卵巢常見囊性病變的超聲診斷與鑒別診斷

影像自由人 2017-12-03

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來源：超聲聯盟

編輯：曹雁老師

作者：于純（原創(chuàng)授權作品）

卵巢常見囊性病變的超聲診斷與鑒別診斷

人體卵巢組織學構成復雜，卵巢病變種類繁多，聲像圖表現多種多樣、錯綜復雜，絕大多數病變超聲難以判斷其病理類型，但也有少部分病變在聲像圖上具有特征性表現。

特別是卵巢的囊性病變，對于病變是生理性還是病理性的判斷，這一點尤為重要。超聲如能準確診斷生理性病變，可使患者避免不必要的治療或過度治療，并減輕患者的精神壓力與經濟負擔。而鑒別診斷對于卵巢病變良、惡性如能作出初步判斷，對于臨床選擇治療方案有指導意義。

下面分述一下卵巢常見囊性病變有特征性聲像圖表現，與大家共同分享。

一、超聲對單純囊性占位性病變診斷方面具有絕對優(yōu)勢，特別是應用陰超檢查更為清晰、直觀。

1）卵泡囊腫：丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂或卵巢白膜增厚致使成熟的卵泡不能破裂，卵泡液積聚，擴張而形成囊腫。臨床無明顯癥狀與體征。

聲像圖表現：多為單側圓形大小多在2-3cm 壁薄而光滑透聲好。

2）黃素囊腫：體內絨毛膜促性腺激素水平異常增高，刺激卵巢皮質的閉鎖卵泡增大，導致卵泡內顆粒細胞和卵泡膜細胞發(fā)生黃素化，分泌多量液體形成囊腫即為黃素囊腫。多與葡萄胎或滋養(yǎng)細胞疾病伴發(fā)，多為雙側。

聲像圖表現：類圓形，薄壁光滑，透聲可，內含車輪狀分隔。CDFI：隔上有血流信號。

3）多囊卵巢：由于神經-體液調節(jié)功能紊亂，下丘腦對垂體調節(jié)產生障礙，導致促性腺激素分泌旺盛，使促卵泡激素與促黃體生成素分泌比例失調，排卵及黃體生成均有不同程度的障礙，且使雌激素及雄激素分泌過多，多伴有月經異常、不孕、多毛及肥胖等癥狀或體征，臨床上稱為多囊卵巢綜合征。

多囊卵巢聲像圖表現：

（1）雙側卵巢增大，輪廓清晰，包膜回聲增強，周圍可出現一薄強回聲環(huán)。

（2）卵巢髓質面積增大：表現為卵巢中央髓質部可見一強回聲區(qū)，正常情況下不顯示髓質回聲或不明顯。

（3）經陰道超聲雙側卵巢內每切面上均可見12個以上卵泡樣回聲，（經腹部≥10個卵泡）直徑多在2-8mm，并且卵泡位于卵巢周邊，呈蜂窩狀或項鏈狀改變。

4）卵巢冠囊腫：又稱副中腎管囊腫，是位于輸卵管系膜與卵巢門之間的囊腫，單側單房的囊性病變，囊腫緊靠被拉長的輸卵管，常位于正常輸卵管的上方，是副中腎管的殘留組織，可發(fā)展為卵巢冠囊腫，也稱闊韌帶囊腫。是午非氏管的盲端擴大而形成的囊腫。臨床一般無癥狀。

與輸卵管系膜囊腫的區(qū)別是，輸卵管系膜囊腫位于輸卵管傘端，而卵巢冠囊腫位于卵巢門處。

聲像圖表現：圓形或橢圓形，多為單側，較大者常位于子宮與膀胱上方，囊壁光滑，透聲好，卵巢大小形態(tài)正常。

二、非純囊性占位性病變

1）卵巢黃體囊腫：

正常情況下，正常月經的排卵期，成熟卵泡排除卵子后，卵泡腔內壓下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡顆粒細胞和卵泡內膜細胞向內侵入凝成血塊，周圍由結締組織的卵泡外膜包圍，卵泡壁的破口很快被纖維蛋白封閉修復，血被吸收而形成黃體。

卵巢黃體囊腫：在月經黃體或妊娠黃體基礎上，由于卵泡刺激素和黃體生成素平滑失調，導致黃體功能活躍，腔隙大，內含較多液體而形成黃體囊腫。由于黃體囊腫壁上血管無肌層，黃體囊腫因某種外力或自發(fā)因素的影響，囊腫的內壁破裂，血液從血管中漏出，積存于囊內，當其直徑＞3cm以上時，稱為黃體囊腫或黃體血腫。黃體囊腫為功能性囊腫，除非破裂否則無手術指征。

