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與常見的由頸動脈病變引起的大腦缺血不同；椎基底動脈阻塞性病變引起小腦缺血，表現(xiàn)為椎基底動脈供血不全，治療包括藥物、外科手術(shù)及腔內(nèi)支架植入?！?nbsp; 1 病因與診斷 兩種機制被認(rèn)為是引起椎基底動脈供血不全的原因：低血流量和微栓塞。椎動脈及其近側(cè)動脈的阻塞性病變顯然最為重要，其次是栓塞。椎基底動脈供血不全可以由來自于心臟的微栓塞引起，更多則是栓子是來自供應(yīng)基底動脈血流的血管（無名動脈,近端鎖骨下動脈和椎動脈）。作為有癥狀的椎基底動脈病變的原因，栓塞機制的重要性已經(jīng)被臨床和病理研究所證實。這些事實已經(jīng)從活組織檢查和磁共振影像得出，證實腦干和小腦有微小梗塞（過去在CT上不能夠顯影），它們是源于在選擇性動脈造影顯示的近端鎖骨下動脈或椎動脈的病變。栓塞引起的椎基底動脈供血不全病人可以發(fā)展為腦干、小腦，偶爾在大腦后動脈區(qū)域的多發(fā)梗塞，因而發(fā)生中風(fēng)的機率很高。接近30％的病因是微栓塞所導(dǎo)致的椎基底動脈供血不全?！?nbsp; 對低血流量機制已經(jīng)有較多的認(rèn)識，且較栓塞機制更多見。椎基底動脈供血不全所致 TIA 發(fā)作的患者，其基底動脈區(qū)域出現(xiàn)低血流量是因為它們?nèi)鄙購淖祫用}充分的血供和從頸動脈區(qū)域充分的代償。通常是由于椎動脈狹窄或閉塞引起的，盡管大部分病變是粥樣斑塊。椎動脈狹窄也可以由靠近椎動脈的骨贅引起的外在性壓迫造成?！?nbsp; 對于椎基底動脈供血不全所致低血流量的病人，在行動脈造影之前排除椎基底動脈供血不全的全身性原因是非常必要的。在老年患者，椎動脈狹窄在動脈造影中并不罕見，頭暈是常見的主訴。然而在一個病人中兩者同時存在并不一定就可以認(rèn)為其有著因果關(guān)系。一般導(dǎo)致椎基底動脈供血不全時低血流量的全身性原因有直立性低血壓、抗高血壓治療時的調(diào)節(jié)不全、心率不齊、心衰、起搏器功能失常和貧血等?！?nbsp; 評價椎基底動脈供血不全的病人需要幾個特殊的步驟。首先確定與進展的癥狀有關(guān)的精確、詳細病情。對于交感神經(jīng)失調(diào)不能控制靜脈張力的老年患者，他們的癥狀通常會出現(xiàn)在站立后，因為站立導(dǎo)致腿部靜脈的過度充盈。這在糖尿病病人尤其常見，因其交感神經(jīng)支配的靜脈括約肌反射減弱了。我們用迅速直立時收縮壓下降 20 mmHg 作為診斷直立性低血壓導(dǎo)致椎基底動脈系統(tǒng)血流減少的標(biāo)準(zhǔn)。在這些病人中血壓下降引起了椎基底動脈供血不全的癥狀?！?nbsp; 病人發(fā)病與頭部旋轉(zhuǎn)或伸展有關(guān)。這些動態(tài)的癥狀通常在頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)時出現(xiàn)。常常其機制是椎動脈外在的壓迫所引起，骨性關(guān)節(jié)炎一般是主要或唯一的原因。為了區(qū)分由于前庭功能紊亂造成的眩暈發(fā)病機制的不同，這種眩暈癥狀出現(xiàn)于頭或身體旋轉(zhuǎn)時，病人可以試著通過緩慢的轉(zhuǎn)頭并重復(fù)這一動作來使癥狀出現(xiàn)。在前庭疾病中，由后一種方法引起的突發(fā)慣性改變會導(dǎo)致即刻的癥狀和眼球震顫。相反，對于外在的椎動脈壓迫的病人，在對其的平衡感到不適之前會有短暫的遲滯發(fā)生?！?nbsp; 證據(jù)顯示外在的椎動脈的壓迫，通常是骨贅造成的，需要依靠動脈造影證實。這一操作或者需要病人行坐位，由雙側(cè)肱動脈注射造影劑，或者仰臥呈頭低腳高（Trendelenburg）體位，頭靜止不動,通過股動脈通路注射藥物。在這些體位時，對頸椎施以軸向的壓迫，可以獲取頭旋轉(zhuǎn)或伸展時誘發(fā)癥狀的動脈血流圖。