--每周醫(yī)題--

女性，40歲，月經(jīng)來(lái)潮期間乳房脹痛已有半年。兩側(cè)乳房?jī)?nèi)可觸及多個(gè)大小不等、質(zhì)地堅(jiān)韌的結(jié)節(jié)狀腫塊，首先考慮的疾病是（    ）

A. 乳腺癌

B. 乳房增生

C. 乳房纖維瘤

D. 乳管內(nèi)乳頭狀瘤

E. 乳房脂肪瘤

Ps：文末有正確答案哦~

乳腺增生是指乳腺上皮和纖維組織增生，是乳腺組織在雌、孕激素周期性作用下發(fā)生增生與退化的過(guò)程，是女性乳腺多見(jiàn)的一類(lèi)臨床癥候群。乳腺增生癥是女性最常見(jiàn)的乳房疾病，其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。近些年來(lái)該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，年齡也越來(lái)越低齡化。

據(jù)調(diào)查約有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺增生，多見(jiàn)于25～45歲的女性。乳腺增生并非炎癥性或腫瘤性疾病，甚至其大多數(shù)情況下都是乳腺組織對(duì)激素的生理性反應(yīng)，而不是真正的病變。僅有少部分可能屬于病變，其中出現(xiàn)非典型增生或發(fā)展成原位癌，甚至最終演變成為浸潤(rùn)性乳腺癌，但這個(gè)過(guò)程并非呈線(xiàn)性進(jìn)展。

乳腺在內(nèi)分泌激素,特別是雌/孕激素的作用下，隨著月經(jīng)周期的變化，會(huì)有增生和復(fù)舊的改變。由于某些原因引起內(nèi)分泌激素代謝失衡，雌激素水平增高，可以出現(xiàn)乳腺組織增生過(guò)度和復(fù)舊不全，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間以后，增生的乳腺組織不能完全消退，就形成乳腺增生癥。

乳腺增生在不同年齡組有不同特點(diǎn)。

1. 未婚女性、已婚未育、尚未哺乳的婦女，其主要癥狀為乳腺脹痛，可同時(shí)累及雙側(cè)，但多以一側(cè)偏重。月經(jīng)前乳腺脹痛明顯，月經(jīng)過(guò)后即見(jiàn)減輕并逐漸停止，下次月經(jīng)來(lái)前疼痛再度出現(xiàn)，整個(gè)乳房有彌漫性結(jié)節(jié)感，并伴有觸痛。

2. 35歲以后婦女主要癥狀是乳腺腫塊，乳疼和觸痛較輕，且與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。用手觸摸乳房可摸到大小不等、扁圓形或不規(guī)則形、質(zhì)地柔韌的結(jié)節(jié)，邊界不清楚，與皮膚及深部組織無(wú)粘連，可被推動(dòng)。

3. 45歲以后常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)散在的囊性腫物，邊界清楚，多伴有鈍疼、脹痛或燒灼感。絕經(jīng)后婦女乳房腺體萎縮，囊性病變更為突出。

4. 乳房疼痛的嚴(yán)重程度與結(jié)節(jié)的有無(wú)及范圍無(wú)相關(guān)性，疼痛可向腋下、肩背部放散。少數(shù)患者可伴發(fā)乳頭溢液。

5. 由于病因來(lái)自身體內(nèi)分泌功能紊亂，故除乳房方面的癥狀外同時(shí)還可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，脾氣不好，愛(ài)著急愛(ài)生氣、愛(ài)出汗等癥狀。

診斷主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn), 輔助診斷方法甚多, 如電腦近紅外線(xiàn)、液晶熱圖、超聲和X線(xiàn), 但以B超和X線(xiàn)最有價(jià)值。B超對(duì)乳房疾病的診斷和鑒別診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%；良好的乳腺X線(xiàn)可以清晰地顯示乳腺的全部結(jié)構(gòu)和病變部位、大小及形態(tài)。

