夏宇 綜述，    姜玉新 審校

    子宮腺肌病的定義是子宮內(nèi)膜良性侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮彌漫性增大，在鏡下表現(xiàn)為子宮肌層中出現(xiàn)異位非新生內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周圍伴有平滑肌增生肥大^[1]。

一、子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科夏宇

有病理診斷的子宮腺肌病患者中80%年齡在40~50歲。經(jīng)血過(guò)多是子宮腺肌病最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約50%左右^[2]，其他癥狀包括痛經(jīng)、子宮出血及不孕等。婦科檢查時(shí)?？蓲屑皬浡栽龃筚|(zhì)軟并有觸痛的子宮。然而，這些癥狀及體征均無(wú)特異性，在其它疾病中也可出現(xiàn)，例如：無(wú)功能性子宮出血，子宮肌瘤及子宮外子宮內(nèi)膜異位癥等，臨床診斷困難，假陰性率75%，假陽(yáng)性率35%^[3]。

子宮腺肌病病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)子宮內(nèi)膜侵入子宮的深度來(lái)確定，國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)異位內(nèi)膜至少距離內(nèi)膜肌層交界處2mm以上（大約相當(dāng)于光鏡低倍鏡10′10一個(gè)視野直徑深度），但國(guó)外各個(gè)病理學(xué)教科書的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，診斷子宮內(nèi)膜侵入肌層深度由0.5~4.0mm^[4]。文獻(xiàn)報(bào)道在所有子宮切除標(biāo)本中腺肌病發(fā)生率由5%至70%不等^[4]。Mcclausland等^[5]最近的研究表明，子宮內(nèi)膜侵入肌層深度只要超過(guò)1mm，并伴有平滑肌細(xì)胞增生肥大就可以導(dǎo)致痛經(jīng)。

子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制仍在研究當(dāng)中^[6,7]，包括韌粘素抑制細(xì)胞黏附，增加絨毛膜促性腺激素（HCG）及促黃體素（LH）受體的表達(dá)、高雌激素血癥及子宮肌層薄弱。損傷導(dǎo)致的子宮肌層薄弱在某種程度上解釋了子宮腺肌病患者中多有子宮切除、擴(kuò)宮、刮宮及多產(chǎn)的病史。

二、子宮腺肌病的治療

子宮腺肌病的治療方法主要有以下幾種：

1、藥物治療：藥物治療在控制患者癥狀方面很有效，然而由于患者常同時(shí)合并有子宮外子宮內(nèi)膜異位癥，缺乏臨床對(duì)照研究，有效性評(píng)估很困難。

2、子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)是癥狀嚴(yán)重，藥物治療效果不明顯，無(wú)生育要求患者的首選治療方法。

3、保守性手術(shù)：保留子宮的治療方法包括內(nèi)膜切除、腹腔鏡肌層電凝或切除，Wood報(bào)道^[8]在50%的患者中有效，但沒有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。此類治療通常用于局灶性病變患者。此類手術(shù)在治療前應(yīng)明確病變范圍。切除部分子宮肌層會(huì)減少術(shù)后患者妊娠時(shí)子宮宮腔容量，有導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)存在^[8]。瘢痕組織中可能存有不易查出的病灶，瘢痕還可能阻止子宮出血影響內(nèi)膜癌的早期診斷^[5]。Cooperman^[9]報(bào)道了1例無(wú)功能性子宮出血患者內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)生隱匿性內(nèi)膜腺癌。

三、子宮腺肌病的影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查可以明確子宮腺肌病診斷，評(píng)估病變程度及肌層侵犯深度，并且可以在保守性手術(shù)治療后監(jiān)測(cè)病情，對(duì)于子宮腺肌病的治療有很大意義。無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查主要有以下4種方法。

1、子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography HSG）^[4] ：HSG是子宮腺肌病早期的診斷方法之一，影像學(xué)特點(diǎn)為子宮內(nèi)多發(fā)針狀影，長(zhǎng)約1~4mm，由內(nèi)膜層伸向肌層，末端呈囊狀。肌層內(nèi)造影劑局部聚集呈蜂窩狀亦表明腺肌病存在。但病變不與宮腔相通者則很難診斷，因而敏感性較低。此外，如造影劑不呈針狀或蜂窩狀也無(wú)特異性，所以目前HSG已被其他影像學(xué)方法取代。

2、經(jīng)腹壁超聲(Transabdominal sonography TAS) ^[4] ：TAS探頭頻率通常在3.5~5.0MHz，可以全面觀察子宮及其周圍組織器官，成像范圍較遠(yuǎn)，空間分辨力稍差。子宮腺肌病TAS的主要表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)可見5~7mm大小不規(guī)則的囊腔，呈蜂窩狀，正常肌層實(shí)質(zhì)回聲消失，肌層回聲減低，子宮增大，后壁厚度增加。但這些征象均為非特異性，很難單獨(dú)根據(jù)這些征象診斷子宮腺肌病，并且TAS難以區(qū)分子宮腺肌病是否同時(shí)合并子宮肌瘤，因而診斷價(jià)值有限。