當(dāng)病人出現(xiàn)癥狀時，動脈造影將會顯示由于旋轉(zhuǎn)或伸展頭部引起的外在性壓迫。采取坐位或25度的頭低腳高位的原因在于使頭部對脊柱的重力作用最小化。當(dāng)站立時頭部的重量作用于頸椎時就會改變它的屈度和縮小頸椎1～7的距離。這種對脊柱縱向的壓迫經(jīng)常會增大骨性關(guān)節(jié)炎外在性壓迫的結(jié)果?！?nbsp; 對于椎基底動脈供血不全的病人而言，頭部磁共振掃描較 CT 更適合用于排除腦腫瘤和評價大腦的完整性。腦干梗塞經(jīng)常被 CT 掃描漏診，因為它們的病變較小而且腦干 CT 的分辯率不高。對于準(zhǔn)備行椎動脈重建的病人，術(shù)前磁共振腦掃描可以確定椎基底動脈區(qū)域是否已發(fā)生梗塞。 過度的應(yīng)用抗高血壓藥物可以通過降低充盈壓和引起嚴(yán)重的直立性低血壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不全。24小時動態(tài)心電圖可以用來評價椎基底動脈供血不全所致的低血流量。有時由于心律失常導(dǎo)致椎基底動脈供血不全的病人可以認(rèn)識到心悸和椎基底動脈供血不全癥狀的關(guān)系，后者與心律失常造成的心輸出量減少有關(guān)。 體格檢查可以提醒醫(yī)生當(dāng)患者兩側(cè)肱動脈壓力差超過 25 mmHg或者一側(cè)上肢脈搏減弱或無脈時存在鎖骨下動脈竊血的可能性。椎動脈血倒流的診斷可以通過無創(chuàng)間接方法準(zhǔn)確的判定，并可由多譜勒直接顯示倒流的椎動脈血流?！?nbsp; 任何全身的只要降低了基底動脈的平均壓的原因即會引起椎基底動脈供血不全癥狀的發(fā)生?；疾〉膫€體可以有或沒有伴隨的椎動脈狹窄或閉塞。在一些病人中，降低平均動脈壓的原因可以通過調(diào)整降壓藥、抗心律失常藥的劑量或放置起搏器來糾正。有些直立性低血壓的患者或許對藥物治療或僅對病變或閉塞的椎動脈進行重建是無效的,其病因是由于交感神經(jīng)性靜脈張力降低所致的持續(xù)性血壓的起伏。血流流變學(xué)的因素，例如血流粘稠度增加（紅細胞增多癥）和攜氧能力減弱（貧血），會加重或引起有嚴(yán)重椎動脈閉塞病人發(fā)生椎基底動脈供血不全。 2 藥物治療 目前，其內(nèi)科藥物治療原則與缺血性卒中或短暫性腦缺血（TIAs）發(fā)作的二級預(yù)防基本相同。主要包括抗栓治療、他汀類藥物降血脂及針對危險因素的治療?？顾ㄖ委煱寡“搴涂鼓委煟钚旅绹渲袇f(xié)會預(yù)防指南認(rèn)為：阿司匹林、阿司匹林加緩釋雙嘧達莫、波立維均可作為初始治療的選擇?？鼓委煂︻A(yù)防椎基底動脈狹窄有效，研究結(jié)果表明：華法林抗凝治療（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.4～2.8）未增加嚴(yán)重出血風(fēng)險，但在預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)和降低病死率方面并不優(yōu)于阿司匹林（325 mg/d）。服用抗血小板藥物后仍有 TIA 發(fā)作的患者可考慮行抗凝治療。他汀類藥物可顯著降低缺血性卒中的風(fēng)險，還可以穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，當(dāng)影像學(xué)顯示存在不穩(wěn)定斑塊時推薦使用該類藥物，除非患者的低密度脂蛋白膽固醇水平＜1.81 mmol/L。 此外，內(nèi)科治療還包括針對高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙和高同型半胱氨酸血癥等危險因素的治療及必要的生活方式的改變?！?nbsp; 3 外科手術(shù)3.1 動脈造影對術(shù)前評估的價值 動脈造影評價椎動脈病理改變是非常有必要的，可以顯示其系統(tǒng)的走向、流出道，及評價從椎基底動脈的起始到終末支系統(tǒng)。