作者：陳廉/張瀟瀟 

所在單位：四川省人民醫(yī)院         

【摘要】

瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，需要評(píng)價(jià)發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的可能性，以保障母嬰安全。有一次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，經(jīng)充分評(píng)估無(wú)陰道分娩禁忌證，可以試產(chǎn)。陰道分娩存在潛在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況。子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無(wú)妊娠并發(fā)癥、合并癥，可以妊娠至足月分娩。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產(chǎn)；子宮破裂

瘢痕子宮形成的最常見的原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)后，其次為子宮肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形矯治術(shù)后等。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)剖宮產(chǎn)的安全性普遍認(rèn)可， 對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的逐步提高， 同時(shí)由于孕婦及醫(yī)務(wù)人員本身和社會(huì)方面的原因，剖宮產(chǎn)率大幅度升高，且一直居高不下，目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率普遍>40%。多數(shù)醫(yī)院報(bào)道大約在40%～ 60%，甚至達(dá)到70% ～ 80%。剖宮產(chǎn)率的上升使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)也明顯增加。瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及母嬰安全，因而對(duì)再次妊娠分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題。本文對(duì)瘢痕子宮妊娠的分娩時(shí)機(jī)與分娩方式的選擇作一一闡述。

1、分娩時(shí)機(jī)的選擇

瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月。如果子宮瘢痕愈合良好而堅(jiān)固，分娩將能順利結(jié)束；如果瘢痕脆弱，子宮則在妊娠晚期或?qū)m縮開始時(shí)可能破裂。子宮手術(shù)瘢痕破裂直接關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的安全，然而，至今尚無(wú)精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕的牢固性。尤其是在古典式切口等待自然分娩，子宮破裂往往給產(chǎn)婦和胎兒帶來(lái)危險(xiǎn)。在臨產(chǎn)后子宮壁原有的瘢痕（如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)所致）可能因子宮收縮牽拉及宮腔內(nèi)壓力升高而發(fā)生斷裂。

宮體部剖宮產(chǎn)是將子宮前壁的肌纖維切斷，由于宮體部肌肉較厚，切口也難以對(duì)合拉緊，再加上產(chǎn)后子宮肌肉明顯的收縮作用，所以切口的愈合受到較大的影響;宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂，多為完全性破裂。而子宮下段橫切口將子宮大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，所以損傷較小，此處壁薄而松，易于縫線拉緊對(duì)合。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段切口的瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化。子宮下段瘢痕破裂發(fā)生較宮體部瘢痕少，且多發(fā)生于臨產(chǎn)后，多為不完全性破裂。

目前認(rèn)為雖然早產(chǎn)能降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但早產(chǎn)對(duì)母兒造成的危害大，選擇性剖宮產(chǎn)增加了新生兒呼吸系統(tǒng)病率。古典式剖宮產(chǎn)術(shù)式在當(dāng)前已顯著減少，如果前次是古典式剖宮產(chǎn)，在妊娠36～37 周計(jì)劃剖宮產(chǎn)，可顯著降低子宮破裂和圍產(chǎn)兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)。前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，妊娠36周以后，充分評(píng)價(jià)孕婦前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等， 瘢痕子宮妊娠至足月分娩是合理的。

早在20世紀(jì)末，Chaoman等^[1]提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為≥ 3mm。Sen等^[2]報(bào)道能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值從1.5～2.5mm不等。近年來(lái)有學(xué)者經(jīng)腹部超聲研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)再次妊娠子宮下段的厚度比未行剖宮產(chǎn)者薄，子宮下段厚度3mm能提示更良好的子宮下段，但對(duì)于試產(chǎn)并非是絕對(duì)安全可靠的指標(biāo)。我國(guó)有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度≤ 3mm時(shí)，發(fā)生子宮破裂可能性大。如果在產(chǎn)前能通過(guò)超聲準(zhǔn)確地檢測(cè)子宮下段瘢痕的厚度，并根據(jù)瘢痕厚度預(yù)測(cè)母體圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可能將對(duì)產(chǎn)科臨床處理具有指導(dǎo)意義。

Hasbargen等^[3]利用磁共振成像(MRI)觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合時(shí)，發(fā)現(xiàn)子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化3個(gè)階段，瘢痕的成熟在術(shù)后3～6個(gè)月完成。愈合的第3階段可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，所以臨床上要求瘢痕子宮婦女再次妊娠的時(shí)間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年。但子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)愈合越好，術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕。