3、經(jīng)陰道超聲(Transvaginal sonography TVS)：TVS較TAS有了很大進(jìn)步，5.0~9.0MHz的探頭頻率提高了空間分辨力，并且減少了經(jīng)腹壁超聲中常有的偽像。是目前懷疑子宮腺肌病患者最初的、也是最常用的影像學(xué)診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道^[1]TVS敏感性為80%~89%，特異性為50%~96%，全部準(zhǔn)確性為68%~89%。

子宮腺肌病的TVS二維聲像圖表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)：

子宮腺肌病最常見的超聲征象為內(nèi)膜暈環(huán)增寬、連續(xù)性中斷，肌層回聲不均、可見界限不清的低回聲區(qū)，并可見小囊腫樣回聲。

正常子宮肌層在TVS中分為外中內(nèi)三層^[4]，中層回聲在三者中最強(qiáng)為中等回聲，外層中弓形動(dòng)脈動(dòng)靜脈叢較豐富，表現(xiàn)為中低回聲，范圍較窄，內(nèi)層主要成分為縱形及環(huán)形平滑肌纖維，回聲強(qiáng)度較中外層更低，內(nèi)層在聲像圖中常被稱為內(nèi)膜暈環(huán)，Kunz等^[11]報(bào)道健康女性內(nèi)膜暈環(huán)寬度（單側(cè)）為（3.5+1.1）mm，患有腺肌病的患者寬度為（6.5+2.5）mm，其中年齡〈31歲患者平均寬度為（5.2+1.5）mm，而年齡331歲患者平均寬度為（6.8+2.5）mm，內(nèi)肌層增厚的具體病理學(xué)基礎(chǔ)目前仍不清楚。

肌層回聲減低的病理學(xué)基礎(chǔ)為異位內(nèi)膜組織周圍的平滑肌增生^[10]，而肌層中不均勻回聲區(qū)可能為平滑肌低回聲背景下的異位內(nèi)膜組織產(chǎn)生的高回聲，大多數(shù)情況下高回聲范圍很小，但偶爾直徑也超過(guò)5mm，表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)。異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)多位于內(nèi)層肌層內(nèi)，偶爾可見由內(nèi)膜伸向肌層呈手指樣或條紋狀，表現(xiàn)為內(nèi)膜暈環(huán)連續(xù)性中斷，在月經(jīng)周期的分泌期尤為顯著。

 子宮肌層中擴(kuò)張的異位囊腺或出血形成的小泡是TVS肌層中小囊腫的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，約50%的子宮腺肌病患者有此征象，病變直徑通常2~4mm，因基底層對(duì)激素變化多無(wú)反應(yīng)，周期性出血少見，但在少數(shù)情況下異位內(nèi)膜出血可以很廣泛，導(dǎo)致肌層中出現(xiàn)血腫，稱為子宮囊性腺肌病^[12]。此外，還有一些超聲征象如子宮輪廓改變，占位效應(yīng)及子宮增大等，但這些征象單獨(dú)存在時(shí)，診斷子宮腺肌病的敏感性及特異性均很低^[4]。

彩色多普勒超聲在TVS中的應(yīng)用：

1998年Chang等^[13]報(bào)道了彩色多普勒超聲在鑒別子宮肌瘤與局限性子宮腺肌病中的應(yīng)用。研究表明在所有78例有癥狀并且超聲檢查子宮內(nèi)有結(jié)節(jié)的患者中，利用形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)現(xiàn)79%的局限性子宮腺肌病和82%的子宮肌瘤；彩色多普勒超聲在88%的局限性子宮腺肌病中可發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部散在動(dòng)脈血流信號(hào)，而87%的子宮肌瘤患者表現(xiàn)為病變周邊環(huán)繞血流信號(hào)。并且82%的局限性子宮腺肌病血流信號(hào)搏動(dòng)指數(shù)（PI）>1.17，而84%的子宮肌瘤PI￡1.17。彩色多普勒超聲的應(yīng)用有助于更準(zhǔn)確地鑒別診斷子宮肌瘤與局限性子宮腺肌病。

