銀翹散(《溫病條辨》)

主治證候分析

外感風(fēng)熱，邪郁肺衛(wèi)。

銀翹散是《溫病條辨》上很重要的方。這方雖然出自《溫病條辨》，實(shí)際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里的很多處方，吳鞠通歸納總結(jié)出來的。很多用藥特點(diǎn)、技巧。它主治證候是一種外感風(fēng)熱，邪郁在肺衛(wèi)證。邪郁肺衛(wèi)證強(qiáng)調(diào)外邪侵犯體表，邪正相爭在體表為主。但并不等于說不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道，都涉及。但是銀翹散和桑菊飲一比，和其他方比，它側(cè)重在于發(fā)熱。發(fā)熱是邪正相爭在體表皮毛，這個為特點(diǎn)。

從外感風(fēng)熱來講，我們還是看它風(fēng)熱作用于體表以后產(chǎn)生的表現(xiàn)。從性質(zhì)來講，風(fēng)和熱，風(fēng)性疏泄，熱性松散，侵犯體表，和體表的衛(wèi)氣相作用，初起階段必然有一個邪郁肌表，畢竟是外邪，閉郁肌表的時候，有一個無汗的階段。由于風(fēng)和熱基本都是陽邪，邪正相爭必然發(fā)熱重，惡寒輕而短。這是它的特點(diǎn)。從理論上講，惡寒發(fā)熱同時并見才是表證，風(fēng)熱和人體體表陽氣兩陽相爭，那發(fā)熱必然重。為什么說惡寒輕而短？初起在無汗階段，那邪正相爭于表，正氣不能溫煦體表，可以微有惡寒。由于溫?zé)岵⌒皞髯兛?，前面說的發(fā)病急、傳變快，很快就有入里之勢，表熱還在，里熱出現(xiàn)很快，這個時候，隨著病邪入里，惡寒就可以沒有了。所以在《溫病條辨》上講到銀翹散主治的時候講，太陰風(fēng)溫，太陰肺，風(fēng)溫初起，但熱而不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之。光發(fā)熱不惡寒了，這個時候它提到這個了。這時候?qū)嶋H上是什么呢？說明表證，外感的風(fēng)熱或風(fēng)溫初起的那個溫?zé)岵⌒伴_始入里了，里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了，逼迫津液外泄，就會有汗了。而這時的有汗，往往是有汗不暢，為什么？體表還有表邪了，汗出不暢。所以完整的講應(yīng)該是無汗或有汗不暢。

脈浮數(shù)，浮脈主表，數(shù)脈主熱。

外感風(fēng)熱

風(fēng)邪犯衛(wèi)

發(fā)熱、惡寒、頭痛、也汗或無汗、脈浮數(shù)

熱蘊(yùn)成毒

咽痛

邪犯肺系

咳嗽

邪熱傷津

口渴

表熱入里

舌尖紅，苔薄白或薄黃

這前面溫邪犯衛(wèi)這一段，應(yīng)該說是它的主癥部份，特別是發(fā)熱重，惡寒輕而短，脈浮數(shù)。這是它判斷在風(fēng)熱犯衛(wèi)在表的一個基本見癥。無汗或有汗不暢，反映了動態(tài)的溫?zé)岵⌒?，在由表開始入里的兩個階段。熱邪蘊(yùn)結(jié)成毒，可以引起咽痛，嚴(yán)重的紅腫疼痛。所以這方也能治扁桃體炎這一類。它兼有一定的表證。咽痛是早期熱毒的一種反應(yīng)。

