（一）髕旁內(nèi)側(cè)入路

髕旁內(nèi)側(cè)入路是最經(jīng)典的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路，又稱 Von Langenbeck 入路，后由Insall 改良推廣（圖 5-2-1）。該入路優(yōu)點(diǎn)是難度小，切口延長方便，暴露充分，神經(jīng)血管創(chuàng)傷小等，非常實(shí)用。只要適當(dāng)調(diào)整切口長度，大部分膝關(guān)節(jié)手術(shù)都可以經(jīng)此切口完成。不足之處是，不利于顯露關(guān)節(jié)后結(jié)構(gòu)，也不宜于膝外側(cè)手術(shù)。另外，對膝關(guān)節(jié)前方有縱向切口瘢痕，或有伸膝裝置攣縮者，此入路可能會(huì)遇到麻煩。其次是隱神經(jīng)髕下分支損傷，造成的膝關(guān)節(jié)前外側(cè)皮膚麻木、感覺下降。少數(shù)病人也可出現(xiàn)髕骨半脫位、脫位及血運(yùn)受損造成的骨折等。

操作技巧：

（1）膝前正中皮膚切口，暴露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內(nèi)側(cè)緣。在股四頭肌肌腱中內(nèi)1／3交界處，由近向遠(yuǎn)，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)附近繞向髕骨內(nèi)緣。保留髕骨內(nèi)緣有 0.5～1cm 寬度的軟組織附著，以便隨后縫合，沿髕韌帶內(nèi)緣向下延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣。切開內(nèi)側(cè)支持帶，關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖 5-2-2）

（2）適度屈膝，牽開半月板，顯露并切斷連接內(nèi)外側(cè)半月板前腳的膝橫韌帶，深達(dá)骨性平臺。將內(nèi)側(cè)軟組織連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質(zhì)表面剝離，行向后下，可直抵半膜肌腱脛骨附著處（圖 5-2-3）。

（3）拉鉤牽開髕韌帶，暴露介于髕韌帶和脛骨之間的關(guān)節(jié)囊。切開脂肪墊與外側(cè)半月板前緣的連接，顯露膝關(guān)節(jié)前外側(cè)。然后向外翻轉(zhuǎn)髕骨，切斷外側(cè)髕股韌帶（圖 5-2-4）。

（4）清理位于股骨髁上方的關(guān)節(jié)囊和脂肪組織，為擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)外側(cè)的暴露視野，可以切除部分靠近關(guān)節(jié)腔的脂肪墊。將 Homan 拉鉤緊貼脛骨平臺外側(cè)緣插入膝外側(cè)，以脛骨外側(cè)為支點(diǎn)，向外牽開伸膝裝置。切除外側(cè)半月板，切除前交叉韌帶。向前脫位脛骨平臺。修整股骨、脛骨及髕骨關(guān)節(jié)面邊緣，咬除骨贅，如果滑膜增生嚴(yán)重，盡量予切除。

（二）股內(nèi)側(cè)肌下方入路

股內(nèi)側(cè)肌下方入路也稱 Southern入路，顯露關(guān)節(jié)時(shí)不需要切開股四頭肌肌腱，從股內(nèi)側(cè)肌下方和膝內(nèi)側(cè)支持帶之間進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（圖 5-2-5）。該入路的優(yōu)點(diǎn)為：

① 保持了伸膝裝置的完整性，完整的伸膝裝置對術(shù)中判斷髕骨滑行軌跡和是否松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊顯得十分重要，從而降低了術(shù)后髕股關(guān)節(jié)半脫位、脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

② 保護(hù)了膝上動(dòng)脈與膝降動(dòng)脈，使髕骨與伸膝裝置的血供得以保留；

③ 不干擾伸膝裝置與髕上囊，術(shù)后粘連減少，伸膝肌力量恢復(fù)更快，患者可以早期離床活動(dòng)；

④ 即便有皮膚感染，因有股內(nèi)側(cè)肌保護(hù)，感染不易向深處擴(kuò)散。

但股內(nèi)側(cè)肌下入路對手術(shù)區(qū)域的顯露受病人的髕骨位置、股骨長短、股四頭肌強(qiáng)度與止點(diǎn)位置等諸多因素的影響，不適用于翻修術(shù)、既往有大的關(guān)節(jié)切開手術(shù)史、脛骨近段截骨史和肥胖患者。在這些情況下，陳舊的手術(shù)瘢痕或過于肥厚的軟組織將影響髕骨翻轉(zhuǎn)，妨礙手術(shù)操作。同時(shí)，該入路缺乏可延伸性，它對外側(cè)關(guān)節(jié)間室的暴露不如內(nèi)側(cè)室，所以嚴(yán)重畸形或關(guān)節(jié)僵硬的病人也不適用。