2、分娩方式的選擇

瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩，子宮破裂危險(xiǎn)性增加0.27%，圍生兒死亡增加0.14%，子宮切除增加0.3%；同時(shí)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素。對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦是選擇再次剖宮產(chǎn)還是經(jīng)陰道試產(chǎn)，一直是產(chǎn)科同仁爭(zhēng)論的問(wèn)題。爭(zhēng)論的核心是發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的可能性，及保證再次分娩的母嬰安全。

2.1再次剖宮產(chǎn)分娩(planedrepeatcesarean delivery，PRCD)

早在1916 年，Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”觀點(diǎn)。現(xiàn)代產(chǎn)科的進(jìn)步激勵(lì)著產(chǎn)科學(xué)者重新評(píng)價(jià)Graigin的格言。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明，在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%～9%;子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%;而子宮下段橫切口者，子宮破裂率僅為0.1%～1.5% ^[4-5]。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用， 使子宮破裂的情況已很少發(fā)生， 但由于擔(dān)心瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂，孕婦及家屬不愿試產(chǎn)，致使再次剖宮產(chǎn)率仍居高不下。PRCD的益處是減少待產(chǎn)過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)和避免子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥和相對(duì)的產(chǎn)婦病死率更低。但亦存在再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)并發(fā)癥及新生兒呼吸系統(tǒng)病率增加的可能。

2.1.1再次剖宮產(chǎn)切口位置的選擇

子宮切口位置過(guò)低不但血供差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)。子宮瘢痕下方肌層更顯菲薄，甚至有的還缺損，此處易發(fā)生裂傷，而且還直接影響子宮收縮，造成子宮下段收縮差，引起出血增加，切口位置越低越易傷及血管，發(fā)生大出血。若選擇原子宮瘢痕切口則可能因?yàn)樵：劢M織增生，質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂切口，不易愈合。故子宮切口選擇位置偏高，特別是高于原切口瘢痕處，既可以避開粘連，又能避免因處理粘連帶來(lái)的損傷出血，還可以避免下推膀胱，減少對(duì)膀胱的刺激。

2.1.2再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥

(1)盆腹腔粘連：有的嚴(yán)重粘連者開腹困難或子宮下段暴露不清，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而且由于粘連嚴(yán)重造成解剖位置不清，術(shù)中易發(fā)生器官損傷，最常見的是膀胱損傷。膀胱與子宮下段緊密粘連、子宮膀胱間隙消失，膀胱位置高，開腹時(shí)將膀胱誤認(rèn)為增厚的腹膜，導(dǎo)致膀胱損傷。

(2)產(chǎn)后出血：子宮下段瘢痕愈合不良，有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄甚至消失，瘢痕組織彈性降低，失去了原來(lái)的器官結(jié)構(gòu)。行再次剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)于子宮下段菲薄的患者應(yīng)切除原手術(shù)瘢痕再行子宮縫合。同時(shí)，由于前次瘢痕組織影響整體的子宮收縮力，導(dǎo)致縮宮素的總用量增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高，有的由于大出血而切除子宮甚至死亡。文獻(xiàn)報(bào)道，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠胎盤早剝和前置胎盤發(fā)生率升高，亦增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此，要積極預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，術(shù)中可預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用卡前列素或者宮腔紗條填塞止血等方法，嚴(yán)密觀察陰道流血量，以獲得更好的圍生結(jié)局。

同時(shí)還可能有術(shù)后發(fā)熱、切口愈合不良及惡露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等并發(fā)癥。由此可見，再次剖宮產(chǎn)亦并非完全是安全、有效的分娩方式，再次剖宮產(chǎn)引發(fā)的諸多并發(fā)癥應(yīng)引起全體產(chǎn)科醫(yī)生及患者的重視，共同克服，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩

(vaginal birth after previous cesarean section，VBAC)由于子宮下段橫切口術(shù)式的廣泛應(yīng)用，一些符合試產(chǎn)條件的瘢痕子宮產(chǎn)婦仍可以經(jīng)陰道分娩。近年來(lái)隨著VBAC的人數(shù)逐漸增多，我國(guó)許多地區(qū)對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩作了大量研究。1996年，世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)等國(guó)際組織在全球掀起了愛(ài)母行動(dòng)，其中要求剖宮產(chǎn)史后陰道分娩率≥60%。隨著對(duì)VBAC研究的增多，對(duì)曾有1次子宮下段剖宮手術(shù)史的孕婦，無(wú)試產(chǎn)禁忌證，在對(duì)母體和圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)評(píng)價(jià)后，應(yīng)給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

2.2.1 VBAC的適應(yīng)證

(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂，最好采用切口雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無(wú)感染。

