康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人，由于昏迷、病情危重、不能經(jīng)口進(jìn)食等原因，常常通過鼻飼給予營養(yǎng)支持以及供給藥物，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。

然而，我們在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到因?yàn)榛颊邿┰?、照料不周、置管位置不?dāng)、嘔吐等因素引起誤吸，引起肺部感染。本文分四個(gè)部分簡要地分析誤吸的原因以及處理對策。

一、鼻飼患者發(fā)生誤吸的常見原因

胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者較易發(fā)生誤吸，通常在誤吸48 h后就會(huì)形成肺炎，重要的致病物質(zhì)是胃酸和食物等。

各種不利因素的影響都會(huì)增加誤吸發(fā)生率，而且往往是多因素共同參與、共同作用的結(jié)果。有學(xué)者報(bào)道,在不同狀態(tài)下,誤吸發(fā)生率不同，睡眠狀態(tài)約為45%；意識(shí)障礙者約為70%；放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%；氣管插管約為50%～75%。

1      意識(shí)狀態(tài)改變

  處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至口腔，從而導(dǎo)致胃腸液體被吸入氣管。在這種情況下，誤吸的可能性或嚴(yán)重程度都會(huì)大大增加，其嚴(yán)重程度與吸入胃腸液的量和質(zhì)有關(guān)。

2     胃管的影響

胃管移位：鼻飼喂養(yǎng)期間，導(dǎo)管位置移動(dòng)常見原因?yàn)榧顾钃p傷、鼻胃管滑脫需再放置、更換床單（或洗澡、更衣）、因診斷性檢測和治療而移動(dòng)患者等因素，均可導(dǎo)致喂養(yǎng)管移位。

胃管留置長度的測量：傳統(tǒng)方法測量留置胃管的長度，胃管插入深度為45～55 cm，通過抽出少量的胃液或僅能聽到氣過水聲來證明胃管在胃內(nèi)；按眉心至臍體表標(biāo)志測量留置胃管長度，插管深度為55～63 cm，可使胃管側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)。傳統(tǒng)法體表留置長度與實(shí)際胃管留置長度有一定差距，而眉心至臍體表測量長度與實(shí)際胃管留置長度接近。

留置胃管對生理環(huán)境的改變：由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，鼻飼患者原有的消化道生理環(huán)境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留置導(dǎo)致食管相對關(guān)閉不全和進(jìn)一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺。所用導(dǎo)管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。

3    胃動(dòng)力功能紊亂：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸道蠕動(dòng)減慢，輸入的營養(yǎng)也主流于胃腸內(nèi)，在鼻飼時(shí)容易出現(xiàn)嘔吐，導(dǎo)致誤吸。

4    體位：

顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。

5   嘔吐

重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易導(dǎo)致嘔吐，此時(shí)病人缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道。同時(shí)劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。

可從幾個(gè)途徑產(chǎn)生誤吸：

患者缺乏足夠的反射來保護(hù)呼吸道,有突然、高壓力的胃內(nèi)容物反流到咽喉部；嘔吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端進(jìn)入食管。有學(xué)者分析,這主要與胃內(nèi)容物過多、擴(kuò)張或者與胃腸動(dòng)力減弱有關(guān)。

6     持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)

輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食管反流。

有些學(xué)者主張以持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量、降低胃內(nèi)壓和食管反流。滴注法勻速地將營養(yǎng)液輸入胃腸道，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收的時(shí)間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效地被胃腸道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般為100～150 ml/h。

7    口腔衛(wèi)生不良

因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齒又是致病菌的良好棲息地。而對于長期機(jī)械通氣的患者，在執(zhí)行口腔護(hù)理時(shí)比較困難，有氣管內(nèi)插管或?qū)Ч芩蓜?dòng)之慮，在一定程度上增加了誤吸發(fā)生率。

8     氣管切開與機(jī)械通氣

 氣管切開或氣管插管是誤吸和發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素。氣管插管時(shí)，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。另外，機(jī)械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的一個(gè)原因。有學(xué)者報(bào)道,患者機(jī)械通氣支持每增加1天，吸入性肺炎的發(fā)生率就會(huì)增加1%。

二、誤吸的分類與判斷

指胃內(nèi)容物受重力作用或因腹內(nèi)壓，胃內(nèi)壓增高，導(dǎo)致胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)。誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎是致死的最常見原因。誤吸分為顯性誤吸和隱性誤吸。

• 顯性誤吸：伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲）病情較重發(fā)展較快，一旦產(chǎn)生，呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)，極易誘發(fā)重癥肺炎，急性左心衰，急性呼吸衰竭。

• 隱性誤吸:往往直到引起吸入性肺炎才被察覺，不易引起家屬及醫(yī)護(hù)人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。原因是吞咽反射減弱，咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

三、發(fā)生誤吸如何急救？

當(dāng)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取側(cè)臥位，頭后仰

通知醫(yī)生

扣拍背部，立即負(fù)壓吸引清理呼吸道，保持呼吸道通暢

吸氧

缺氧嚴(yán)重時(shí)給予機(jī)械通氣

心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征

四、預(yù)防與處理

鼻飼方式的選擇：鼻飼喂養(yǎng)應(yīng)從小劑量開始，經(jīng)鼻胃管輸入營養(yǎng)液起始速度一般為20-40ml/h,經(jīng)空腸輸入起始速度一般為80-100ml/h,由稀到稠，根據(jù)個(gè)人情況從連續(xù)喂養(yǎng)慢慢過渡到間歇喂養(yǎng)方式，以減少反流和誤吸。

保持呼吸道通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理：鼻飼前翻身、叩背，將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免刺激引起嘔吐。

鼻飼的體位：鼻飼取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30-60分鐘再恢復(fù)體位，以利于食物消化。

判斷胃管：鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)（一般采取胃液回抽方法）。

防止反流：氣管切開套管患者鼻飼前將切管切開氣囊充盈，在鼻飼后1-2h內(nèi)不要放松氣囊。

改善胃動(dòng)力，減少殘余量，促進(jìn)胃排空：鼻飼前檢查胃排空情況監(jiān)測胃殘余量（回抽胃液）。當(dāng)殘余量大于100ml，需延長鼻飼間隔時(shí)間，行胃腸減壓。

掌握鼻飼食物量、速度：昏迷病人，因胃腸蠕動(dòng)減弱消化液分泌減少，鼻飼應(yīng)緩慢逐步開始，鼻飼4-6次/天，每餐不得超過200ml，兩餐之間給溫開水100ml，以保持鼻飼管的清潔干凈，每天總量不超過2000ml,溫度為38℃-40℃為宜（以手背試溫，溫度過高易燙傷黏膜，溫度過低會(huì)引起胃部不適、腹痛、腹瀉等），速度不宜過快，以15-30分鐘喂完為宜。