切口選擇包括膝前正中或內(nèi)側(cè)弧形切口，切開皮膚、皮下脂肪。深筋膜切口上部順皮膚切口，至髕骨水平，下部偏向髕骨內(nèi)側(cè)，以保護(hù)髕骨血管叢。用手指將深筋膜與股內(nèi)側(cè)肌筋膜鈍性分離，由近向遠(yuǎn)直至其在髕骨附著處。

確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌下后緣，用手指，從內(nèi)收肌結(jié)節(jié)：到其上方10cm范圍內(nèi)，鈍性分離股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)側(cè)肌間隔，然后向前牽開股內(nèi)側(cè)肌肌腹。向前外側(cè)提拉髕骨，從髕上囊，經(jīng)髕下脂肪墊內(nèi)側(cè)，向下至脛骨結(jié)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊（圖 5-2-6）。

切除內(nèi)側(cè)部分脂肪墊，并銳性分離脛骨近段軟組織。伸膝位，向外翻轉(zhuǎn)脫位髕骨（圖5-2-7）。然后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。

假體放置完畢后，觀察察髕骨活動(dòng)軌跡，如果需要外側(cè)松解，則屈曲膝關(guān)節(jié)，根據(jù)觀觀察或者觸診情況，在髕骨外緣旁開1～2cm處（避免傷及膝下外側(cè)動(dòng)脈），針對性地對緊張部分的軟組織，由關(guān)節(jié)外向關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行松解。

（三）經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路

Engh 等首先提出經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，該入路綜合了內(nèi)側(cè)髕旁入路暴露好與股內(nèi)側(cè)肌下入路對伸膝裝置保護(hù)好的優(yōu)點(diǎn)。該入路的上段是從髕骨內(nèi)上極，轉(zhuǎn)向股內(nèi)側(cè)肌肌腹中央（圖 5-2-8）。

該入路的優(yōu)點(diǎn)為：

① 避開膝降動(dòng)脈可保護(hù)髕骨血供；

② 較少干擾伸膝裝置，能改善髕骨運(yùn)行軌跡與髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減少髕上囊區(qū)域瘢痕形成，利于活動(dòng)度的改善，促進(jìn)康復(fù)。

該入路的主要缺點(diǎn)是術(shù)中顯露要較傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路差，切口向上延伸有限。另外，股內(nèi)側(cè)肌功能恢復(fù)、髕股關(guān)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性也較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方入路要遜色。肥胖、肥大性關(guān)節(jié)炎、有過脛骨高位截骨史和屈膝小于80°的患者，不宜采用該入路。

屈膝位，采用膝前正中切口，切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜，向內(nèi)側(cè)分離，顯露髕骨和股內(nèi)側(cè)肌并入股四頭肌肌腱的位置。以手指順股內(nèi)側(cè)肌肌纖維方向，距髕骨內(nèi)上方4cm范圍內(nèi)，鈍性全層分離肌肉（圖 5-2-9）。然后沿分離的肌纖維，距髕骨內(nèi)緣0.5cm向下，遠(yuǎn)端止于骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm，切開關(guān)節(jié)囊。余操作方法與其他入路相似。

（四）髕旁外側(cè)入路

髕旁外側(cè)入路主要適用于膝關(guān)節(jié)外翻畸形的患者。在治療膝關(guān)節(jié)外翻畸形時(shí)，髕旁外側(cè)入路與髕旁內(nèi)側(cè)入路相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢：

