家比較有爭(zhēng)議和容易犯錯(cuò)誤的地方。就是到底這種骨折要不要用下脛腓螺絲釘？

首先得判斷它的適應(yīng)征。我們先從按AO分型的A B C三型來(lái)告訴大家。

什么情況下用下脛腓（螺絲釘）？這是一個(gè)很經(jīng)典的A型骨折，你看這個(gè)外踝的骨折線(xiàn)呢，比較偏遠(yuǎn)端，是在下脛腓以遠(yuǎn)的一個(gè)骨折。

看這個(gè)正位，下脛腓的韌帶在這個(gè)位置，它的外踝更靠遠(yuǎn)端，所以整個(gè)下脛腓的結(jié)構(gòu)，韌帶都是完整的，腓骨只是一個(gè)撕脫骨折。

但是你可以看到按照鐵環(huán)的理論，距骨是明顯向外移動(dòng)了。我們間接的來(lái)判斷，內(nèi)側(cè)肯定有損傷了。

如果內(nèi)踝沒(méi)有骨折，距骨又向外跑了，一定三角韌帶深淺層全部斷裂，再加上外踝骨折。

根據(jù)這個(gè)外踝的位置，我們間接判斷下脛腓整個(gè)結(jié)構(gòu)都是好的。

距骨既然向外跑了，我們判斷鐵環(huán)的兩個(gè)結(jié)構(gòu)都有損傷。哪兩個(gè)結(jié)構(gòu)？對(duì)于這個(gè)病例，那就是三角韌帶深層和外踝骨折。

這我們?cè)趺粗委煟?/span>

很簡(jiǎn)單，鐵環(huán)的兩個(gè)結(jié)構(gòu)壞了，我們修一個(gè)結(jié)構(gòu)就可以了。

修哪個(gè)呢？三角韌帶是不是需要修呢？

我們知道三角韌帶修補(bǔ)又是一個(gè)很大的一個(gè)題目。至少現(xiàn)在臨床上是修的少，不主張一期修三角韌帶，特別是深層的。

所以對(duì)于這個(gè)病例，幾十年的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，把外踝做到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。外踝恢復(fù)了，下脛腓本身聯(lián)合就是好的。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)我們沒(méi)有恢復(fù)，我們不修了。

鐵環(huán)，整個(gè)就一處是斷的。所以距骨在踝穴里頭，是相當(dāng)穩(wěn)定的。我們就不需要做內(nèi)踝的處理了。

再看一個(gè)B型骨折。

這是一個(gè)經(jīng)典的B型，也就是旋后外旋的4度的骨折。距骨向外跑了，外踝的骨折線(xiàn)從前下到后上。距骨又向外跑，內(nèi)側(cè)間隙也增寬了。

我們又選了一個(gè)內(nèi)踝沒(méi)有骨折的。這樣的病例，距骨既然向外跑了，我們就知道它至少是有兩個(gè)結(jié)構(gòu)有損傷的。

我問(wèn)大家這么一個(gè)問(wèn)題。

從外踝的骨折線(xiàn)的位置來(lái)講，我們知道，下脛腓前韌帶肯定損傷了，因?yàn)檫@是一個(gè)旋后外旋的嘛？

4度損傷：

1度就是下脛腓前韌帶損傷；

2度是外踝骨折；

3度是下脛腓的后韌帶或者是后踝骨折；

這個(gè)病例沒(méi)有后踝，下脛腓后韌帶也損傷了。

第4度是內(nèi)踝，或者是三角韌帶損傷。

這個(gè)病例是4度損傷，當(dāng)然下脛腓有損傷，前和后都損傷了。但是，下脛腓最重要的一個(gè)韌帶，就是骨間韌帶，是沒(méi)有損傷的。

從這個(gè)骨折的位置來(lái)講，既然下脛腓的骨間韌帶這么重要，它沒(méi)有損傷。脛腓骨遠(yuǎn)端的正常關(guān)系，是由骨間韌帶來(lái)維持的，骨間韌帶是好的，下脛腓在遠(yuǎn)端的關(guān)系就是好的。

