趙進喜醫(yī)話

中醫(yī)臨床思維，并不是僅僅體現(xiàn)在辨證治療等環(huán)節(jié)，而是應(yīng)該貫穿于整個中醫(yī)臨床診療活動從四診資料搜集，到辨病辨證、選方用藥、制定調(diào)護措施的全過程，可以說是在臨床工作中突出中醫(yī)藥特色，提高中醫(yī)藥臨床療效的基礎(chǔ)。因此，重視中醫(yī)臨床思維訓(xùn)練，對保證臨床工作中，能夠依據(jù)中醫(yī)的基本理論，采用中醫(yī)臨床思維方法，從事臨床診療活動，認識不同病證病因病機，明確診斷與辨證，制定針對性的治療與預(yù)防、調(diào)護措施，提高中醫(yī)師臨床診療水平，都具有重要意義。

診法即診察疾病的方法，具體包括望、聞、問、切四診，是中醫(yī)從事治療活動中，搜集臨床資料的過程。實際上，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過望、觸、叩、聽，搜集臨床資料，并不完全一樣。 中醫(yī)不僅有獨特的脈診，而望診，望的內(nèi)容也不一樣，問診，問診的重點也不完全相同。因四診所得為正確辨證的基礎(chǔ)，所以基于中醫(yī)學(xué)“由外揣內(nèi)”的思路，把中醫(yī)臨床思維落實到四診過程之中，具有重要意義。

望診，包括“望神”、“望形體”、“望面色”、“望舌”等。其中，望面色，古稱五色診，古人認為觀五色可以辨病情吉兇，并不單單看看臉色好不好。《靈樞·五色篇》指出：“明堂高骨以起，平以直，五臟次于中央，六腑挾其兩側(cè)，首面上于闕庭，王宮在于下極，五臟安于胸中……面王以下，膀胱子處也”，正如一個人形爬在一個人的面部。強調(diào)五臟六腑在人體面部各有分部。《素問·脈要精微論》指出：“赤如白裹朱，不欲如赭”，則認為五色以光彩潤澤為妙。臨床上，面色萎黃，則提示脾胃虛弱，面色黧黑，則提示腎虛；面色無華，則提示氣血不足，尤其是血虛；顏面虛浮，則提示存在心腎陽虛，或有水氣不化。面色不同，主病各異。而“望舌”更包括望舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌下脈絡(luò)等，舌面不同部位舌質(zhì)、舌苔表現(xiàn)，則能提示不同臟腑的不同病變。一般說來，舌尖提示心肺病變，風(fēng)熱犯肺咽痛、咳嗽，心火上擾致心煩失眠，就常表現(xiàn)為舌尖紅。另外，以心脈系于胞，女子月經(jīng)期，氣血奔涌于胞宮，也可表現(xiàn)為舌尖紅。舌邊提示肝膽病變，舌邊有濁沫，則提示肝氣郁結(jié)；若舌邊有瘀斑，則提示血瘀內(nèi)結(jié)。若兼見舌苔黃或黃膩，就提示肝膽郁熱或濕熱。舌中心對應(yīng)脾胃，如舌苔中心厚膩，多食滯脾胃；若中心苔少，甚至無苔表現(xiàn)為“雞心舌”，則提示胃熱傷陰，胃陰不足。舌根對應(yīng)下焦腎與膀胱，舌根苔膩尤其是黃膩，常提示濕熱下注證，可表現(xiàn)為腰腿酸困疼痛，大便不爽，小便黃赤，或婦女白帶多，外陰濕癢，腳趾痛風(fēng)，腳氣糜爛等。

聞診包括聽聲音和嗅氣味，亦“司外揣內(nèi)”之法。《素問·脈要精微論》指出：“五臟者，中之守也。中盛臟滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日而復(fù)言者，此奪氣也”。指出聲音窒悶，如從室中言，多脾為濕困，可見于暑夏季節(jié)感冒；而聲音低微，終日重復(fù)，提示氣虛，可見于慢性虛損性疾病。另外，《素問·五臟生成論》還有所謂“五藏相音，可以意識”的說法，臨床上可以通過五音、五聲發(fā)生異常，早期發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的五臟病變。至于嗅氣味，包括體氣以及嘔吐物、便、尿氣味等，也很有臨床價值。如大便味臭、小便臊者，多熱，大便無味、小便清長者，多寒，即為中醫(yī)所特有。