1. B超

超聲檢查是乳腺影像學(xué)檢查的重要方式，可評(píng)估乳腺的各種病變。

上圖，超聲像圖表現(xiàn)：低回聲小葉結(jié)構(gòu)增大、增多、相互融合（左圖箭頭）?？沙霈F(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)（右圖箭頭），表現(xiàn)為低回聲、形態(tài)規(guī)則、邊界清楚。

2. X線(xiàn)

X線(xiàn)表現(xiàn)因乳腺增生成分不同而各異。通常表現(xiàn)為乳腺內(nèi)局限性或彌漫性片狀、棉絮狀或大小不等的結(jié)節(jié)狀影，邊界不清。反復(fù)增生退化交替的過(guò)程中，可出現(xiàn)組織退化、鈣鹽沉積，表現(xiàn)為邊界清楚的點(diǎn)狀鈣化，大小從勉強(qiáng)能辨認(rèn)的微小鈣化至直徑2～4mm，輪廓多光滑、清晰，單發(fā)、成簇或彌漫性分布，若鈣化分布廣泛且比較散在，易與惡性鈣化區(qū)別，若鈣化較局限而成簇，則易被誤診為惡性鈣化。

需要注意的是在致密增生的背景上可合并癌瘤，此時(shí)易造成假陰性診斷。當(dāng)小乳管高度擴(kuò)張時(shí)可形成囊腫，大多數(shù)微小囊腫僅在鏡下可見(jiàn)，乳腺X線(xiàn)攝影無(wú)法顯示。少數(shù)囊腫可較大，肉眼下可見(jiàn)，X線(xiàn)表現(xiàn)為圓形或卵圓形密度較纖維腺瘤略淡或近似的陰影，單發(fā)或多發(fā)，邊緣光滑、銳利，局限性或彌漫性遍布全乳。

極少數(shù)病例因囊內(nèi)含乳酪樣物而呈透亮影。若囊腫較密集，可因相互擠壓，使囊腫呈新月?tīng)畋憩F(xiàn)，或在圓形影的某一邊緣出現(xiàn)弧形壓跡。因部分囊腫密度近似于纖維腺瘤，有時(shí)x線(xiàn)上難以準(zhǔn)確區(qū)分乳腺囊腫和纖維腺瘤，需要結(jié)合臨床、超聲或MRI檢查鑒別診斷。乳腺囊腫如有鈣化多表現(xiàn)為囊壁弧線(xiàn)樣鈣化。

3. MRI

在平掃T1WI,增生的導(dǎo)管腺體組織表現(xiàn)為低或中等信號(hào)，與正常乳腺組織信號(hào)相似；在T2WI上，信號(hào)強(qiáng)度主要依賴(lài)于增生組織內(nèi)含水量，含水量越高信號(hào)強(qiáng)度亦越高。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，多數(shù)病變表現(xiàn)為多發(fā)或彌漫性斑片狀或斑點(diǎn)狀輕至中度的漸進(jìn)性強(qiáng)化，隨強(qiáng)化時(shí)間的延長(zhǎng)強(qiáng)化程度和強(qiáng)化范圍逐漸增高和擴(kuò)大，強(qiáng)化程度通常與增生的嚴(yán)重程度成正比，增生程度越重，強(qiáng)化就越明顯，嚴(yán)重時(shí)強(qiáng)化表現(xiàn)可類(lèi)似于乳腺惡性病變，正確診斷需結(jié)合其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)導(dǎo)管、腺泡擴(kuò)張嚴(yán)重，分泌物潴留時(shí)可形成大小不等囊腫，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。少數(shù)囊腫因液體內(nèi)蛋白含量較高，T1WI上亦呈高信號(hào)。囊腫一般不強(qiáng)化，少數(shù)囊腫如有破裂或感染時(shí)，其囊壁可有強(qiáng)化。

上圖，為雙乳囊性增生病x線(xiàn)和MRI表現(xiàn)a．右乳X線(xiàn)頭尾位；b．左乳X線(xiàn)頭尾位；c．MRI平掃橫斷面T1WI；d．MRI平掃橫斷面T2WI。X線(xiàn)表現(xiàn)雙乳多發(fā)大小不等圓形卵圓形影，邊緣光滑、銳利，密度與鄰近腺體密度近似；MRI平掃顯示雙乳腺內(nèi)多發(fā)大小不等腫物，T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，呈液體信號(hào)特征，邊緣清晰光滑，內(nèi)部信號(hào)均勻。