我把骨折的遠(yuǎn)端對(duì)近端，把外踝解剖復(fù)位了，整個(gè)下脛腓，這個(gè)脛腓骨之間的關(guān)系，就是好的。

外側(cè)結(jié)構(gòu)就是完全恢復(fù)了。內(nèi)側(cè)我們不需要修三角韌帶，這個(gè)治療也是很完美的。

再看這是一個(gè)C型骨折，你可以看到距骨呢，已經(jīng)騎到下脛腓之間了，所以下脛腓聯(lián)合的所有韌帶都損傷了。

內(nèi)踝是一個(gè)很大的骨塊，很高位的一個(gè)外踝的骨折。這個(gè)怎么治呢？

這是我們所做的手術(shù)。內(nèi)踝給固定了，外踝固定了，下脛腓既然完全損傷了，怎么沒(méi)有固定呢？

右側(cè)這兩張片子，是患者兩年以后，我們?nèi)?nèi)固定物以后的片子?？梢钥吹竭@個(gè)病人的功能跟健側(cè)是完全一樣。

你就會(huì)想這么嚴(yán)重的一個(gè)損傷，我們?cè)倩貋?lái)看，完全的下脛腓全損傷了，為什么你不固定下脛腓呢？

怎么就能取得一個(gè)很好的穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)呢？

我們來(lái)分析一下。這個(gè)內(nèi)踝很大的骨折塊，我們術(shù)中探查了一下。內(nèi)側(cè)的三角韌帶是好的。我們通過(guò)固定內(nèi)踝，三角韌帶深層又是好的話(huà)，整個(gè)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)就好了。

我把外踝解剖復(fù)位了，下脛腓有沒(méi)有損傷？下脛腓完全損傷了。

根據(jù)這個(gè)鐵環(huán)的結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是好的，外踝解剖復(fù)位了，固定了。下脛腓即使有損傷，整個(gè)踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。

因?yàn)榫喙怯捎趦?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，它被穩(wěn)定在一個(gè)正常的踝穴里頭，對(duì)外側(cè)是沒(méi)有什么應(yīng)力的，所以對(duì)外側(cè)沒(méi)有應(yīng)力。下脛腓即使有損傷，也不會(huì)出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。

所以我們就有這個(gè)勇氣，只固定內(nèi)踝外踝，下脛腓不需要處理。

這是另外一個(gè)，也是一個(gè)C型骨折的病例?？梢钥吹剑瑑?nèi)踝跟著距骨，向外側(cè)移位很大，距骨也是騎在下脛腓之間了。腓骨是一個(gè)高位的多段的骨折。我們可以很清楚的看到，損傷的能量是很大的。

我們CT也可以看到，內(nèi)踝緊緊跟著距骨向外移位了，連接內(nèi)踝骨折遠(yuǎn)端的骨塊。這是什么結(jié)構(gòu)呢？就是三角韌帶。

雖然骨折了，但是它跟距骨之間的內(nèi)在的聯(lián)系是好的，也就是三角韌帶是好的。

我們術(shù)前做一個(gè)判斷，我們只是需要把內(nèi)踝解剖復(fù)位固定了，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)就好了。外踝我解剖復(fù)位，下脛腓全開(kāi)了，我仍然可以不固定。

我們這樣分析，你可以看到，我畫(huà)圈的這個(gè)，就是內(nèi)踝可以緊密的跟距骨連在一起，移位很大。但是這倆之間的關(guān)系是好的。維系這倆關(guān)系，就是三角韌帶。

所以我們判斷，三角韌帶是好的。

再加上術(shù)中，你要檢查一下，看一眼，三角韌帶深層果然是好的。

我們就固定內(nèi)踝，就把外踝解剖復(fù)位固定，下脛腓全損傷了，我們不需要固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定了，距骨就穩(wěn)定的在踝穴里頭，對(duì)外側(cè)是沒(méi)有應(yīng)力的。

下脛腓雖然不穩(wěn)定，但是踝關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的。下脛腓我們沒(méi)有固定，但是下脛腓的韌帶是自然愈合的。