椎動脈分四段進行描述，每一部分都有著獨特的影像學(xué)及病理學(xué)特征（圖1）。圖1 四段椎動脈的走行和區(qū)域(來自Moore WS. Surgery for cerebrovascular disease. 1986) 動脈造影從主動脈弓開始評價，其可以檢查雙側(cè)椎動脈是否存在或缺失。以觀察是否一側(cè)椎動脈是優(yōu)勢動脈（一般是左側(cè)），并且椎動脈有正常的起源。最常見的變異是起源于主動脈弓的左椎動脈（6％）。最少見的變異是右椎動脈起源于無名或頸總動脈。主動脈弓影像至少要有右及左前斜位投照。通常，這兩個影像可以清楚地顯示從椎動脈開口到第六頸椎橫斷面的椎動脈第一段。偶而，也需要其他斜面的投照影像（見后）?！?nbsp; 最常見的椎動脈粥樣硬化病變是其起始處的狹窄。這一病變在標(biāo)準(zhǔn)的主動脈影像中或許被遺漏，因為在椎動脈第一段上面有鎖骨下動脈的重影。附加斜向的投影是必要的，以“剔除” 鎖骨下動脈來獲得椎動脈起始部清晰的圖像。如果在椎動脈起始部存在一個狹窄后的擴張，表明鎖骨下動脈后隱藏著一個明顯的椎動脈起始部的狹窄。椎動脈起始部冗長及扭結(jié)也常見，但是只有源于狹窄后的擴張的非常嚴(yán)重的扭結(jié)才會與低血流量的癥狀有關(guān)?！?nbsp; 椎動脈第二段（V2）的顯影從C6到C2橫突的頂部，其可以通過聯(lián)合斜位的主動脈弓影像及選擇性鎖骨下動脈造影來顯示。在脊骨內(nèi)的椎動脈開口應(yīng)被確認(rèn)，并且一個異常的低位動脈開口在C7水平而不是 C6平面應(yīng)予以注意。這種情況和V1段較短有關(guān)，提示其沒有足夠的長度行可能的椎動脈到頸總動脈的端側(cè)吻合。進入脊柱的動脈開口水平最好由非減影顯像方式顯示。肌腱結(jié)構(gòu)造成的外在性壓迫在異常的椎動脈高位匯入脊柱中常見，特別是C4或C5。這是由于異常入口造成的尖銳夾角引起的?！?nbsp; V2段最常見的病變是骨贅造成的外在性壓迫。由頸部旋轉(zhuǎn)誘發(fā)動態(tài)癥狀的病人，在頭部重量或同等力量作用于頸椎情況下向左右旋轉(zhuǎn)頸部行動脈造影可顯示V2段（見后面）。椎動脈可能在一個投影像中正常而在另一個投影像中顯示被外在性壓迫所阻塞（圖2）。壓迫物可以是骨組織（骨贅）或是肌腱組織（頸長?。?。V2、V3段是外傷性或自發(fā)性動靜脈瘺的好發(fā)部位，因為動脈的外膜與椎動脈孔的骨膜固定使得前者在椎關(guān)節(jié)脫位或半脫位或是橫向部位的骨折時很脆弱。動脈與周圍的靜脈叢非常接近導(dǎo)致動脈和靜脈在持續(xù)性損傷時發(fā)生動靜脈瘺。在頸部快速旋轉(zhuǎn)或頸部高張力情況下造成的伸展傷會使椎動脈發(fā)生完全撕裂或不完全撕裂（夾層）。 圖2 僅有一支椎動脈的患者，當(dāng)頸部轉(zhuǎn)向右側(cè)時椎動脈顯示輕微的外在性壓迫（左），而轉(zhuǎn)向左側(cè)時則完全閉塞（右） (來自Moore WS. Surgery for cerebrovascular disease. 1986) V3段跨過C2橫突的上方到達寰枕面。經(jīng)過這一面后它在顱底穿過枕骨大孔進入硬腦膜內(nèi)。寰樞兩椎是脊柱中活動度最大的。頸部50％的活動發(fā)生在C1和C2。椎動脈在這段足夠長以適應(yīng)寰椎橫突轉(zhuǎn)動的弧度（約80度）。在這段最常見的問題是動脈夾層、動靜脈瘺和動靜脈瘤。夾層與肌纖維發(fā)育不良或正常動脈輕微的外傷有關(guān)（圖3）。椎動脈夾層會導(dǎo)致狹窄、血栓形成、遠端栓塞和假性動脈瘤樣擴張。動靜脈瘺在動脈壁破裂到周圍靜脈叢時發(fā)生。在長期存在的瘺中，搏動性的腫塊由瘺和膨大的靜脈通道構(gòu)成，稱之為動靜脈瘤。介于枕嵴和寰椎弓之間的V3段會被壓迫。