PBM在早期主要是為支付方擬定藥品目錄、提供保單的處理、與藥企談判獲得折扣、管理藥店網(wǎng)絡(luò)并與其談判以獲取折扣以及對處方進(jìn)行審核和修改，這主要是使用更低價的處方藥（仿制藥或者其他價格較低的品牌藥）。但是，僅僅提供行政服務(wù)不能做大市場規(guī)模。作為處方的核心出口，PBM公司擁有很大的話語權(quán)，這推動了PBM直接進(jìn)入藥品采購和銷售，這大大擴(kuò)張了其自身的市場規(guī)模，PBM公司也變成了主要的藥品零售商。

但是，隨著新特藥在美國藥品銷售占比的持續(xù)上升以及仿制藥價格的上漲，PBM雖然確實為支付方節(jié)約了一部分費用，但自身借此也獲得了巨大的利潤，這使得其自身的控費角色受到了強(qiáng)烈的質(zhì)疑。

PBM做大市場主要是掌握了處方出口，通過制定藥品目錄、與藥企談判獲得折扣和返點、與藥店談判獲得折扣以及最后與支付方談判明確保險支付價。但這里有幾個關(guān)鍵點非常不透明，這也是PBM盈利的核心點。

首先，處方藥品目錄的制定已經(jīng)完全由PBM主導(dǎo)，這導(dǎo)致其盡量選擇折扣較高或者返點較多的藥品。由于是從自身獲利的角度出發(fā)，PBM只會選擇對自身有利的藥品而不是對支付方有利的，為支付方控費的動力大大減弱了，一些時候甚至背道而馳。而且，對于普通藥品，雖然這樣的操作并不會有很大的影響，但對于新特藥，用戶的需求經(jīng)常會無法滿足，這將逼迫保險用戶不得不自費去采購這類藥品，大大降低了保險的覆蓋深度。

其次，從藥企獲取的折扣和返點并不透明，這也是其獲利的主要手段。由于PBM市場高度集中，其擁有大體量的客戶，往往可以左右藥價，這使得其與藥企的談判上占有較大的優(yōu)勢，很多藥企也愿意以量換價。但PBM從來不公布其所獲得的折扣和返點到底是多少，但支付方向其支付的藥價則是按照一定的折扣，其中的差價有很大的彈性空間。PBM則通過藥企給予其的折扣和返點數(shù)來決定每張?zhí)幏降降资褂檬裁此帯Ｓ捎诮o予支付方的藥品折扣一般是固定的，PBM很多時候?qū)λ幤返娜∩岵⒉煌耆菑膬r格和控費的角度，這其中的黑箱操作是最為人詬病的。

再次，藥店網(wǎng)絡(luò)的搭建完全以PBM為主導(dǎo)。雖然美國零售藥店市場高度集中，但在新特藥領(lǐng)域，仍有大量的中小型藥店，是否將其納入完全看PBM與其在藥價折扣上的談判。如果藥店不能滿足PBM的折扣要求，往往會將其排除出自己的藥店網(wǎng)絡(luò)。而且，越來越多的PBM擁有自己的連鎖藥店，他們更多的希望將非自有的藥店排除出去，以方便自己獲取更多的收益。雖然說對藥店壓價是為了控費，但PBM所獲取的折扣到底有多少成為自己的收益并不明確，這也損害了支付方的利益。

最后，PBM的返點已經(jīng)成為藥價上漲的推動力之一。由于PBM越來越將藥品作為主要的收入增長點，其對藥企索求的返點（Rebates）也越來越多。所謂返點是PBM使用其藥品目錄里的藥品之后藥企所給予的費用，PBM是根據(jù)返點的多寡來決定處方最終使用哪種藥品的。近年來，只要不使用競爭對手的藥品，藥企也愿意支付返點。藥企為了增加銷量會盡量比競爭對手提供更多的返點，同時為了彌補(bǔ)因為返點造成的利潤損失，藥企會不停的漲價。因此，PBM間接的成為了藥品上漲的根源之一，這也是支付方對其不滿的另一個原因。

因此，PBM通過掌握處方的出口將支付方、藥企和藥店三方連接起來，使用黑箱操作的手法最大化自身的利益。雖然PBM確實為支付方節(jié)約了費用，但由于在這其中受到了最大的損害，支付方的反對聲音最為強(qiáng)烈，這也將推動市場重新洗牌。另外，隨著藥價受到公眾日益的關(guān)注，美國政府和國會都在試圖抑制藥價的過快上漲。伴隨藥價上漲勢頭受到抑制，PBM的營收和利潤都將受到到影響，這導(dǎo)致其股價進(jìn)一步承壓。PBM的巨頭ESI和CVS（PBM業(yè)務(wù)占其營收的39%）的股價自從2015年都持續(xù)下跌，ESI的市值更是蒸發(fā)高達(dá)150多億美元。只有Unitedhealth的股價持續(xù)上揚(yáng)，這是因為PBM業(yè)務(wù)占其整體營收相當(dāng)有限，保險業(yè)務(wù)依舊持續(xù)向好。

支付方正在逐步喪失對第三方獨立PBM的信任，比如全美第二大商保公司Anthem已經(jīng)不再與最大的獨立PBM公司ESI續(xù)約合作，第三大商保公司安泰也明確表示第三方的PBM服務(wù)很難真正幫助其控費。而在2016年，30家美國最大的企業(yè)成立了自己的醫(yī)療福利管理組織（Health Transformation Alliance，HTA），HTA雖然還是和PBM（CVS和OptumRX）合作，但是要求PBM將價格和流程全部透明化，參與藥品目錄制定并對每一筆交易都進(jìn)行審計，試圖降低自身的藥品開支。支付方的選擇將對PBM市場形成巨大的壓力，最終將引發(fā)PBM市場的巨大變革。