它以溫邪犯衛(wèi)為主，肺系也會涉及。所以在這方里作為一種次要的見癥。蘊(yùn)結(jié)成毒，咽痛這些是常見的主要的見癥。，咳嗽、口渴，這個在整體辨證當(dāng)中是需要的，但作為病人痛苦方面來說，比起寒熱，咽痛這些來說次要一些。桑菊飲就不同，桑菊飲是咳嗽作主癥，它是肺系為主的。邪熱傷津可以口渴，早期溫邪犯衛(wèi)的時候可以口不渴，有開始入里了，熱邪有一分入里，里熱就有一分產(chǎn)生，就有一分傷津。至于舌像脈像，也反應(yīng)出一種動態(tài)，里熱出現(xiàn)舌邊尖紅，舌苔薄白、薄黃反映了兩個階段，里熱明顯不名顯。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn)。不明顯，特別在外感風(fēng)熱初起時，惡寒還在，那當(dāng)然苔薄白。

從銀翹散的癥來講，應(yīng)該說有汗無汗，口渴或不渴，舌像都反應(yīng)出一個動態(tài)。所以這方的運(yùn)用當(dāng)中應(yīng)該是靈活的。靈活動態(tài)的使用。在學(xué)習(xí)討論這個方的時候，動態(tài)性非常重要。并不是一個一個藥物的功效知道了，整個方背下來就行。使用當(dāng)中是靈活的。

病機(jī)是外感溫?zé)岵⌒?，或者風(fēng)熱初起的時候，以邪郁肺衛(wèi)這個系統(tǒng)為主。

治法

辛涼透表。還是以發(fā)散為主。散邪為主，外感病，但是它已經(jīng)開始出現(xiàn)蘊(yùn)結(jié)成毒了。所以跟清熱解毒相結(jié)合。因?yàn)樘N(yùn)結(jié)成毒以后病邪發(fā)展很快，所以提到溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，它這是強(qiáng)調(diào)傳變很快。作為主要在表的階段，還是透(解)表為主。結(jié)合清熱解毒是清里了。

方義分析

辛涼解表

清熱解毒

芳香辟穢

這個方一類方，全面掌握的。從組成、功效、主治，一直到用藥的特點(diǎn)，配伍特點(diǎn)，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君藥銀花、連翹，這個又是一個疑點(diǎn)，歷來討論爭論的很多。我當(dāng)學(xué)生的時候，當(dāng)年的老師們看法也不同。當(dāng)年的二版教材里邊，銀花、連翹是君藥，但秦伯未先生，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》當(dāng)時包括感冒，就是秦老講的。他認(rèn)為荊芥、淡豆豉是君藥。歷來對君藥的討論，也是很麻煩的。因?yàn)殂y花、連翹在《中藥學(xué)》里邊，是清熱解毒藥，銀花，清熱解毒頭一個藥，對吧？很多書都這樣的，它是瘡家之圣藥。性味很多書直接寫苦寒。辛苦寒。因?yàn)樗槍λ鍩峤舛镜奶攸c(diǎn)。當(dāng)然我們前面提到了，銀花、連翹和它用量也有關(guān)，用量大是清熱解毒。一個藥用量不同的階段，體現(xiàn)的作用就不一樣了。應(yīng)該說全面權(quán)衡，多數(shù)人認(rèn)為銀翹散銀花、連翹是君藥。雖然它在發(fā)散方面力量不足，應(yīng)該說整個辛涼藥，辛涼解表藥發(fā)散力量都較小。銀花、連翹因?yàn)樗麄兪腔ㄈ~類的，特別是銀花，銀花、連翹兩個藥都很輕，又有清熱的特點(diǎn)，清熱的特點(diǎn)又很輕呢，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。只能說它有一定的宣透表邪的作用。解表力量并不大。但是它有多功效。

第二個它擅長清熱解毒。由于在溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，風(fēng)溫初起階段，發(fā)病急，傳變快，郁結(jié)程度快，它可以兼顧到清熱解毒的方面。由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一截，蘊(yùn)結(jié)成毒，擋住了，不會引邪深入，因?yàn)橛昧坎淮?。這個才是用在透散表邪，用量范圍之內(nèi)的。所以要注意銀翹散用藥特點(diǎn)。它整個做成粗散劑，總量一次才用六錢，18克。雖然銀花、連翹用量比例較大，從比例上各一兩。但是它總量用得不大。所以清熱解毒力量并不太大。有清熱解毒作用。