4、磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)：

MRI有很高的軟組織分辨力，圖像標(biāo)準(zhǔn)化，重復(fù)性強(qiáng)。有研究表明MRI診斷子宮腺肌病的敏感性和特異性為86%~100%，總準(zhǔn)確率達(dá)85%~90%。^[14,[15] 子宮腺肌病MRI特點(diǎn)為結(jié)合帶彌漫性或局灶性增寬，T2加權(quán)像上結(jié)合帶內(nèi)部出現(xiàn)局灶性高信號(hào)區(qū)，子宮內(nèi)膜向周圍伸出線樣條紋。

正常盆腔MRI矢狀T2加權(quán)像可清楚顯示子宮內(nèi)膜帶狀結(jié)構(gòu)，在子宮內(nèi)膜周邊可見的低信號(hào)強(qiáng)度帶，稱為結(jié)合帶（Junctional zone , JZ）。正常人群結(jié)合帶寬度有很大差異，在2~8mm之間^[16]。各學(xué)者用于診斷子宮腺肌病的結(jié)合帶寬度在5~12mm不等^[1]。Kang等^[17]發(fā)現(xiàn)20位正常臨床志愿者子宮MRI檢查結(jié)果中，有8位受試者至少有一處以上結(jié)合帶寬度超過(guò)5mm。Reinhold^[14]的一項(xiàng)回顧性研究表明，如果以結(jié)合帶寬度5mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)則敏感性為100%，但特異性僅為31%，但如果以12mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)則敏感性為93%，特異性為91%。Kang等^[17]在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)是：如果最大結(jié)合帶厚度>12mm，則高度懷疑為腺肌病患者；如結(jié)合帶寬度￡8mm，則基本排除腺肌病可能；而當(dāng)結(jié)合帶的厚度在8~12mm之間，如存在其它征象如結(jié)合帶局部增寬，結(jié)合帶邊界不清，T1或T2加權(quán)像上出現(xiàn)局灶性高信號(hào)時(shí)，亦可診斷腺肌病。

有報(bào)道^[18,19]在50%~88%的子宮腺肌病患者當(dāng)中，T2加權(quán)像上低信號(hào)區(qū)域中可出現(xiàn)局灶性高信號(hào)，這種局灶改變的組織病理學(xué)基礎(chǔ)為異位的內(nèi)膜腺體、囊狀擴(kuò)張的異位內(nèi)膜腺體及其出血后的遺跡。在MRI的T1加權(quán)像上，異位子宮內(nèi)膜腺體與周圍肌層信號(hào)強(qiáng)度相等，僅偶爾出現(xiàn)與小面積出血相對(duì)應(yīng)的局灶性高信號(hào)，因此MRI的T2加權(quán)像對(duì)于子宮腺肌病的診斷價(jià)值更大。

在部分患者中，T2加權(quán)像可以顯示從內(nèi)膜伸向肌層的高信號(hào)線樣條紋。這些條紋可能代表基底層內(nèi)膜向肌層的直接侵犯，有學(xué)者報(bào)道^[14]垂直于子宮長(zhǎng)軸的T2加權(quán)像更有利于觀察肌層病變，可作為懷疑腺肌病患者的常規(guī)檢查斷面之一。

異位內(nèi)膜腺體出血較彌漫時(shí)，腺肌病會(huì)演變?yōu)檩^罕見的囊性腺肌病。囊性腺肌病的MRI特點(diǎn)為T2加權(quán)像上高信號(hào)囊性病變伴有低信號(hào)強(qiáng)度區(qū)囊壁。

子宮腺肌病病變?cè)趦?nèi)膜或漿膜面不存在占位效應(yīng)，病變輪廓多為橢圓形，常沿子宮長(zhǎng)軸分布，正常和病變處的子宮肌層分界不清。但值得注意的是腺肌瘤的MRI表現(xiàn)與子宮肌瘤完全重疊。

由以上各種影像學(xué)檢查的特點(diǎn)可以看出，TVS與MRI在子宮腺肌病診斷敏感性方面無(wú)顯著差異，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道MRI的特異性優(yōu)于TVS。但對(duì)TVS診斷的特異性報(bào)道差異很大，可能的原因有：超聲檢查操作者依賴性強(qiáng)，不同操作者水平差別很大；依據(jù)實(shí)時(shí)聲像圖診斷優(yōu)于依據(jù)存儲(chǔ)的靜態(tài)圖象診斷；研究對(duì)象選擇，如對(duì)象中有多例局限性子宮腺肌病，診斷特異性通常不高；診斷設(shè)備質(zhì)量也有一定關(guān)系。因TVS檢查費(fèi)用低且普及率高，所以臨床懷疑子宮腺肌病時(shí)，首先選擇TVS初步篩查，對(duì)于TVS病變表現(xiàn)不典型或決定行保守性手術(shù)治療的病例可再選擇MRI檢查明確診斷，并對(duì)保守性手術(shù)治療的患者進(jìn)行手術(shù)前后MRI對(duì)比觀察。

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