這些病人的缺血癥狀會在頭部伸展或旋轉(zhuǎn)時突然發(fā)作。 圖3 有短頸畸形（克-費綜合征）和寰椎半脫位的40歲女性患者顯示V3段的壁內(nèi)夾層(來自Rutherford Vascular Surgery. 6th edition) 對手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要的一個解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，就是當(dāng)椎動脈近端閉塞時它通常會在第三段水平與枕動脈重建側(cè)支循環(huán)（圖4左）。因為這一側(cè)支循環(huán)網(wǎng)，遠端的椎動脈(V3 和V4)和基底動脈通常保持開放狀態(tài)。V4段很少會發(fā)生粥樣硬化?；讋用}（圖4右）在側(cè)位投影中可以清晰的顯示出來。在側(cè)位投影中數(shù)字減影應(yīng)該去除顳骨密度。在湯氏投照位（Towne）前后位影像，常規(guī)使用神經(jīng)放射學(xué)方法，基底動脈照遠近法顯示其分辨率較差。進展的基底動脈粥樣硬化病變是不合適行椎動脈重建的。 圖4 左：近端椎動脈閉塞患者的椎動脈遠端和基底動脈由枕動脈側(cè)枝供血（箭頭）；右：動脈造影顯示V1及V4段的動脈粥樣化病變（箭頭）(來自Rutherford Vascular Surgery. 6th edition)3.2 適應(yīng)癥 兩種類型的病人有手術(shù)治療椎動脈狹窄或閉塞的指征：（1）椎基底動脈供血不全的病人，為了增加基底動脈區(qū)域的血流量或防止進一步的栓塞；（2）有廣泛而嚴(yán)重的癥狀性顱外病變的病人，需要增加腦血流量者。后者常有廣泛的顱外病變伴一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞并且有腦缺血的全部表現(xiàn)。在這些病人中頸動脈可能發(fā)生閉塞或有著嚴(yán)重的狹窄，使得無法直接行頸內(nèi)動脈重建，椎動脈重建或許是最好的選擇以此獲得充分的大腦供血。在腦缺血的病人中，當(dāng)大腦血管嚴(yán)重的狹窄或閉塞時椎動脈是大腦血運重建的重要途徑。他們經(jīng)常在頭蓋骨區(qū)域建立遠端的血運。正常管徑大小的后交通動脈可以提高糾正大腦缺血癥狀成功的可能性?！?nbsp; 對于有血液動力學(xué)癥狀的患者實施椎動脈重建，解剖學(xué)最小的要求就是雙側(cè)椎動脈狹窄大于60％以上，或優(yōu)勢椎動脈有同樣程度的狹窄，而對側(cè)椎動脈發(fā)育不全(終止于小腦下后動脈)或閉塞。另外，正常的椎動脈可以充分灌注基底動脈，和對側(cè)椎動脈是否狹窄無關(guān)。在那些由于微栓塞所導(dǎo)致的椎基底動脈供血不全并且病變恰好在椎動脈（或鎖骨下動脈近端）者，不管對側(cè)的椎動脈情況如何，栓子的可能來源都需要予以排除?！?nbsp; 部分文獻報道的椎動脈重建病例的選擇中，96％的病人有神經(jīng)癥狀（TIA或中風(fēng)），4％沒癥狀。4％患者的神經(jīng)癥狀與大腦半球有關(guān)，60％者與椎基底動脈系統(tǒng)有關(guān)，30％者與全腦有關(guān)。3.3 外科手術(shù)技巧 大多數(shù)椎動脈重建實施是為了緩解椎動脈管口處狹窄（V1），也可以是椎管內(nèi)部分的狹窄、夾層或閉塞（V2和V3）?！?nbsp; 盡管在70年代Berguer和他的同事主張通過鎖骨下動脈-椎動脈搭橋來糾正椎動脈近端病變，但其現(xiàn)在也很少用這項技術(shù)，只在異常解剖情況下才考慮使用，如：（1）對側(cè)頸動脈閉塞在行椎動脈-頸動脈搭橋術(shù)中會增加阻斷頸動脈的危險性；（2）V1段較短并進入C7橫突孔。這種解剖變異使椎動脈沒有足夠的長度行椎動脈-頸總動脈搭橋。對于涉及椎動脈起始部位的病變，我們常規(guī)行椎動脈-頸總動脈搭橋，和椎動脈-鎖骨下動脈搭橋相比，這是一個簡單而完美的方式。