愈合是發(fā)生的，所以我們不修復(fù)下脛腓，不用下脛腓螺絲釘，不代表下脛腓是永遠(yuǎn)損傷的。它通過(guò)一段時(shí)間（6周），下脛腓是通過(guò)瘢痕愈合，達(dá)到穩(wěn)定的。

這是另外一個(gè)病例，大家要注意。這跟剛才是不一樣的，也是一個(gè)C型骨折，比較小塊的一個(gè)內(nèi)踝的撕脫骨折。腓骨也是高位的，外踝是高位的。

我們可以看到，這個(gè)內(nèi)踝的骨折是前丘的一個(gè)撕脫骨折。

我們最早分析內(nèi)踝的時(shí)候，前丘是三角韌帶淺層的止點(diǎn)，三角韌帶的深層是止在后丘的。

這個(gè)病例后丘沒(méi)有骨折，距骨向外移位了，說(shuō)明三角韌帶深層斷了。

我們術(shù)前通過(guò)這個(gè)判斷，我們知道，通過(guò)固定內(nèi)踝的前丘并不能完成內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定，所以把外踝復(fù)位固定以后，下脛腓一定要穩(wěn)定住。也就是說(shuō)，必須要用下脛腓螺絲釘。

這是提醒大家的，不是所有C型骨折都按照我們剛才分析的。

你把內(nèi)踝固定了，只要把內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)能確定它是穩(wěn)定了，可以不用下脛腓（螺絲釘）。

但是如果內(nèi)踝骨折是前丘的，距骨又向外移位，三角韌帶的深層是斷的，你通過(guò)固定內(nèi)踝，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)沒(méi)有完全恢復(fù)，這時(shí)候如果你不用下脛腓螺絲釘，不穩(wěn)定外側(cè)的話(huà)，距骨向外移位，或者不穩(wěn)定的可能性，危險(xiǎn)性大大增加了。

另外對(duì)于一些特殊類(lèi)型的損傷，比方說(shuō)masionneuve這種損傷，它是高位的腓骨頸的骨折，距骨又向外移位了，我們間接判斷：一定是環(huán)形結(jié)構(gòu)三個(gè)結(jié)構(gòu)都?jí)牧恕?/span>

我們內(nèi)側(cè)修不了三角韌帶，我們通過(guò)下脛腓螺絲釘來(lái)固定下脛腓。外踝保證它在近端的骨折，在遠(yuǎn)端很長(zhǎng)一個(gè)階段是好的，所以就視為外踝是一個(gè)好的。

通過(guò)下脛腓把外側(cè)穩(wěn)定住，踝關(guān)節(jié)就是穩(wěn)定的。

這也是一樣的例子，也是高位的腓骨（骨折）。

我們就不固定腓骨了，因?yàn)殡韫翘吡?，它是很多肌肉的附力點(diǎn)。這樣的話(huà)我們減少損傷，把下脛腓給固定，把內(nèi)踝固定，這樣環(huán)形結(jié)構(gòu)的兩個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定了，踝關(guān)節(jié)就穩(wěn)定了。

另外還有一些特殊情況，比方說(shuō)陳舊的下脛腓分離，很麻煩，需要把內(nèi)側(cè)清理，外側(cè)下脛腓之間都清理。

這時(shí)候就不可能用一枚螺釘了，你看這個(gè)我用了三枚螺絲釘，甚至加壓固定，才能取得踝穴的穩(wěn)定。

這也是另外一例，通過(guò)核磁共振來(lái)判斷骨間韌帶，下脛腓聯(lián)合的損傷。下脛腓通過(guò)螺絲釘固定，它已經(jīng)骨性融合了。

我們也有幾十例這樣的病人，不管是什么原因造成下脛腓的骨性融合，我們以前認(rèn)為，他可能背伸會(huì)受點(diǎn)限制。

但是我們幾十例病例的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)呢，病人是沒(méi)有癥狀的，跟健側(cè)是一樣的。

所以我們也不要擔(dān)心，下脛腓用多螺釘固定以后出現(xiàn)融合的現(xiàn)象，會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)有影響。

但是我要提醒大家，下脛腓要用位置螺釘，除非是陳舊的。不要對(duì)下脛腓進(jìn)行加壓固定。

（未完待續(xù)）