① 將關(guān)節(jié)囊切口與外側(cè)支持帶松解合二為一，避免了髕旁內(nèi)側(cè)入路治療膝外翻的矯正不足的弊端。

② 不破壞髕骨內(nèi)側(cè)的血供，從而減少了髕骨血供障礙和壞死的發(fā)生率。

③ 暴露中，內(nèi)移伸膝裝置可內(nèi)旋脛骨，使攣縮關(guān)節(jié)囊后外側(cè)角前移至手術(shù)野，方便松解。

該入路不利之處是：

① 手術(shù)技術(shù)要求高；

② 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)暴露不充分，髕骨翻轉(zhuǎn)不方便；

③ 操作過程中外側(cè)會(huì)留下組織缺口，需采用髂脛束或筋膜的轉(zhuǎn)移修復(fù)。

膝前稍偏外作皮膚弧形切口，切口旁開脛骨結(jié)節(jié)1.5cm，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)5cm處。切開皮膚、皮下脂肪和淺筋膜層。保持髕骨外側(cè)支持帶深層完整，向內(nèi)側(cè)銳性剝離髕骨支持帶淺層纖維直至伸膝裝置邊緣。然后向下切開深筋膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

深筋膜切口起自股四頭肌肌腱外緣，沿髕骨緣外側(cè)1～2cm，經(jīng)脛骨 Gerdy 結(jié)節(jié)內(nèi)緣，約距脛骨結(jié)節(jié)外2cm，向下進(jìn)入小腿前肌筋膜（圖 5-2-10）。切開關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)（圖 5-2-11）。

外側(cè)入路因用于膝關(guān)節(jié)外翻畸形的關(guān)節(jié)置換，因此需要對外側(cè)軟組織進(jìn)行松解，具體原則如下：

① 輕度外翻畸形，將髂脛束自脛骨骨膜下從 Gerdy 結(jié)節(jié)處掀起，減輕來自髂脛束的膝外翻力量。

② 外翻 10°～20°，屈膝90°，在股骨外髁處，將外側(cè)副韌帶和胭肌腱從骨膜下掀起。③ 外翻＞20°，屈膝90°，骨膜下切除腓骨頭。注意操作過程中對腓總神經(jīng)的保護(hù)。對于外側(cè)支持帶松解后遺留的組織缺口，在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時(shí)，可用擴(kuò)大脂肪墊法來修補(bǔ)（圖 5-2-12）。

有些病例，例如膝關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重內(nèi)外翻、高度屈膝畸形、低位髕骨或膝關(guān)節(jié)翻修等，采用上述各種入路方法，仍不足以獲得良好的暴露。因此，需要做相應(yīng)改良，以最大限度地減少手術(shù)過程中操作不便和各種并發(fā)癥的發(fā)生。通常有下列方法可供考慮，包括股直肌切斷、股四頭肌腱V-Y成形、脛骨結(jié)節(jié)截骨等。

（一）股直肌切斷

在傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路基礎(chǔ)上，簡單地將其切口近端斜向股直肌外上方，切斷股直肌腱。操作方法簡便易行，在有效改善僵直膝關(guān)節(jié)暴露的同時(shí)，也不會(huì)明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率。不會(huì)傷及外側(cè)膝上動(dòng)脈，不影響術(shù)后康復(fù)和股四頭肌功能。但需注意，該方法改善膝關(guān)節(jié)暴露的效果有限，對于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)僵硬病人，可能需要采用暴露效果更為理想的股四頭肌V-Y成形等方法。

具體手術(shù)操作：先行常規(guī)的內(nèi)側(cè)髕旁入路，評估術(shù)中髕骨翻轉(zhuǎn)、屈曲膝關(guān)節(jié)的難易程度。如常規(guī)入路髕骨翻轉(zhuǎn)困難，有造成脛骨結(jié)節(jié)撕脫的可能，則將切口近端，以45°向外上方向延伸，在靠近股直肌腱腹聯(lián)合處，切斷股直肌，可幫助髕骨向下外翻轉(zhuǎn)（圖 5-2-13、圖 5-2-14）。如仍有困難，觀察局部是否有增厚的瘢痕組織需要切除，或附加髕骨外側(cè)支持帶松解。再有困難者，有必要考慮股四頭肌V-Y成形。

