|
喻鵬銘，主管治療師，心肺康復(fù)技術(shù)總監(jiān)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)物理治療學(xué)組委員；中國醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管康復(fù)委員會(huì)委員；四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)委員。
供職于四川大學(xué)華西醫(yī)院華西康復(fù)醫(yī)學(xué)中心?，F(xiàn)為該中心的副治療師長(zhǎng)，心肺康復(fù)技術(shù)總監(jiān)，主持和負(fù)責(zé)該中心的心肺康復(fù)的臨床服務(wù)以及科學(xué)研究。亦供職于四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)科學(xué)系，承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)工作，并致力于推動(dòng)康復(fù)教育的改革和發(fā)展。專注于心臟外科、普胸外科以及急危重癥的早期康復(fù)服務(wù)及其相關(guān)研究。
出版5部專著，發(fā)表論文15篇，并做為主研支持2項(xiàng)省級(jí)科研和1項(xiàng)境外橫向科研課題。并其中首次將西方心肺物理治療教科書翻譯引入中國，并建立肺康復(fù)工具包網(wǎng)站以推進(jìn)全國的肺康復(fù)發(fā)展。
心肺功能康復(fù)訓(xùn)練 （一）概述 呼吸康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)和方法 （二）呼吸功能訓(xùn)練
1.呼吸訓(xùn)練目的：
A、根據(jù)不同患者的病理生理學(xué)機(jī)制，有針對(duì)性地?cái)M訂和實(shí)施呼吸康復(fù) 訓(xùn)練計(jì)劃 B、增強(qiáng)肺通氣功能，提高呼吸肌功能，從改善肺換氣功能，糾正病理 性呼吸模式，促進(jìn)痰液排出 C、促進(jìn)血液循環(huán)和組織換氣，提高日常生活活動(dòng)能力
2.呼吸訓(xùn)練主要適應(yīng)證
A、急性/慢性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺擴(kuò)張不全、肺栓塞、 急性呼吸窘迫。 B、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力：高位脊柱損傷、急性/慢性/進(jìn)行性的肌 肉病變或神經(jīng)病變。 C、因手術(shù)/外傷所造成的胸部或肺部疼痛 D、支氣管痙攣或分泌物滯留造成的繼發(fā)性氣道阻塞 E、長(zhǎng)期臥床患者、老年人等出現(xiàn)肺部感染、呼吸肌無力等癥狀
3、呼吸訓(xùn)練主要禁忌癥
A、臨床病情不穩(wěn)、感染未控制。 B、合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。 C、訓(xùn)練時(shí)可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況。如：不穩(wěn)定心絞痛及近期 心梗；認(rèn)知功能障礙；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、 肋骨骨折、咯血等。
4、呼吸訓(xùn)練主要注意事項(xiàng)
A、訓(xùn)練方案應(yīng)個(gè)體化，形式多樣，患者可接受 B、選擇適宜環(huán)境訓(xùn)練，保證患者集中注意力，防止干擾 C、鍛煉時(shí)或鍛煉后如出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，立即休息，若有其他 不適癥狀，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) D、臨床病情變化時(shí)務(wù)必及時(shí)調(diào)整方案 E、訓(xùn)練適度，防止過度疲勞 F、酌情適當(dāng)吸氧，嚴(yán)重的患者可邊吸氧邊活動(dòng)，防止發(fā)生呼吸困難
5.呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練
（1）橫膈肌阻力訓(xùn)練 患者仰臥位，頭稍抬高的姿勢(shì)。 首先讓患者掌握橫膈吸氣。 在患者上腹部放置1-2kg（3-5lb）的沙袋。 讓患者深呼吸氣同時(shí)保持上胸廓平靜，沙袋重量必須不妨礙膈肌活 動(dòng)及上腹部鼓起為宜。 逐漸延長(zhǎng)患者阻力呼吸同時(shí)，當(dāng)患者可以保持橫膈肌呼吸模式且吸 氣不會(huì)使用到輔助肌約15分鐘時(shí)，則可增加沙袋重量。
（2）吸氣阻力訓(xùn)練 患者經(jīng)手握式阻力訓(xùn)練器吸氣。 吸氣阻力訓(xùn)練器管徑愈窄則阻力愈大。 每天進(jìn)行阻力吸氣數(shù)次。 每次訓(xùn)練時(shí)間逐漸增加到20分鐘，30分鐘，以增加吸氣肌耐力。 當(dāng)患者的吸氣肌力/耐力有改善時(shí)，逐漸將訓(xùn)練器的管子直徑減小。