顯露頸總動脈要比鎖骨下動脈更方便，這一操作僅需一個吻合而且不需要靜脈移植物?！?nbsp; 對于涉及C6橫突平面或以上的病變，我們常規(guī)在C2-C1水平（V3段）行重建術(shù)。這一重建通常行遠端的椎動脈-頸總動脈搭橋，盡管在特殊情況下可能要采用其他的技術(shù)（見下文）。在C1(枕骨下)平面以上的搭橋技術(shù)要求很高，而且僅在4％的遠端椎動脈重建病人中采用。V2段（C6-C2）的重建極其困難因為這段比V3段更難暴露。另外，在C2-C1水平搭橋要注意這是骨贅引起的外在性壓迫最大的潛在區(qū)域?！?nbsp; 3.3.1 椎動脈至頸總動脈端側(cè)吻合 如果椎動脈手術(shù)作為一個獨立的操作進行，切口應(yīng)經(jīng)鎖骨上在胸鎖乳突肌頭之間顯露椎動脈（圖5）。切斷肩胛舌骨肌。頸靜脈和迷走神經(jīng)被牽到外側(cè)，打開頸動脈鞘。盡可能暴露頸動脈的近端。頸動脈被游離后，可以看到交感干并行于其后方。在左側(cè)，胸導(dǎo)管切斷并雙重結(jié)扎避免縫扎以免引起淋巴漏。常見于右側(cè)的附屬淋巴導(dǎo)管也應(yīng)確認(rèn)后予以切斷、結(jié)扎。整個分離僅限于切口內(nèi)側(cè)至覆蓋在前斜角肌和膈神經(jīng)前的脂肪墊。位于這一區(qū)域外側(cè)的組織不必分離。甲狀腺下動脈橫跨這一區(qū)域，需要切斷結(jié)扎。 圖5 經(jīng)胸鎖乳突肌腹之間顯露椎動脈近端（左），近端椎動脈與頸總動脈后壁吻合（右）(來自Rutherford Vascular Surgery. 6th edition) 椎靜脈自頸長肌和前斜角肌之間夾角處發(fā)出，位于椎動脈及在術(shù)野下方的鎖骨下動脈前方。不像它的同名動脈，椎靜脈有屬支。常需要切斷并結(jié)扎，椎靜脈后方是椎動脈。確定并避免交感干的損傷是非常重要的。椎動脈的分離要超過頸長肌的肌腱、及椎動脈在鎖骨下動脈起始處的內(nèi)側(cè)。充分游離椎動脈和交感干，使其位于椎動脈前方，避免損傷交感干或神經(jīng)節(jié)的支。為了保留位于動脈表面的交感干和星狀或中間神經(jīng)節(jié)，通常要求把椎動脈從這些結(jié)構(gòu)中游離出來，在起始處切斷后，椎動脈被移至交感干前方?！?nbsp; 一旦椎動脈被完整地顯露出來，下一步就是選擇合適的位置與頸總動脈進行搭橋。病人需要全身肝素化。V1段的遠端在頸長肌邊緣被小血管夾垂直夾閉，注意椎動脈的走向以免移植時扭轉(zhuǎn)成角。5-0聚乙烯線縫扎關(guān)閉椎動脈近端。椎動脈被移至頸總動脈處，游離端經(jīng)適當(dāng)裁剪后用以吻合?！?nbsp; 阻斷頸總動脈，在其后外側(cè)壁做一大小約5×7mm的橢圓形缺口。6-0或7-0聚乙烯線在開放狀態(tài)下連續(xù)吻合，避免椎動脈張力過大而致容易破裂。在吻合完成前, 用神經(jīng)鉤將松弛的縫線用適度的張力拉緊，打結(jié)，恢復(fù)血流?！?nbsp; 如果同期行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（圖6），椎動脈應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)頸動脈切口并延伸至鎖骨頭下方。經(jīng)此途徑，胸鎖乳突肌位于外側(cè)，術(shù)野可能比經(jīng)胸鎖乳突肌頭途徑要稍窄一些。接下來的手術(shù)步驟基本同前所述。 圖6 有短暫性左半腦癥狀的患者動脈造影顯示頸動脈及優(yōu)勢椎動脈狹窄（箭頭），左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫及左椎動脈近端與左頸總動脈端側(cè)吻合術(shù)后動脈造影像（右）(來自Rutherford Vascular Surgery. 6th edition) 3.3.2 遠端椎動脈重建 遠端椎動脈重建通常在C1-C2水平進行。