Coonse 和 Adams 在1943年最早提出，所以又稱 Coons-Adams 成形。后經(jīng) Insall 等許多學(xué)者進(jìn)行了改進(jìn)。主要適用于股四頭肌長期攣縮、伸膝位強(qiáng)直及膝關(guān)節(jié)翻修病人，其他手術(shù)入路無法滿足要求，同時(shí)患者的股四頭肌的收縮能力良好，才可選擇該入路。股四頭肌 V-Y 成形的優(yōu)點(diǎn)為：

① 膝關(guān)節(jié)前方可得到充分暴露，從而避免了僵硬或者強(qiáng)直的膝關(guān)節(jié)在術(shù)中出現(xiàn)髕韌帶斷裂；

② 伸膝裝置延長，改善僵硬膝關(guān)節(jié)術(shù)后的屈曲功能。

該入路的缺點(diǎn)為：

① 手術(shù)創(chuàng)傷較大，髕骨周圍血供網(wǎng)大部受損，易造成術(shù)后髕骨缺血性壞死；

② 術(shù)后經(jīng)常由于股四頭肌乏力而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直困難；

③ 影響術(shù)后功能鍛煉。

具體操作方法：先按常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，切口近端接近股四頭肌腱腹聯(lián)合處。將股四頭肌肌腱切口近端，以與原切口成45°角折向膝關(guān)節(jié)外下方（圖 5-2-15）。

先切斷股四頭肌肌腱，必要時(shí)切口可繼續(xù)向下延長，斜行切斷股外側(cè)肌肌腱和部分髂脛束前緣。然后向下外翻轉(zhuǎn)髕骨，膝關(guān)節(jié)前部完全得到暴露（圖 5-2-16）。關(guān)閉傷口時(shí)，應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)屈伸范圍，調(diào)整伸膝裝置張力。

基本原則為：

① 在允許膝關(guān)節(jié)90°屈膝的前提下，盡可能將軟組織在解剖位縫合，防止伸膝裝置的過度延長；

② 分別縫合關(guān)節(jié)囊和股四頭肌肌腱切口，對髕骨外側(cè)支持帶的斜行切口，可根據(jù)髕股關(guān)節(jié)對合情況，只作部分縫合，可起到外側(cè)松解作用；

③ 記錄術(shù)中伸膝裝置出現(xiàn)張力時(shí)的屈膝度數(shù)，注意在術(shù)后頭六周的康復(fù)鍛煉中，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度不能超過這個(gè)數(shù)字，以便于肌腱的愈合。

（三）脛骨結(jié)節(jié)截骨

脛骨結(jié)節(jié)截骨的適應(yīng)證為：

① 伸膝裝置需要重新對線；

② 髕股活動(dòng)軌跡異常；

③ 僵直膝關(guān)節(jié)需要充分暴露；

④ 糾正脛骨結(jié)節(jié)位置異常；

⑤ 松解攣縮伸膝裝置；

⑥ 翻修術(shù)中取出脛骨假體柄。

與股四頭肌 V-Y 成形術(shù)相比，脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)同樣有伸膝裝置延長功效，且不損傷股四頭肌，肌肉不會(huì)留有瘢痕，對股四頭肌的功能影響小。另外，骨與骨之間的愈合強(qiáng)度遠(yuǎn)較 V-Y 軟組織成形更為可靠。

具體手術(shù)技術(shù)：在常規(guī)內(nèi)側(cè)髕旁入路的基礎(chǔ)上，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)8～10cm處。截骨塊包括髕韌帶完整附著的脛骨結(jié)節(jié)，以及其遠(yuǎn)端帶脛骨嵴的脛骨前皮質(zhì)。骨塊長6～7cm，寬為2cm（不應(yīng)少于1cm）。用骨刀或電鋸，將脛骨結(jié)節(jié)連同其遠(yuǎn)端骨塊從脛骨截下，但須保持骨塊外側(cè)緣有軟組織及骨膜的完整連接、保留血供。充分暴露膝關(guān)節(jié)（圖 5-2-17）。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，所截下的帶脛骨結(jié)節(jié)的骨塊必須足夠大，脛骨假體柄端必須超過截骨遠(yuǎn)端，保持截骨塊外側(cè)緣骨膜完整連接，堅(jiān)強(qiáng)的固定。因螺釘可以造成植骨塊局部應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)骨折。所以對于截骨塊的再固定，通常采用鋼絲捆綁法。

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