（3）膈肌呼吸（腹式呼吸） 患者處于舒適放松姿勢(shì)，斜躺坐姿位。 治療師將手放置于前肋骨下文的腹直肌上。 讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部 鼓起。 然后讓患者用口呼氣，將空氣緩慢地排除體外。 重復(fù)上述動(dòng)作3—4次后休息，不要讓患者換氣過度。 讓患者將手指放置于腹直肌上，體會(huì)腹部的運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)手上升，呼氣時(shí)手下降。 當(dāng)患者學(xué)會(huì)膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。 讓患者在各種體位及活動(dòng)下練習(xí)膈肌呼吸。
（4）局部呼吸訓(xùn)練 適用于因手術(shù)后疼痛及防衛(wèi)性肺擴(kuò)張不全或肺炎等原因?qū)е路尾刻囟▍^(qū)域的換氣不足。 患者坐位或 屈膝仰臥位。 治療師雙手置于患者下肋骨側(cè)方。 讓患者呼氣，同時(shí)可感到肋骨向下向內(nèi)移動(dòng)。 讓患者呼氣，治療師置于肋骨上的手掌向下施壓。 恰好在吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。 讓患者吸氣時(shí)抵抗治療師手掌的阻力，以擴(kuò)張下肋。 患者吸氣，胸廓擴(kuò)張且肋骨外張時(shí)，可給予下肋區(qū)輕微阻力以增強(qiáng)患者抗阻意識(shí)。 當(dāng)患者再次呼氣時(shí)，治療師手輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。 教會(huì)患者獨(dú)立使用這種方法。患者可將雙手置于肋骨上或利用皮帶提供阻力。
（5）后側(cè)底部擴(kuò)張 適用于手術(shù)后需長(zhǎng)期在床上保持半臥位的患者，因?yàn)榉置谖锖苋菀锥逊e在肺下葉的后側(cè)部分。 患者仰臥位，去枕，髖膝關(guān)節(jié)屈曲。 患者雙手置于下肋后側(cè)。 進(jìn)行“側(cè)邊肋骨擴(kuò)張”方法。
（6）縮唇呼吸法 呼氣時(shí)將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間2-3倍，這樣可以使在呼氣相時(shí)增加口腔和氣道壓力，防止小氣道過早陷閉，減少肺泡內(nèi)的過多殘氣。可通過練習(xí)減少呼吸頻率，增加潮氣量，從而改善肺泡的有效通氣量，有利于氧氣的攝入和二氧化碳的排出。同時(shí)可改變呼吸力度，延長(zhǎng)吸氣與呼氣的節(jié)奏與深度，提倡吹蠟燭、吹瓶法、吹紙條、吹氣球等方法。
（7）放松訓(xùn)練 用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧，患者呼吸困難癥狀。如中樞神經(jīng)疾患患者，腦卒中、高位脊髓損傷、神經(jīng)病變等患者。 臥位下全身放松：患者安靜仰臥，頭、膝部和雙上肢用枕頭支撐，面向上方，眼睛輕閉或半睜。全身放松，意識(shí)集中在腹部，慢慢的呼吸至少10分鐘，以進(jìn)入半睡眠狀態(tài)為好。 椅子坐位下：坐在椅子上，前臂置于大腿上，用肘支撐身體，手腕自然放松下垂，兩膝稍分開。也可后背靠著椅背，臀部稍向前，呈圓背，重要的是肩和上肢放松 (下垂)，下頜不上仰，兩膝稍分開，同樣意識(shí)也集中在腹部，慢慢地安靜呼吸。 暗示呼吸法：
雙手置上腹部：患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部。吸氣時(shí)腹部緩緩隆起，雙手加壓作對(duì)抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫隔進(jìn)一步抬高，反復(fù)練習(xí)可增加隔肌活動(dòng)。 雙手分置胸腹：患者仰臥位或坐位，一手置于胸部（兩乳間），一手置于上腹部，呼氣時(shí)腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時(shí)腹部對(duì)抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動(dòng)。此法可以糾正不正確的腹式呼吸方法。 抬臀呼氣法：仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時(shí)抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將隔肌向胸腔壓，迫使橫隔上抬，吸氣時(shí)還原，以增加潮氣量。 注：以上練習(xí)可以交替進(jìn)行，每次練習(xí)5-10分鐘，每日2～4次。
（8）有效的咳嗽訓(xùn)練 患者處于放松舒適姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。 囑患者掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深呼吸。 治療師師范咳嗽及腹肌收縮。 患者雙手置與腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺腹肌的收縮，囑患者練習(xí)發(fā)“k”的聲音以感覺聲帶繃緊、聲門關(guān)閉及腹肌收縮。 當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深但放松的吸氣，接著做急 劇的雙重咳嗽。單獨(dú)呼氣時(shí)的第2個(gè)咳嗽比較有效。