很少有經(jīng)C1-C0水平后路途徑的。盡管有多種技術(shù)可以重建V3段（在C1-C2橫突間），但重建方法相似。 在胸鎖乳突肌前方的切口同頸動脈手術(shù)，在耳垂下方就將頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌分別向兩側(cè)牽開，游離位于乳突下3-4厘米的副脊神經(jīng)，它可由術(shù)者手指觸及。有必要把二腹肌向上拉起或切斷。肩胛提肌前邊緣一旦確認(rèn)，術(shù)者就可以找到C2前支。前支是個標(biāo)志物,直角鉗滑過前支表面提起已經(jīng)被橫斷了的肩胛提?。▓D７左）。肩胛提肌近側(cè)端切斷一直到附著C1橫突的部分。椎動脈在C2支下方走行，與其接近并垂直于它。將其切斷后，下面的椎動脈就顯露出來（圖７中），最后完成吻合（圖７右）。在這一水平游離重建椎動脈要用雙目放大鏡。把動脈從周圍靜脈中游離出來要格外小心，因為此處出血難以控制。大隱靜脈與頸總動脈吻合口位置的選擇不應(yīng)過于靠近分叉處，鉗夾會夾碎分處經(jīng)常存在的潛在粥樣斑塊。準(zhǔn)備合適長度的移植大隱靜脈，注意瓣膜方向。靜脈肝素化后，椎動脈被膠圈輕輕地提起，并用J夾阻斷使這部分分離出來行端側(cè)吻合。用冠脈手術(shù)刀縱行切開足夠長度椎動脈以適應(yīng)移植靜脈物末端的需要，7-0聚乙烯線和精細針連續(xù)縫合行端側(cè)吻合，恢復(fù)椎動脈血流。頸總動脈到椎動脈遠端的大隱靜脈移植物旁路如圖８，術(shù)中要注意預(yù)防發(fā)生栓塞。 圖７ 左：在C2前支前面切斷肩胛提肌。迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈在此肌肉的前面；中：切斷C2前支就可以顯露在其下方的椎動脈；右：分離開椎靜脈叢后，用膠帶牽拉椎動脈備阻斷及吻合 (來自Rutherford Vascular Surgery, 6th edition） 圖８ 頸總動脈到椎動脈遠端的大隱靜脈移植物旁路(來自Rutherford Vascular Surgery, 6th edition）3.4 手術(shù)技術(shù)的變化 椎動脈遠端也可經(jīng)頸外動脈重建血流，或者把頸外動脈直接吻合到椎動脈遠端或者把移植物的近端吻合到頸外動脈。頸外動脈吻合到椎動脈遠端（圖9）要求頸動脈分叉部無病變累及和頸外動脈干較長。頸外動脈經(jīng)常較早發(fā)出分支以至于太細而無法與椎動脈的管徑匹配。頸外動脈通過結(jié)扎所有的分支，使頸外動脈干有足夠的管徑和長度到達椎動脈。然后將頸外動脈旋轉(zhuǎn)越過頸內(nèi)動脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈下方與椎動脈遠端在C1-C2水平行端側(cè)吻合。完成吻合后，在吻合口下方結(jié)扎椎動脈近端。 圖9 左：頸外動脈與椎動脈遠端吻合；右：頸外動脈與椎動脈遠端吻合的動脈造影像，該患者曾行頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(來自Berguer R et al. Surgery of the arteries to the head, 1992 ) 如病人的大隱靜脈有合適的管徑但沒有足夠的長度在頸總動脈和遠端椎動脈之間建立橋梁，則頸外動脈近端可以作為移植靜脈的流入道；或者當(dāng)對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞時以避免阻斷唯一血供的頸總動脈，這種技術(shù)顯得特別有價值。如果靜脈移植物用于頸外動脈和椎動脈遠端搭橋，它要有適當(dāng)?shù)膹埩Σ⒁紤]到術(shù)后頸部旋轉(zhuǎn)回中立位時不發(fā)生扭曲?！?nbsp; 如果病人小于35歲且沒有動脈粥樣硬化，引起椎動脈閉塞的原因通常有外傷（半脫位損傷），肌纖維發(fā)育不良，或是有意的結(jié)扎（布-陶＜Blalock-Taussig＞手術(shù)）。