病例回顧

患者，男，13 歲，因「反復(fù)腹痛 3 年」就診。

2013 年 12 月曾因腹痛就診，診治過程如下：疼痛部位臍周偏上，腹部 B 超提示臍周右側(cè)探及多個(gè)淋巴結(jié)，大者約 17×6 mm 大小。血常規(guī)提示 WBC 11.6 × 10*9/L，N 69%。診斷：急性腸系膜淋巴結(jié)炎。予以口服頭孢克肟 1 周病情好轉(zhuǎn)，之后反復(fù)發(fā)作。

2014 年 5 月再次腹痛就診，腹部 B 超顯示淋巴結(jié) 17 × 9 mm 大小，考慮急性腸系膜淋巴結(jié)炎，抗感染治療好轉(zhuǎn)后仍然反復(fù)發(fā)作，患者曾先后在多家醫(yī)院就診，診斷腸系膜淋巴結(jié)炎，但病情總是反復(fù)發(fā)作。

（1）病情分析

本例患者的診斷思路其實(shí)就是腹痛的鑒別診斷問題 [1]（參考圖 1）?；颊叩?1 次因腹痛于門診就診，腹部 B 超檢查符合腸系膜淋巴結(jié)腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀，診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎，給予抗菌藥物治療后病情緩解，如果此后患者無腹痛發(fā)作，急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷似乎可以成立。但該患者此后腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，提示腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷值得商榷。

仔細(xì)對(duì)照急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等）；②影像學(xué)檢查有淋巴結(jié)腫大的證據(jù)；③發(fā)病前多有上呼吸道感染病史，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，排除其他引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的疾病如闌尾炎、腸套疊及其他少見疾病如淋巴瘤等 [3, 4]。

發(fā)現(xiàn)該患者至多只符合①②兩條，患者無發(fā)熱，無上呼吸道感染感染病史，并且腸系膜淋巴結(jié)腫大不等于腸系膜淋巴結(jié)炎，需要排除其他引起腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因。此外，腸系膜淋巴結(jié)炎似乎都屬于急性腹痛的范疇，臨床上一般很少有慢性腹痛而考慮腸系膜淋巴結(jié)炎的（參考圖 1），而該患者多次反復(fù)腹痛，病史 3 年，顯然屬于慢性腹痛范疇。

（2）胃鏡檢查

鑒于以上疑點(diǎn)，患者腹痛部位在臍周偏上，考慮胃部原因不能排除，予以行胃鏡檢查。

報(bào)告提示：① 慢性淺表性胃炎；② 十二指腸球部巨大潰瘍，Hp 陽性（見圖 2）；③ 膽汁反流?；颊呒S便常規(guī)檢查：隱血陽性；血常規(guī)檢查 Hb 97 g/L。

予以口服奧美拉唑、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素三聯(lián)根治療法及鐵劑口服，8 周后復(fù)查胃鏡，病灶明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白上升，隨訪 18 個(gè)月，無腹痛發(fā)作。

圖 1 腹痛常見病因及其鑒別

圖 2  治療前胃鏡顯示十二指腸球部巨大潰瘍病

圖 3  治療后 8 周復(fù)查胃鏡顯示十二指腸球部潰瘍明顯好轉(zhuǎn)

（1）流行病學(xué)

由于兒童消化性潰瘍的臨床癥狀與成人相比缺乏典型表現(xiàn)，多數(shù)無典型的周期性、節(jié)律性腹痛，饑餓痛、夜間痛的表現(xiàn)也極少見，而胃鏡檢查在兒科患者的應(yīng)用受到限制，所以臨床極易誤診、漏診。

但近二十年以來，隨著胃鏡在兒科臨床應(yīng)用以來，消化性潰瘍檢出率不斷上升，查建忠等報(bào)道兒童消化性潰瘍的檢出率可達(dá) 10%～20%，所以臨床并不少見。

（2）臨床分型

兒童消化性潰瘍分為：① 原發(fā)性原發(fā)性潰瘍，又稱特發(fā)性潰瘍，一般呈慢性，以十二指腸潰瘍?yōu)橹?，學(xué)齡兒童多見。② 繼發(fā)性潰瘍，又稱為應(yīng)激性潰瘍，發(fā)病部位主要在胃，多見于顱腦外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、失血性休克或其他危重癥患兒，新生兒及 5 歲以下小兒多見，早期唯一的臨床表現(xiàn)為無痛性大量出血。

（3）臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)

一般來說，兒童消化性潰瘍臨床表現(xiàn)明顯不如成人患者典型，而且，年齡越小越不典型。

學(xué)齡前期與學(xué)齡期兒童兒童消化性潰瘍有以下特點(diǎn)：① 腹痛癥狀不典型，常缺乏消化性潰瘍的規(guī)律性性腹痛或饑餓痛等典型特征；② 腹痛部位以臍周為主，這與成人消化性潰瘍腹痛部位多位于劍突下、上腹部不同；③ 發(fā)病年齡以 6 歲以上多見，6 歲以下發(fā)病率明顯較低；④ 并發(fā)癥多見，有報(bào)道兒童消化性潰瘍有 1/4 病例因出現(xiàn)并發(fā)癥就診時(shí)而發(fā)現(xiàn)，最多見的并發(fā)癥是上消化道出血。本例患兒糞便隱血陽性，伴有輕度貧血，提示潰瘍活動(dòng)，有消化道出血，但胃鏡檢查確診之前也未引起重視，值得借鑒。

（4）鑒別診斷

盡管腸系膜淋巴結(jié)炎多屬急性發(fā)病，然而，臨床實(shí)際情況是：很多慢性反復(fù)腹痛的患兒都常有被診斷腸系膜淋巴結(jié)炎的遭遇，可能是腹部 B 超檢查方便易行，并且檢查中腸系膜淋巴結(jié)腫大的陽性率高有關(guān)。少數(shù)出現(xiàn)消化道出血的病例需注意與美克耳憇室炎、壞死性結(jié)腸炎、凝血功能異常鑒別。

（1）慢性腹痛病例，腸系膜淋巴結(jié)炎的可能性實(shí)際較小，臨床上需要注意尋找腸系膜淋巴結(jié)腫大的原因，而不應(yīng)滿足于腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷；

（2）消化性潰瘍是學(xué)齡兒童慢性腹痛的常見病因之一，對(duì)于疑似病例需行胃鏡檢查；

（3）消化道出血是兒童消化性潰瘍的最常見并發(fā)癥，部分患兒可以是消化性潰瘍的首次就診原因，需引起重視。

參考文獻(xiàn)  

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