(2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，此次妊娠具有陰道分娩條件。

(3)無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。

(4)超聲提示子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕厚度達(dá)2～4mm以上。

(5)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上。

(6)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)。

(7)醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

2.2.2  VBAC的禁忌證

(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口、“ T”形子宮切口、子宮下段縱切口或切口不詳者。

(2)前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。

(3)有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

(4)超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著。

(5)前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷， 愈合欠佳， 術(shù)后有感染史或有子宮破裂史。

(6)產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)。

(7)不具備急診搶救患者的條件^[6-7] 。

2.2.3 VBAC對(duì)母嬰的影響

孕婦可能在產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂是潛在的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期惟一共同的征象是突發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間的胎心率過(guò)緩， 故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其它有陰道出血、宮頸擴(kuò)張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則及瘢痕壓痛、產(chǎn)道撕裂傷等。目前VBAC潛在的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加了PRCD的可能性。

對(duì)胎兒的影響主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少。一般而言， 子宮下段橫切口瘢痕發(fā)生子宮破裂多為不完全性子宮破裂， 出血緩慢， 常不伴有胎兒窘迫， 新生兒感染率與正常陰道分娩兒無(wú)明顯差異， 故VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。

2.2.4 VBAC試產(chǎn)過(guò)程中縮宮素的應(yīng)用

VBAC試產(chǎn)中是否應(yīng)用縮宮素， 目前尚存有爭(zhēng)議。Kwee等^[8]研究了1年內(nèi)荷蘭38家醫(yī)院的4569名既往剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦， 他們發(fā)現(xiàn)子宮破裂發(fā)生率為1.1%， 而子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)在單獨(dú)使用前列腺素或聯(lián)合使用縮宮素時(shí)明顯增加。現(xiàn)已放棄VBAC使用前列腺素引產(chǎn)。Cahill等^[9]對(duì)13523名嘗試VBAC的孕婦進(jìn)行回顧性研究， 證實(shí)最大劑量縮宮素與子宮破裂之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。當(dāng)應(yīng)用縮宮素劑量達(dá)最大限度時(shí)， 子宮破裂發(fā)生率增加至2.07%。筆者認(rèn)為， 縮宮素靜脈點(diǎn)滴是一種簡(jiǎn)便、安全、成功率高的引產(chǎn)、催產(chǎn)方法， 但對(duì)于瘢痕子宮引產(chǎn)需慎重使用。掌握好適應(yīng)證， 嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)， 如引產(chǎn)或催產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)有胎心率變化、子宮瘢痕處疼痛及子宮破裂的先兆， 則應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。

2.2.5 VBAC產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后注意的問(wèn)題

臨產(chǎn)后必須專人守護(hù)觀察， 謹(jǐn)慎使用縮宮素， 隨時(shí)做好開腹手術(shù)準(zhǔn)備， 一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時(shí)改行剖宮產(chǎn)，第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂， 適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程。產(chǎn)后注意探查宮腔， 尤其是子宮下段瘢痕處是否完整。有條件的醫(yī)院最好行宮內(nèi)壓測(cè)定， 持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心。VBAC產(chǎn)后要密切并觀察尿液色澤、陰道流血情況， 警惕子宮瘢痕裂開， 若有異常， 及時(shí)處理。

2.3 多次剖宮產(chǎn)的分娩方式選擇

目前對(duì)既往多次剖宮產(chǎn)史是否能經(jīng)陰道分娩還存在爭(zhēng)議， 因其母兒并發(fā)癥較高，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是試產(chǎn)禁忌證。但Abbassi等^[10]報(bào)道， 在167例有2次剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦中， 有130例(77.8 %)選擇經(jīng)陰道分娩， 65 例(50.0 %)試產(chǎn)成功， 總的陰道分娩和剖宮產(chǎn)率分別為39%和61%， 在陰道試產(chǎn)婦女中有4例瘢痕裂開， 2例子宮破裂， 但沒(méi)有發(fā)生產(chǎn)婦及圍生兒死亡。他們認(rèn)為有2 次剖宮產(chǎn)史經(jīng)陰道試產(chǎn)也是可行的。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程進(jìn)展， 如有異常， 立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為:有2次以上剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦， 最好是行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)， 因?yàn)槭中g(shù)次數(shù)越多， 妊娠期及分娩期發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)就越大， 母兒并發(fā)癥越高。

總之， 剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩， 排除陰道分娩的禁忌證后， 可給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)， 對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇， 要從多方面綜合考慮， 認(rèn)真評(píng)估， 對(duì)于估計(jì)可能陰道分娩的孕婦， 要做好心理指導(dǎo)， 增強(qiáng)患者自信心， 解除患者對(duì)陰道分娩的恐懼心理， 提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)， 降低剖宮產(chǎn)率。

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