侯建明 教授

福建省立醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起心慌、出汗、進(jìn)食增多、排便次數(shù)增多，而體重減少的病癥，部分患者還可有甲狀腺腫大、突眼等表現(xiàn)。甲亢也會對骨代謝產(chǎn)生不利的影響：①過量的甲狀腺激素可引起破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞活性均增加，但由于破骨細(xì)胞活性增加占主導(dǎo)，促進(jìn)骨吸收，骨礦鹽釋放入血增多，導(dǎo)致骨量丟失；②甲亢患者處于高代謝狀態(tài)，代謝亢進(jìn)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解加速，消耗了鈣、磷、鎂等元素，使之呈負(fù)平衡狀態(tài)；甲亢患者尿液和糞便中鈣排出增加，同時腸道內(nèi)鈣吸收減少，導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡；機(jī)體為維持血液當(dāng)中鈣濃度正常，動員骨頭中的鈣釋放入血，加劇了骨吸收和骨礦物質(zhì)的丟失。

因此部分病程長的患者可出現(xiàn)骨礦物質(zhì)代謝紊亂，骨量下降，臨床表現(xiàn)為不同程度的腰腿痛、全身痛，且多發(fā)生于負(fù)重部位，如腰椎及骨盆。少數(shù)病情嚴(yán)重，體重較輕，或絕經(jīng)期后女性，可表現(xiàn)骨質(zhì)疏松。

胃腸道功能紊亂可導(dǎo)致各種代謝性骨病，如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥/佝僂病等。胃腸道疾病，如胃大部切除后、炎癥性腸病、吸收消化不良綜合征、空腸-回腸吻合術(shù)后、慢性胰腺炎等，均可引起骨質(zhì)疏松。胃腸道疾病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。例如胃切除，可誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥；胃大部切除后吸收不良綜合征患者的骨質(zhì)疏松與營養(yǎng)不良、維生素D、維生素K和鈣吸收障礙等有關(guān)。炎癥性腸病是一種特殊的慢性腸道炎癥性疾病，主要包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，由于腸道廣泛炎癥，礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)與維生素吸收不良，骨形成不足，加之治療上需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，更是加劇了骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度?？漳c-回腸吻合術(shù)切除的主要是回腸和大部分空腸，故蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、礦物質(zhì)和維生素D的吸收均明顯減少，骨病的發(fā)生與多種營養(yǎng)素，尤其維生素D的缺乏有關(guān)。

對胃腸道疾病患者的骨質(zhì)疏松要采取綜合治療措施。首先要治療原發(fā)的胃腸道疾病，加強(qiáng)維生素D、鈣、磷、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，對于免疫及炎癥相關(guān)性疾病，應(yīng)給予抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收的藥物。

慢性活動性肝炎、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化是引起骨質(zhì)疏松的三種主要慢性肝病，但任何原因?qū)е碌母斡不?，由于營養(yǎng)不良和肝功能障礙，均可發(fā)生不同程度的骨骼病變。慢性肝病和膽汁淤積患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的原因包括營養(yǎng)不良性體重下降，活動減少，性腺功能減退，維生素A、維生素D、維生素K代謝障礙，成骨細(xì)胞受到抑制，膽汁合成和排出障礙導(dǎo)致的脂肪，鈣吸收不良，服用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤等藥物等。

腎臟系統(tǒng)疾病對骨代謝的影響，主要表現(xiàn)為腎臟或腎小管病變引起骨礦物質(zhì)代謝紊亂、骨礦化異常，出現(xiàn)骨軟化或佝僂病、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)疏松等。相關(guān)的疾病有慢性腎衰竭、腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、腎移植術(shù)后、血液透析與腹膜透析等。各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性疾病，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核、糖尿病腎病、高血壓性腎小球動脈硬化、紅斑狼瘡等均可發(fā)展為慢性腎衰竭。

引起骨質(zhì)疏松的腫瘤性疾病包括兩大類：

一類是骨骼的原發(fā)性腫瘤，又分為良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤和骨骼惡性前期病變。良性骨腫瘤包括骨巨細(xì)胞瘤、軟組織軟骨瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、骨化性纖維黏液瘤、軟組織骨瘤、骨纖維瘤、成骨細(xì)胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤等。惡性骨腫瘤包括多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤、骨纖維肉瘤、骨外軟骨肉瘤、骨外Ewing肉瘤、骨釉質(zhì)瘤、血管內(nèi)皮瘤等。骨骼惡性前期病變是指某些可能會發(fā)生惡變的骨骼良性病變，如伴骨腫瘤的遺傳綜合征、Paget骨病、骨巨細(xì)胞瘤、慢性骨髓炎、成骨細(xì)胞瘤、骨-軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤等。

另一類是身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到骨，稱之為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，如前列腺癌骨轉(zhuǎn)移、乳腺癌骨轉(zhuǎn)移等。轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞破壞骨重建，促進(jìn)骨細(xì)胞溶解，引起骨質(zhì)破壞。

腫瘤會分泌某些細(xì)胞因子或骨礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)激素，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨質(zhì)破壞加速，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。同時，大多數(shù)抗腫瘤藥物均抑制骨形成，損害性腺功能，加上腫瘤患者大多食欲減退，食量下降，維生素D缺乏和體質(zhì)消耗，很容易并發(fā)骨質(zhì)疏松癥。