「醫(yī)生，體檢報告說我血管有斑塊，是不是要腦梗了啊？ 」

「醫(yī)生，我頸動脈的斑塊能不能吃點藥就消掉?。坑腥苏f可以開刀把斑塊剝掉是不是真的?。俊?/span>

無論是文獻報道還是實際工作中，我們都能發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊和狹窄的病人極其常見，尤其是老年人，體檢篩查基本「箭無虛發(fā)」。而且其中很大部分并沒有頸動脈狹窄所致的臨床癥狀，那么，針對這部分患者，我們該怎么辦呢？

血管超聲作為一種易于操作、低花費、無放射性的評價斑塊狹窄程度及形態(tài)學的有效技術，已廣泛應用于腦卒中相關顱內(nèi)外動脈病變的早期篩查診斷與隨訪。

頸動脈粥樣硬化病變早期表現(xiàn)為局限性或彌漫性頸動脈內(nèi)-中膜（IMT）融合，導致 IMT 增厚。國外有一項隊列研究分析，發(fā)現(xiàn)頸總動脈 IMT 均值和頸內(nèi)動脈 IMT 最大值均能預測心血管事件的發(fā)生。另有研究表明，頸內(nèi)動脈 IMT 增厚與腦卒中關系密切。

超聲常通過測量頸動脈內(nèi)中-膜厚度進行頸動脈病變程度評估。

圖 1 頸動脈粥樣硬化病變進展：正常內(nèi)膜→內(nèi)膜增厚→斑塊形成

表 1 IMT 診斷標準

根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性不同可將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，而易損斑塊具有破裂風險，從而引起血栓形成以及發(fā)生栓塞進而導致腦梗死。

有研究表明，斑塊的組織成分較斑塊大小在判定斑塊易損性方面更重要，頸動脈血管超聲可以清楚顯示頸動脈的斑塊性質(zhì)，通過超聲灰階圖像可將斑塊分為強回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。

異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血，常提示為易損斑塊；而強回聲斑塊則多鈣化或者富含纖維成分，提示斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊表面不規(guī)則或凹陷大于 2 mm 即提示潰瘍形成。

表 2 斑塊易損性判定

彩色多普勒超聲可以依據(jù)形態(tài)學及血流動力學對管腔狹窄程度進行初步判斷，當管腔輕度狹窄時，收縮期頻帶下的「窗」消失，血流速度增加；當管腔中、重度狹窄時，狹窄近端呈「噴射」狀血流頻譜，收縮期最大峰值流速顯著增加，狹窄近端血流阻力指數(shù)升高。

表 3 頸動脈狹窄程度

若超聲篩查發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，可進一步行 CTA、MRA、DSA 及高分辨 MRI 明確斑塊性質(zhì)及狹窄程度。尤其是高分辨率 MRI，不僅能準確顯示頸動脈粥樣硬化斑塊的位置和范圍，判斷管斑塊的腔狹窄程度，還能根據(jù)信號特點識別斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心、出血、鈣化及纖維帽情況（詳情可見《如何識別高危斑塊? 看看高分辨核磁怎么說》）。

針對大部分無癥狀的頸動脈狹窄患者，作為臨床醫(yī)生，我們需要合理分析其是否具有腦血管病危險因素，并在指導其改善生活方式的同時合理用藥，不可見「斑塊」即「他汀」，一概而論，泛化治療。

圖 2 超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈病變時的干預措施流程

無論患者頸動脈斑塊穩(wěn)定與否，也不管是否引起頸動脈狹窄，均應改善自身生活方式，低鹽低脂飲食，合理運動，尤其應該戒煙戒酒，控制體重。

除此之外，若患者同時存在高血壓、糖尿病等易導致動脈斑塊形成的疾病，更應該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險因素。

（1）他汀類藥物

他汀類藥物治療被認為是現(xiàn)階段最有效穩(wěn)定易損斑塊的措施。

1. 若頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在 1.8 mmol/L 以下。

   
   

2. 若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。可有以下幾種情況：

• 已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；

• 無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應服用他汀將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；

• 患有糖尿病，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

• 慢性腎病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

• 存在高血壓或其他危險因素、且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。

（2）抗血小板藥物

1. 若患者存在明顯的頸動脈狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應服用阿司匹林（每日 75～150 mg）。

   
   

2. 若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<>

   
   

3. 此類患者若具有以下 ≥ 3 種危險因素，則建議用阿司匹林（每日 75～150 mg）：

• 男性 ≥ 50 歲或女性絕經(jīng)期后；

• 得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150 0="">

• 糖尿??；

• 高膽固醇血癥；

• 肥胖（體質(zhì)量指數(shù) ≥ 28）；

• 早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55><65>

（3）必要時手術治療

外科治療的方法主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS）。

對于選擇 CEA 還是 CAS 進行頸動脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應該依據(jù)兩種治療手段各自對應的適應證。

圖 3 頸動脈狹窄的外科治療方法；左：CAS（血管內(nèi)支架成形術），右：CEA（頸動脈內(nèi)膜剝脫術）

2014 美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作（TIA）二級預防指南中指出：

• 對于近期發(fā)生 TIA 或 6 個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴重（70%～99%）頸動脈狹窄的患者，如果預計圍手術期患病率和病死率風險<6%，推薦進行>

• 對于近期發(fā)生 TIA 或 6 個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50%～69%）頸動脈狹窄的患者，如果預計圍手術期患病率和病死率風險<6%，推薦進行>

• 當狹窄程度<50% 時，無頸動脈再通指征（無論="" cea="" 或="">

• 對于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風險的患者，當無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%，且預期圍手術期卒中或死亡率應小于 6%，CAS 可作為 CEA 的替代方案。

• 在對 CAS 和 CEA 進行治療選擇時，對于高齡患者（如 70 歲或以上），與 CAS 相比，CEA 與較好預后相關，尤其當動脈解剖不利于展開血管內(nèi)介入治療時。對于較年輕患者，在圍操作期并發(fā)癥風險（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)發(fā)生卒中的長期風險上，CAS 與 CEA是相當?shù)摹?/span>

表 3  頸動脈狹窄分類