超聲特點：多樣性多變性，大多數可歸納為囊性囊實性和實性

黃體演變過程：早期（新鮮出血期）中期（血凝塊形成期）晚期（血凝塊溶解期）

早期（新鮮出血期）：此期時間較短

（1）聲像圖：卵巢內囊性回聲，圓形或橢圓形，一般囊壁較薄，囊內為細密點狀回聲?；蚰冶诤瘢瑑缺诖植?，囊內可見雜亂不均質低回聲。

（2）CDFI：部分囊腫的周邊可見典型的環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號。黃體血流一般在排卵后1-2天出現，一周左右達高峰，頻譜為低阻血流。

（黃體血流是否出血的時期不同而定，如為排卵導致的出血則無黃體血流出現，如黃體高峰期血管破裂形成的出血則可出血黃體血流）

早期鑒別診斷：超聲圖像與巧克力囊腫極為相似，超聲鑒別困難

黃體囊腫與巧囊的內均為充滿密集的點狀回聲時，兩者不容易區(qū)分。

但是可以通過隨診幫助診斷。

黃體囊腫可自行消失，巧囊一般不會消失，而且巧囊會有不同程度的痛經史。

因此對于月經后半期的囊腫，黃體囊腫？巧囊？需要謹慎應動態(tài)觀察（月經干凈后復查）圖像的變化情況，并結合臨床有無痛經的病史等相鑒別更為穩(wěn)妥。

中期：（血凝塊形成期）

此期囊腫內可出現實性成分，強回聲為主，形成囊實性或實性團塊，表面不規(guī)則可成角，內部無血流信號。

聲像圖表現：囊壁較薄而表面不規(guī)則或成角，內部較光滑，囊內回聲減低，呈細網狀結構或囊實相間的混合回聲區(qū)。

鑒別診斷：血凝塊形成期：需要與巧囊、囊性畸胎瘤。乳頭狀囊性瘤宮外孕包塊、卵巢實質腫瘤相鑒別

畸胎瘤：

（1）成分大多為脂肪、毛發(fā)和骨骼，內回聲高于黃體內血凝塊的強回聲。

（2）畸胎瘤的強回聲表面光滑圓鈍，黃體血凝塊的表面不規(guī)則。

（3）如出現典型的黃體血流或短時間內復查聲像圖變化大可排除畸胎瘤

乳頭狀囊腺瘤：黃體囊腫有血凝塊附著于囊壁時與單房的乳頭狀囊腺瘤較為相似。

（1）后者乳頭常多發(fā)，回聲強，如出現血流或鈣化灶，更支持強回聲為乳頭的診斷，（2）另外一鑒別點在于黃體的附壁血凝塊可隨體位移動。

宮外孕團塊：部分黃體血凝塊形成腹部的環(huán)狀強回聲時與宮外孕的厚壁型高回聲相似，兩者又有相似的環(huán)狀血流更易誤診。

（1）一般情況下可依據妊娠試驗和包塊與卵巢的關系鑒別。

（2）宮外孕包塊與卵巢內妊娠時妊娠黃體相鑒別，其要點在于仔細觀察雙側卵巢內是否有黃體的特點，如在卵巢內找到2個環(huán)狀血流，則要考慮卵巢妊娠的診斷

卵巢實性腫瘤：

黃體內部充滿不均質的強回聲形成實性包塊時需與卵巢內實質性腫瘤相鑒別，其鑒別點在于實性成分的內部血流，回聲以及短期內的變化情況。

晚期：血凝塊溶解期：此期囊腫內部的強回聲逐漸變弱，形成等回聲、低回聲；血凝塊內的纖維素可形成網絡樣云霧狀或絮狀回聲；血凝塊完全吸收也可形成內部無回聲的單房囊腫。

聲像圖：黃體血腫呈實性稍高回聲，CDFI：顯示其周邊半環(huán)狀血流信號。

血凝塊溶解期：需與多房性的 與單房性的囊腫相鑒別

多房性囊腺瘤：其鑒別點在于血流情況。

（1）黃體有特征性的環(huán)狀血流，而囊腺瘤的分隔上可出現血流信號（無典型血流時難鑒別可動態(tài)觀察）

（2）輕推囊腫時，黃體囊腫的分隔可見飄動。

單房性的囊腫：聲像圖鑒別困難，主要依靠隨訪觀察

總之聲像圖出現以下特點診斷出血黃體囊腫特異性更高：

1、邊緣成角2、網格樣或魚網樣結構3、周圍環(huán)繞血流信號

卵巢出血黃體囊腫的鑒別診斷

1）與畸胎瘤的鑒別

因為出血黃體囊腫其內為血細胞沉積于囊壁而形成中強回聲（強回聲后方回聲增強）

畸胎瘤是基質沉積所形成的強回聲（強回聲后方回聲衰減）

2）與宮外孕（卵巢內）的鑒別

黃體囊腫內所形成的環(huán)狀結構與囊壁的回聲及周圍卵巢組織的回聲一致。宮外孕與囊壁的回聲與卵黃囊的回聲較卵巢組織的回聲強且卵黃囊的張力高。

另外黃體囊腫可見全周的環(huán)繞血流信號，而宮外孕無全周的血流信號，其血流信號多位于一側。

3）與卵巢癌的鑒別：與癌癥的區(qū)別是轉動探頭方向，仔細觀察邊緣成角，建議復查如是卵巢出血黃體囊腫會有變化或者消失。看來邊緣成角診斷出血黃體囊腫特異性非常高。