這些病人通常有通暢的頸內(nèi)動脈和頸外動脈分支（枕動脈）建立的通往遠端椎動脈的側(cè)支，但這些側(cè)支很細不能提供充足血供給基底動脈。在這種情況下，如果枕動脈管徑足夠大，它就可以直接與遠端椎動脈吻合（圖10左）.這一方法也可以用于沒有合適大隱靜脈的病人。如果病人有動脈硬化的風(fēng)險，應(yīng)該確保頸外動脈的起始處沒有狹窄?！?nbsp; 其他重建遠端椎動脈的方法就是在C1橫突水平以下將移植靜脈吻合到遠端頸內(nèi)動脈上（圖10右）。這一技術(shù)特別適合于沒有合適大隱靜脈及因為解剖位置不適合或頸動脈分叉處有病變致使頸外動脈不能被利用的病人。這種是在遠端椎動脈和遠端頸內(nèi)動脈最直接的端側(cè)吻合。但對于對側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞的病人是禁忌癥。 圖10 左：枕動脈與椎動脈遠端吻合；右：椎動脈遠端直接與頸內(nèi)動脈吻合 (來自Berguer R et al. Surgery of the arteries to the head, 1992) 有一小部分病人在C1水平以上有病變，需要對顱外最后一部分椎動脈進行重建。為了實現(xiàn)它，椎動脈必須暴露至寰椎，在那里動脈進入枕骨大孔之前與寰椎的椎弓板并列走行?！?nbsp; 經(jīng)后徑路到達枕骨下椎動脈遠端部分。病人采取俯臥位。切口呈球拍狀，從枕骨下方的水平部分中線的外側(cè)至胸鎖乳突肌，切口成斜行并沿胸鎖乳突肌后腹走行。切斷頸背肌的淺層（頭夾肌和半棘肌）。在胸鎖乳突肌下方副脊神經(jīng)被游離至外側(cè)。觸診定位C1橫突。斷開寰椎和枕骨之間短的后方?。^斜肌和直肌的后方主體部分）。動脈被密集的靜脈叢包繞,通過雙極電凝和微結(jié)扎靜脈將動脈游離出來。從C1上方椎動脈開始處到硬腦膜位置的動脈都得以顯露。從相同的后徑路,牽開舌下和迷走神經(jīng)后，從胸鎖乳突肌后方和內(nèi)側(cè)游離出頸內(nèi)動脈。首先完成靜脈移植物遠端吻合口，移植的靜脈可以延伸至寰椎椎弓板上方及頸內(nèi)動脈后壁的吻合口處（圖11）。 圖11 頸內(nèi)動脈遠端至枕骨下方椎動脈旁路（箭頭）（來自Rutherford Vascular Surgery, 6th edition） 3.5 結(jié)果及并發(fā)癥 3.5.1 近端椎動脈重建 對于行近端椎動脈重建的病人，死亡和中風(fēng)的發(fā)生率較低（小于1％）。當(dāng)近端椎動脈重建聯(lián)合頸動脈手術(shù)時，死亡和中風(fēng)率升高到5.7％，這種情況可以部分歸咎于其廣泛的動脈病變。文獻報道的近端椎動脈重建患者預(yù)后好于頸動脈重建者，因其中部分患者是由于外壓性椎動脈狹窄，這部分患者年輕并且沒有心血管疾病?！?nbsp; 行椎動脈和頸總動脈之間的靜脈搭橋時，要避免移植靜脈扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)血栓形成。充分注意交感神經(jīng)干的保護，以避免霍納綜合征的發(fā)生。淋巴漏也是早期常見的并發(fā)癥。要避免貫穿縫扎并仔細的結(jié)扎胸導(dǎo)管和其它屬支，以消除這一并發(fā)癥。 3.5.2 遠端椎動脈重建 遠端椎動脈重建術(shù)發(fā)生中風(fēng)和死亡的機率要比近端椎動脈重建者多。Mark DM報道在141例遠端椎動脈重建術(shù)的病人中，7例中風(fēng)，5例死亡。其中3例發(fā)生腦干中風(fēng)而死亡，2例死于大面積腦梗塞?！?nbsp; 建議應(yīng)用術(shù)中和術(shù)后動脈造影。Mark DM報道在沒有常規(guī)術(shù)中和術(shù)后動脈造影的53例病人中，3例中風(fēng)或死亡（4.5％），11％術(shù)后立即血栓形成。