乳腺增生的診斷要點(diǎn)是：

①患者多為30～40歲，病變常為雙乳，臨床癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)，乳腺脹痛和乳腺內(nèi)腫塊在經(jīng)前期明顯；

②X線(xiàn)和CT上，增生的乳腺組織多表現(xiàn)為彌漫性片狀或結(jié)節(jié)狀致密影；

③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI或CT檢查病變多表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，隨強(qiáng)化時(shí)間的延長(zhǎng)強(qiáng)化程度和強(qiáng)化范圍逐漸增高和擴(kuò)大。

在乳腺增生的影像學(xué)診斷中，應(yīng)注意下列幾個(gè)問(wèn)題：

①在乳腺增生影像學(xué)診斷中，選擇正確的檢查時(shí)間很重要。由于乳腺腺體組織隨月經(jīng)周期變化而有所變化，某些婦女在月經(jīng)前有生理性的乳腺增生改變，所以最好在月經(jīng)后1周行影像學(xué)檢查，或經(jīng)前、經(jīng)后分別檢查以進(jìn)行對(duì)比。

②乳腺增生的影像學(xué)診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床資料，如患者年齡、臨床癥狀、體征、生育史及月經(jīng)情況等。因?yàn)橥瑯拥腦線(xiàn)表現(xiàn)，如為一年輕、臨床無(wú)癥狀的女性，則很可能是一正常的致密型乳腺，但若為中、老年曾生育過(guò)的且有臨床癥狀的患者，則可能提示有增生。

③部分增生患者可為多種成分的增生，乳腺影像學(xué)方法尚不能像病理組織學(xué)一樣做出具體的診斷，當(dāng)難以區(qū)分何種成分增生時(shí)，可統(tǒng)稱(chēng)為乳腺增生。

④因?yàn)槿橄僭錾c乳腺癌特別是部分不典型乳腺癌的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)有部分重疊，容易混淆，造成相互誤診，影像診斷醫(yī)生的工作重點(diǎn)是在兩者中如何正確判斷有無(wú)可疑乳腺癌的惡性征象。

乳腺增生癥是由于身體內(nèi)分泌功能紊亂造成的，乳房疼痛輕者，可調(diào)節(jié)心理,緩沖壓力，定期復(fù)查。

1.心理治療

乳腺增生癥的發(fā)生往往與勞累、生活不規(guī)律、精神緊張、壓力過(guò)重有關(guān)。治療乳腺增生癥首先就是要舒緩生活和工作壓力，消除煩惱，心情舒暢，心態(tài)平和，癥狀就可以緩解。

2.藥物治療

可采用激素類(lèi)藥物、碘制劑及三苯氧胺，可以緩解疼痛，因有一定的副作用，不做首選。維生素A、B6、E也有調(diào)節(jié)性激素的作用，可作為乳腺增生癥的輔助用藥。

3.手術(shù)治療

乳腺增生癥因內(nèi)分泌代謝失衡所致，本身沒(méi)有手術(shù)適應(yīng)證，臨床上遇到個(gè)別與乳腺癌不易鑒別的乳腺結(jié)節(jié)，亦可采用手術(shù)切除，經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷。

1.建立良好的生活方式，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢。堅(jiān)持體育鍛煉，積極參加社交活動(dòng)，避免和減少精神、心理緊張因素。

2.學(xué)習(xí)和掌握乳房自我檢查方法，養(yǎng)成每月1次的乳房自查習(xí)慣。自查最佳時(shí)間應(yīng)選擇在月經(jīng)過(guò)后或兩次月經(jīng)中間，此時(shí)乳房比較松軟，無(wú)脹痛，容易發(fā)現(xiàn)異常；已絕經(jīng)的婦女可選擇每月固定的時(shí)間進(jìn)行乳房自查。自查中如發(fā)現(xiàn)異?；蚺c以往不同體征時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3.積極參加乳腺癌篩查或每年1次乳腺體檢。