2）巧克力囊腫：

卵巢巧克力囊腫又稱為卵巢子宮內膜異位性囊腫

是子宮內膜異位癥的一種，正常時子宮內膜覆蓋于子宮內膜的表面，如果在宮腔以外的任何組織和臟器有子宮內膜生長，均稱為子宮內膜異位癥。而發(fā)生與卵巢內的子宮內膜異位，稱為卵巢巧克力囊腫。異位于卵巢者占80%。

形成原因：卵巢巧克力囊腫屬于子宮內膜異位于卵巢之上的囊性病變。種植于卵巢內的子宮內膜仍然具有子宮內膜的生理特征，周期性出血而無法排出體外，與周圍組織纖維化而逐漸形成的囊腫，如此周而復始的循環(huán)，隨著病程的延長、囊腫增大，囊腔內壓力過高時，可發(fā)生自發(fā)性破裂，部分積血流出到盆腔后，積血刺激腹膜，引起疼痛，并可造成盆腔器官之間的粘連，壓力降低后，破口?？勺孕杏?，隨著時間推移，囊腫再次增大，再次破裂，而發(fā)生急腹癥。

病理特點：卵巢巧克力囊腫是內膜異位向卵巢皮質侵入所致，反復出血，形成囊腫，當含有血塊或血腫機化形成時，可表現為囊實性或類似實性腫塊。囊內為巧克力樣陳舊性血液，呈褐色，黏稠如糊狀，如巧克力稱為卵巢巧克力囊腫，一般都有痛經史，囊腫與周圍組織粘連較重。囊性回聲區(qū)，壁較厚，其內可出現不均勻回聲（由于血液機化和纖維素的沉積），其內可見密集的點狀細弱光點，可隨體位移動，有時可見團塊狀回聲，（局部極稠厚囊液、血塊或細胞碎片沉積物）所致。

巧克力囊腫超聲表現：多單側發(fā)病，呈圓形，壁厚，內壁欠光滑，若有粘連，盆腔臟器擠壓，可呈不規(guī)則形，有包膜，包膜厚且不光滑。內部回聲：病程短的，均勻等回聲光點漂浮，病程的長為實性的低回聲區(qū)。

巧克力囊腫實質是一種液性渾濁的致密光點堆積，回聲相對較低，且圖像有液性沉積及吸收變化過程。

由于病程不同，巧克力囊腫聲像圖多樣化，故分為以下幾種類型：

厚壁型（類炎性包塊型）：囊壁厚3-5mm，內部為密集的光點，完全為液性，但囊壁不完整，邊界不清，需要與炎癥包塊或膿腫相鑒別。

分層型：無回聲腫塊內底部為細小均勻光點沉積，上方為無回聲區(qū)，類似囊性畸胎瘤：脂液分層征。脂類主要是黏稠巧克力樣液體或部分壞死組織塊。

聲像圖所見：卵巢內可見一囊壁較厚的無回聲區(qū)，壁不光滑毛糙，囊內細小強光點沉積于底部，上層為無回聲區(qū)，呈脂液分層。

單純囊腫型：圓形或橢圓形無回聲區(qū)，邊界清，壁稍厚，囊內見少許光點回聲。很容易與純囊性囊腫相混淆（上面已詳述）

此種與單純囊腫在聲像圖上難以鑒別，這時結合病史很重要。有助于鑒別診斷

實體型：內部充滿密集不均勻回聲，無液性暗區(qū)，病理證實為血液機化并有纖維色素沉淀。需要與漿膜下子宮肌瘤及卵巢實質性腫瘤鑒別。

混合團塊型：囊腫多呈細小密集光點堆積，隨密度增加，有時局部出現團塊狀實質部分，為局部極稠囊液，血塊及組織細胞碎片沉積物機化形成息肉樣組織，表現為混合性腫塊聲像圖。需與卵巢黃體囊腫，卵巢囊腫扭轉出血、卵巢皮樣囊腫，膿腫相鑒別

鑒別診斷：

卵巢畸胎瘤：囊腫內部呈點狀團狀回聲，組織成分多為脂肪毛發(fā)，骨骼牙齒等，故回聲明顯高于巧克力囊腫，且團塊狀回聲后方可伴有聲影?；チ鍪腔|沉積所形成的強回聲（強回聲后方回聲衰減）然而出血黃體囊腫其內為血細胞沉積于囊壁而形成中強回聲（強回聲后方回聲增強）