在88例行常規(guī)術(shù)中動脈造影的遠端椎動脈重建術(shù)中，只有1例發(fā)生中風(fēng)（1.1％），1例術(shù)后血栓形成。盡管改善的結(jié)果可以反映出一種學(xué)習(xí)曲線，但主要是由于術(shù)中動脈造影可以糾正技術(shù)缺陷造成的并發(fā)癥?！?nbsp; Mark DM報道的遠端椎動脈重建的累積開放率為80％.與行標(biāo)準(zhǔn)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病人相同，70％行遠端椎動脈重建的病人在5年隨訪中死亡，多數(shù)由于心臟病變。在幸存者中不發(fā)生中風(fēng)的占97％。在這些病人中71％完全緩解，16％有改善?！?nbsp; 總之，椎動脈近端部分的重建死亡率極低，遠端部分發(fā)生中風(fēng)或死亡的機率也低于1.1％。椎動脈重建對于防止后腦中風(fēng)有顯著的效果?！?nbsp; 4 介入治療問題4.1 適應(yīng)癥 目前對于椎動脈狹窄支架成形術(shù)的適應(yīng)證尚未達成一致意見。因為基底動脈多由兩支椎動脈匯合而成，許多患者即使一側(cè)椎動脈完全閉塞也沒有后循環(huán)缺血癥狀，所以要嚴(yán)格掌握椎動脈狹窄的介入指證；但考慮到同樣程度的椎動脈和頸動脈狹窄引起的卒中前者后果常更嚴(yán)重，似應(yīng)適當(dāng)放寬其介入指證。建議參考以下適應(yīng)證：⑴ 雙側(cè)椎動脈狹窄均超過70％；⑵ 一側(cè)椎動脈狹窄超過70％且對側(cè)椎動脈發(fā)育不良或閉塞；⑶ 引起動脈-動脈栓塞的單側(cè)椎動脈狹窄；⑷ 癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄。4.2 相關(guān)技術(shù) 通常采用經(jīng)股動脈途徑，如椎動脈位置不佳或與鎖骨下動脈近端成角狹小，可經(jīng)撓動脈或耾動脈途徑。維持全身肝素化很重要。 椎動脈起始部肌層發(fā)育較好，單純球囊擴張后血管回縮可能明顯。鎖骨下動脈中的斑塊常參與構(gòu)成椎動脈起始部狹窄，故對于椎動脈起始部的狹窄，支架的近端可留置 2～3 mm在鎖骨下動脈中，遠端則應(yīng)到達病變以遠 3～5 mm相對正常的血管壁。球擴式支架具有較強的徑向力、較小的外形而在臨床使用較多。當(dāng)椎動脈直徑 ＞5.5 mm，可使用自膨式支架。因椎動脈狹窄斑塊表面常較光滑，斑塊內(nèi)潰瘍和出血較少。同時，椎動脈較細且走行迂曲、常與鎖骨下動脈成角等原因，遠端腦保護裝置應(yīng)用經(jīng)驗較少。但對某些特殊病例或椎動脈起始部情況允許時，可以使用腦保護裝置?！?nbsp; 椎動脈夾層動脈瘤可行支架技術(shù)及微彈簧圈栓塞法，二期彈簧圈栓塞可以極大降低一期彈簧圈栓塞所致的支架移位。冠脈支架更為理想，但冠脈支架近遠端在透視下不甚清除，所以在釋放過程中要特別慎重，保證支架長度完全跨越夾層動脈瘤的全長。4.3 近期療效及并發(fā)癥 目前椎動脈支架成形術(shù)報道尚少，缺乏隨機對照結(jié)果。Eberhardt等總結(jié)313例患者，技術(shù)成功率99.0％，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為1.3％，TIA發(fā)生率為1.6％，總死亡率為0.3％。平均隨訪14.2個月，后循環(huán)TIA發(fā)生率為9.5％，后循環(huán)卒中發(fā)生率為0.7％?？傮w來講，技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥較少，近期療效好。雖存在再狹窄率較高等問題，有望隨著支架性能的改進得以逐漸解決?！?nbsp;
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