（9）胸腔松動(dòng)技術(shù);此方法是軀干或肢體結(jié)合深呼吸所完成的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。為了維持或改善胸壁、軀體及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，增強(qiáng)吸氣深度或呼氣控制。 仰臥位對(duì)肋骨的松動(dòng) 胸廓松動(dòng)術(shù) 側(cè)臥位胸腰的回旋運(yùn)動(dòng) 上部胸廓輔助法 松動(dòng)一側(cè)的胸腔 患者坐位，朝緊繃側(cè)側(cè)屈并呼氣，將握拳的手推緊繃側(cè)胸壁， 接著上舉胸腔緊繃側(cè)的上肢過肩，并朝另一側(cè)彎曲，使緊繃側(cè)組織 做額外的牽張。 松動(dòng)上胸部及牽張胸肌 患者坐位，兩手在頭后方交叉握，深吸氣時(shí)做手臂水平外展的動(dòng)作。 患者呼氣時(shí)將手、肘靠在一起，并且身體往前彎。 棍棒運(yùn)動(dòng)
患者雙手握體操棒，肩前屈（吸氣時(shí)肩關(guān)節(jié)屈曲），同時(shí)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)。 （10）膨肺治療技術(shù) 主要防治肺不張，通過Combat肺功能監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定膨肺前后潮氣量、氣道阻力、肺順應(yīng)性、氣道峰壓、呼吸功、氧合指數(shù)的變化。膨肺使潮氣量增加、肺順應(yīng)性改善、氧合指數(shù)上升，氣道阻力和氣道峰壓下降，呼吸功降低，促進(jìn)肺復(fù)張，對(duì)預(yù)防和治療肺不張具有積極意義。
（11）有效咳嗽訓(xùn)練 深呼吸與有效咳嗽：患者坐位，雙腳著地，身體少前傾，雙手環(huán)抱一個(gè)枕頭，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣，在縮唇。緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2-3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽是腹肌收縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。
（12）體位引流
促進(jìn)膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。 準(zhǔn)備 引流前向病人說明體位引流的目的及操作過程，以消除顧慮，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理鹽水超聲霧化吸入、應(yīng)用祛痰藥（氯化氨、溴己新等）稀釋痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑，提高引流效果。 體位 根據(jù)病變部位及病人自身體驗(yàn)，采取相應(yīng)的體位。原則上抬高患肺位置，使引流支氣管開口向下，同時(shí)輔以拍背，以借助重力的作用使痰液排出。 時(shí)間 引流宜在飯前1h，飯后1～3h進(jìn)行，以免引流導(dǎo)致嘔吐。每次引流15～20min，每日1～3次。一般安排在早晨起床時(shí)、晚餐前及睡前。 觀察 引流過程中應(yīng)有護(hù)士或家人協(xié)助，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。引流中注意觀察病人反應(yīng)，若出現(xiàn)咯血、頭昏、發(fā)紺、呼吸困難、出汗、脈搏細(xì)速、疲勞等情況應(yīng)立即停止引流。注意觀察體位引流出痰液的顏色、量、性質(zhì)以及靜置后是否分為三層。 排痰 引流過程中鼓勵(lì)病人做深呼吸及有效咳嗽，并輔以叩背，以利于痰液排出。 引流完畢 囑病人休息。為消除痰液咳出時(shí)引起口臭，應(yīng)用漱口水徹底漱口，以保持口腔清潔，以增進(jìn)食欲，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)。記錄排出的痰量和性質(zhì)，必要時(shí)將痰液送檢。痰液用漂白粉等消毒劑消毒后再棄去。 注意事項(xiàng)
引流應(yīng)在飯前進(jìn)行，一般在早晚進(jìn)行，因飯后易致嘔吐。 說服病人配合引流治療，引流時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)咳嗽。 引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時(shí)終止體位引流。 引流體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用病人即能接受，又易于排痰的體位。
|