問診之法，與西醫(yī)所問內(nèi)容，實際上也是同中有異。一般說來，參照“十問歌”，并詢問患者形、神、納（飲、食）、眠、便（大小便）情況，就可以全面了解病情。《素問·疏五過論》指出：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”，即強調(diào)問飲食、七情病因和患者的生活狀態(tài)的變動等，認為這些因素都可直接會影響疾病?！鹅`樞·師傳篇》指出：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便，”此所謂“所便”，就是指病人之相宜，如胃虛寒痛，必喜溫喜按，得熱食則減，胃實熱痛，必不喜溫按，或按之痛甚，或食后加重，問其“所便”，實際上對判斷疾病寒熱虛實具有重要意義。而針對脅痛，包括脅痛主癥特點，是脹痛、隱痛、刺痛，還是灼熱而痛，還有可以誘發(fā)脅痛發(fā)作或減輕的因素，如隨情緒波動而加重，還是遇冷加重，或夜間加重，還是遇熱加重，進食油膩食物加重等等，旨在為分辨脅痛“寒熱虛實”、“在氣在血”提供依據(jù)。針對頭痛，除了需要問頭痛主癥特點、誘發(fā)因素外還要重點問部位，太陽穴痛，偏頭痛，還是巔頂痛，或是前額痛，或是后頭痛，牽及頸項，目的是在分辨是何經(jīng)受邪，為進一步分經(jīng)用藥提供依據(jù)。當然，兼癥或伴隨癥以及飲食、睡眠、大小便等情況，也是辨證的重要參考。至于《素問·征四失論》所謂“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”，則強調(diào)問診與四診合參的重要，批評了持脈炫技的不良醫(yī)風(fēng)。

切診，包括切脈、按胸腹、切尺膚、切虛里等。其中，切脈與西醫(yī)相比，是中醫(yī)最有特色的診法，所以萬萬不可等閑視之。脈診決不僅限于脈率快慢、節(jié)律是否規(guī)整，而是要通過脈位、脈率、脈形、脈勢等，判斷五臟六腑氣血盛衰，病勢順逆吉兇。至于五臟六腑在左右手寸口脈的具體分部，《素問·脈要精微論》指出：“尺外以候腎，尺里以候腹中，附上左，外以候肝，內(nèi)以候膈；右，外以候胃，內(nèi)以候脾；上附上右，外以候肺，內(nèi)以候胸中；左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，厚衣候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”，體現(xiàn)了“上以候上，下以候下”的精神，實踐證明很有臨床價值。如中年婦女左關(guān)脈弦，常見脅痛，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，多為肝郁。而絕經(jīng)期婦女，六脈俱沉，則常見烘熱汗出、腰膝酸冷，多為腎虛。再如關(guān)脈浮，為胃熱，可見于熱痞證；右關(guān)脈弦，多肝氣犯胃，可見于氣滯胃痛。臨床上必須詳加體察。而高年肝炎眩暈患者，脈象弦大而長，若少柔和之象，則可能厥逆、中風(fēng)之變。而鼓脹患者，常見脈弦，若脈象弦大而數(shù)者，則可能有嘔血之變。臨床上必須詳加體察。一般說，先辨浮沉、遲數(shù)、虛實六綱脈，分辨表里、寒熱、虛實，然后再體驗弦滑緩澀、促疾結(jié)代等，即能得其要領(lǐng)。初學(xué)者既不要懷疑脈證的臨床意義，也不可過分盲目夸大其作用。

至于按胸腹，《傷寒雜病論》論之甚詳，其臨證選方，常常以腹證為依據(jù)。如桂枝加芍藥湯腹證“時腹自痛”，桂枝加大黃湯腹證“大實痛”；小建中湯腹診“時腹痛，煩而悸”，大建中湯腹證“心胸中大寒痛，出見有頭足，上下痛不可觸近”；小柴胡湯腹證“胸脅苦滿”，大柴胡湯腹證“心下滿而痛”；半夏瀉心湯腹證“心下痞，按之濡”，旋覆代赭湯腹證“心下痞硬”；大承氣湯腹證“腹?jié)M痛”、“繞臍腹痛”，“胃中必有燥屎五六枚”，小承氣湯腹證“腹脹滿”、“腹大滿不通”，大黃附子湯腹證“脅下偏痛”；小陷胸湯證腹證為“正在心下，按之則痛”，大陷胸湯腹證是“心下痛，按之石硬”，甚或“從心下至少腹皆硬滿，痛不可觸近”；桃核承氣湯腹證“少腹急結(jié)”，抵擋湯腹證“少腹當硬滿”等等，實為張仲景選方用藥的重要依據(jù)。唯因我國幾千年拘于“男女授受不親”，未能很好傳承，而日本學(xué)者反而將其發(fā)揚光大，成為應(yīng)用經(jīng)方的重要指征。值得深思。因腹診較之脈診“心中易了，指下難明”，相對更客觀，也比較容易掌握，所以應(yīng)該給予重視。實際上，腹診在《內(nèi)經(jīng)》也有論及。如《素問·平人氣象論》指出：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中；結(jié)而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下，其動應(yīng)衣，宗氣泄也”。認為虛里，即心尖搏動，是有宗氣所主。臨床上如果出現(xiàn)大喘、虛里跳動數(shù)急，則提示病生于中，可見于心衰等。符合臨床實際。趙進喜醫(yī)話