第三個銀花、連翹有芳香辟穢的作用。芳香辟穢也考慮到溫?zé)岵⌒?，都容易兼夾穢濁。

三方面結(jié)合它能全面兼顧。它發(fā)散力量小的短處，可以用臣藥來增強(qiáng)它。但畢竟它還有發(fā)散作用?，F(xiàn)在我們臨床用一些金銀花、連翹，本身來說，還是有種透邪作用。所以應(yīng)該還是做為君藥。

如果以荊芥、淡豆豉做君藥的話，和君藥的定義就不相符合。(君藥，針對主病主證起主要治療作用)主證這是風(fēng)熱表證(病機(jī))，這兩味辛而微溫。畢竟是溫，所以多數(shù)意見還是以銀花、連翹做君藥為妥。

臣藥，這里有兩組。第一組，荊芥、淡豆豉，在方中地位較高，而且靈活運(yùn)用，這是程度比較大的。在辛溫解表藥中，可以說荊芥和淡豆豉，是辛溫發(fā)散力量最平和的。荊芥和淡豆豉雖然最平和，比起辛涼的畢竟發(fā)散力量強(qiáng)。也就是最平和的辛溫發(fā)散藥，都比任何一個辛涼發(fā)散力量都強(qiáng)。畢竟溫散呀！荊芥穗疏風(fēng)散邪，淡豆豉有兩類，有一類是偏于辛涼，有一類是偏于辛而微溫，辛而微溫是用麻黃水加工的，辛涼的是用桑葉水加工的，《溫病條辨》上比較明確的說，這淡豆豉是用麻黃水加工的，所以辛而微溫。在整個辛涼方里配少量辛而微溫的藥，來增強(qiáng)君藥銀花、連翹的發(fā)散作用。它的溫性在整個這個方的辛涼苦寒為主的方里被制約了，它的溫燥之性被制約了。但是它的發(fā)散的力量，這個功用給保持了，也留下了。這叫去性取用。也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式，去性取用。這是荊芥、淡豆豉，助君藥散邪，體現(xiàn)去性取用的用法。

薄荷、牛蒡子，這兩味藥，一方面清熱利咽喉，增強(qiáng)銀花、連翹的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有輕清宣透，發(fā)散表邪，清利頭目的作用。薄荷也能清熱解毒，用量大可以清熱解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相當(dāng)于逍遙散中薄荷少許。肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化熱。

牛蒡子擅長于清熱利咽喉，也能疏散風(fēng)熱。疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽喉。這兩味藥，助君藥，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。

佐藥有三味，從不同的角度。溫病學(xué)派很強(qiáng)調(diào)給邪以出路，熱邪多種出路，對外散，對內(nèi)清，對下利。桔梗在這里既針對咳嗽，宣肺止咳，（它本身平性，寒涼方里都能配），而且桔梗和甘草相配，后面也能夠利咽喉(桔梗甘草湯）。

蘆根，不是口渴嗎？溫?zé)岵⌒叭菀讉騿?？這里都是動態(tài)使用?？诳驶虿豢剩@種不同階段用量大小可以調(diào)整。

竹葉清心利水的，可以使開始入里的熱，熱毒從小便排出，而且有保護(hù)心神的作用，考慮到很容易傷到心神。所以別看這三味佐藥，考慮到多給出路，多種途徑，所以對于這溫?zé)岵⌒扒址溉梭w，外散內(nèi)清，清熱解毒，下利，下面可以清心利水，給熱邪多種出路。

甘草可以調(diào)和藥性，同時可以結(jié)合桔梗，也可以解毒利咽喉，所以這個方李里考慮的方面非常全面的。方義分析就討論到此。

君藥

臣藥1

臣藥2

佐藥

使藥

銀花、

連翹

荊芥

淡豆豉

薄荷

牛蒡子

桔梗

蘆根

竹葉

甘草