他汀類，是一類降脂療效良好和心血管獲益明確的藥物，在心腦血管疾病的治療中占據(jù)著重要的地位，也是藥店慢病用藥中的重要品類。

他汀的治療收益人所共知，本文從藥店經(jīng)營與專業(yè)服務(wù)的角度出發(fā)，來看看他汀家的那些事兒。

1. 哪個(gè)他汀應(yīng)被確定為他汀類的重點(diǎn)商品？

要解答這個(gè)問題，我們首先要明確為什么要使用他汀。在血脂異常的幾種類型中，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。┑淖钪匾蛩?，所以目前將LDL-C作為干預(yù)血脂異常的主要靶點(diǎn)。在生活方式治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)水平和血脂情況，進(jìn)行降低膽固醇的藥物治療。所以不同患者個(gè)體的治療目標(biāo)是不同的。

正因?yàn)榫唧w的治療方案需要根據(jù)慢病患者的疾病狀況、調(diào)脂目標(biāo)、身體機(jī)能來定。而他汀家的各個(gè)成員有著鮮明的個(gè)性特征，所以使用哪一種他汀、使用多大劑量，還要結(jié)合他汀的特點(diǎn)來定。

正因?yàn)槿绱?，從品類的角度來說，無法簡單粗暴地選擇哪一個(gè)他汀作為重點(diǎn)商品。可以給出的建議是：他汀家的成員一個(gè)都不能少，作用強(qiáng)度和其他特性都不同，無法強(qiáng)行分出高下。

2. 他汀家族成員的個(gè)性對(duì)比

目前，他汀家兄弟7人，分別是：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。其中，洛伐他丁、辛伐他汀和普伐他汀是通過發(fā)酵方法從土曲霉培養(yǎng)液中分離得到的天然產(chǎn)物（好比青霉素G），氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀則為人工半合成或全合成的化合物（好比阿莫西林）。

他汀家族各成員的個(gè)性特征來源于它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)。如他汀可分為親水性強(qiáng)的和親脂性強(qiáng)的兩大類。兩類各有特點(diǎn)，親脂性高的較多分布于肝臟、肌肉等組織中，所以作用更持久，但肌肉安全性問題也更多。無論親水性他汀類藥還是親脂性他汀類藥均有利有弊，而理想的分配系數(shù)應(yīng)是中性的。

親脂性較高的他汀有：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，其中氟伐他汀和阿托伐他汀接近于中性；親水性較高的他汀有：普伐他汀和瑞舒伐他汀。

總體來說，他汀類的最佳服用時(shí)間是在晚上。因?yàn)橐归g是膽固醇合成的高峰期，所以晚上服用收益最明顯，但不同的他汀還是有些不同：洛伐他汀適合與食物同服，更容易吸收；瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀的吸收不受食物的影響；阿托伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀與食物同服則影響吸收。

3.他汀的安全性

他汀導(dǎo)致的肝酶升高，是他汀使用中最受關(guān)注的問題。但慢性肝臟疾病不是他汀類藥物使用的禁忌癥。臨床上，在對(duì)高脂血癥相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病進(jìn)行治療時(shí)，經(jīng)生活方式治療不理想的，是需要使用他汀的。實(shí)際上，對(duì)于所有的患者，使用他汀導(dǎo)致肝酶升高3倍的比例是0.5%~2.0%（這個(gè)比例并不算很高），呈劑量的依賴性，所以他汀的使用劑量應(yīng)是小劑量、中等劑量，不建議在血脂指標(biāo)未達(dá)標(biāo)時(shí)去加大他汀的用量。

他汀的肌肉反應(yīng)也備受關(guān)注。其實(shí)，他汀引起肌病的比例并不高，在所有患者中，產(chǎn)生相關(guān)肌肉癥狀（如肌痛、肌無力）的比例為1.5%~3.0%；引起橫紋肌溶解的比例更低，為0.04%~0.20%，每100萬使用者中的死亡率為0.15。肌病的發(fā)生率與他汀的劑量呈正相關(guān)，所以還是提倡小劑量、中等劑量使用。

以下人群為他汀類肌病易發(fā)人群，需提醒定期檢測(cè)肌酶：

① 高齡患者（尤其＞80歲），女性多見；

② 體型瘦小、虛弱者；

③ 有多系統(tǒng)疾病患者（如慢性腎功能不全，尤以糖尿病性腎功能不全多見）；

④ 合用多種藥物；

⑤ 感染、創(chuàng)傷、圍手術(shù)期、強(qiáng)體力勞動(dòng)等特殊狀態(tài)；

⑥ 特殊飲食（如大量西柚汁、酗酒）等。

因?yàn)椴煌乃〈x的途徑有差異，病毒性肝炎患者在合用他汀時(shí)，應(yīng)選擇不經(jīng)肝臟色素P450酶3A4代謝的他汀。

經(jīng)肝臟色素P450酶3A4代謝的他汀有：辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀。

比如西柚汁，就含有抑制細(xì)胞色素P450 3A4 的成分，能夠增加細(xì)胞色素 P450 3A4 代謝的藥物的血藥濃度。服用洛伐他汀和阿托伐他汀時(shí)，避免飲用葡萄柚汁。常規(guī)飲用量（250 mL）葡萄柚汁對(duì)其它他汀類藥物影響較小，

不僅如此，因血脂異?；颊撸ㄌ貏e是老年患者）常合并多種疾病，需要使用多類藥物，所以需要記住如下的一些常用藥物，這些藥物與他汀類一起使用可增加橫紋肌溶解等不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

① 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉霉素等

② 吡咯類抗真菌藥：伊曲康唑等

③ 貝特類：尤其是吉非貝齊

④ 利福平、環(huán)孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、卡維地洛、西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑等。

所以，不同的顧客應(yīng)根據(jù)具體情況選擇不同的他汀。提倡小劑量用藥。如不達(dá)標(biāo)，建議與膽固醇吸收劑依折麥布聯(lián)用。

最后，用一張表概括不同他汀降低LDL-C的劑量。

參考資料：

（1）他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí) 2014年版 他汀類藥物安全性評(píng)價(jià)工作組

（2）血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識(shí) 2015年版 本指南共識(shí)組

（3）中國膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議 2014年版 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)血脂與動(dòng)脈粥樣硬化循證工作組/中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)流行病學(xué)組

（4）《新編藥物學(xué)》 2011年第17版 人民衛(wèi)生出版社