晚期乳腺癌包括復發(fā)和轉移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質量和延長患者生存期。應盡可能在決定治療方案前對復發(fā)或轉移部位進行活檢，尤其是孤立性病灶，以明確診斷和重新評估腫瘤的ER、PR和HER-2狀態(tài)。局部治療， 如手術和放療在初治為Ⅳ期乳腺癌中的價值還不明確。只有當全身藥物治療取得較好的療效時，才可考慮姑息性的局部治療，以鞏固全身治療的效果。局部及區(qū)域復發(fā)而沒有遠處轉移的患者，對于經(jīng)過全面評估后認為適合根治性局部治療的局部區(qū)域復發(fā)的乳腺癌，應當給予根治性治療。例如，保乳術后復發(fā)的患者可行全乳切除，胸壁或區(qū)域淋巴結復發(fā)的可行受累部位及淋巴結切除，之前未經(jīng)放療的可加用局部放療，再次輔助化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療具有一定的價值。

1.1  適應證

⑴ ER和(或)PR 陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌。

⑵ 無癥狀的內(nèi)臟轉移和(或) 骨軟組織轉移。內(nèi)臟危象定義為：由癥狀、體征、實驗室檢查及疾病快速進展確認的數(shù)個臟器功能異常。內(nèi)臟危象并非單純指存在內(nèi)臟轉移，而指危重的內(nèi)臟情況需快速、有效治療而控制疾病進展，尤其指進展后就失去化療機會的情況。

⑶ 復發(fā)距手術時間較長(一般大于2年)。

⑷ 原則上內(nèi)分泌治療適合于激素受體陽性的患者，但是如果是受體不明或受體為陰性的患者，如臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療。

1.2  治療前談話

⑴ 復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長無進展生存期(progress free survival，PFS)及總生存期(overall survival，OS)、提高生活質量為目的，而非治愈性。因此，應優(yōu)先選擇毒性較小的治療方案。只要情況允許，毒性較小的內(nèi)分泌治療優(yōu)于細胞毒藥物治療。

⑵ 內(nèi)分泌治療的不良反應。

1.3 內(nèi)分泌藥物

⑴ 絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療包括：芳香化酶抑制劑包括非甾體類(阿那曲唑和來曲唑)、甾體類(依西美坦)、ER調變劑(他莫昔芬和托瑞米芬)、ER下調劑(氟維司群)、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)及大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

⑵ 絕經(jīng)前患者的內(nèi)分泌治療包括：他莫昔芬、LHRH類似物(戈舍瑞林和亮丙瑞林)、外科手術去勢、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)及大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。

1.4 內(nèi)分泌一線治療的選擇和注意事項

⑴ 一般認為，真正意義上施行一線內(nèi)分泌治療的對應人群為：初治Ⅳ期或未經(jīng)內(nèi)分泌治療的復發(fā)轉移患者，若曾接受輔助內(nèi)分泌治療，需結束一定時間后(如1年以上)出現(xiàn)復發(fā)轉移。

⑵ 沒有接受過抗雌激素治療或無復發(fā)時間較長(如輔助內(nèi)分泌治療結束后1年以上)的絕經(jīng)后復發(fā)患者，氟維司群(500 mg)或芳香化酶抑制劑都是合理選擇，他莫昔芬也是可選治療。

⑶ 既往接受過抗雌激素治療且抗雌激素治療結束后1年內(nèi)復發(fā)轉移的絕經(jīng)后患者，氟維司群(500 mg) 或芳香化酶抑制劑都是合理選擇。

⑷ 芳香化酶抑制劑輔助治療失敗的絕經(jīng)后患者，ER下調劑(氟維司群500 mg)或ER調節(jié)劑(他莫昔芬和托瑞米芬)都是合理的選擇；若前一類芳香化酶抑制劑停藥后無復發(fā)間期較長， 另一類芳香化酶抑制劑也是可選的。

⑸ 未接受抗雌激素治療或無復發(fā)時間較長的絕經(jīng)前患者，可選擇應用他莫昔芬、卵巢去勢加他莫昔芬或芳香化酶抑制劑或氟維司群(500 mg)。

⑹ 對于CDK4/6的抑制劑，PALBOCICLIB 和RIBOCICLIB已獲美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)一線聯(lián)合非甾體芳香化酶抑制劑的適應證，但國內(nèi)尚在臨床試驗中。

1.5 內(nèi)分泌解救治療(二線及以上)的選擇及注意事項

首先要明確原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥和繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥的定義，前者指術后輔助內(nèi)分泌治療2年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)轉移，或轉移性乳腺癌內(nèi)分泌治療6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進展。后者指術后輔助內(nèi)分泌治療2年后出現(xiàn)復發(fā)轉移，或在完成輔助內(nèi)分泌治療12個月內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)轉移，或針對轉移的一線內(nèi)分泌治療大于等于6個月出現(xiàn)疾病進展。

⑴ 盡量不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物。

⑵ 他莫昔芬治療失敗的絕經(jīng)后患者可選氟維司群(500 mg)或芳香化酶抑制劑。

⑶ 一類芳香化酶抑制劑治療失敗患者可選另外一類芳香化酶抑制劑(加或不加依維莫司)或氟維司群(500 mg)；若未證實有他莫昔芬抵抗， 也可選用他莫昔芬。

⑷ ER陽性的絕經(jīng)前患者可采取卵巢手術切除或其他有效的卵巢功能抑制治療，隨后遵循絕經(jīng)后婦女內(nèi)分泌治療指南。

⑸ 二線內(nèi)分泌治療之后的內(nèi)分泌治療，應選擇既往內(nèi)分泌治療獲益的藥物。

2.1 適應證(具備以下1個因素即可考慮首選化療)

⑴ 激素受體陰性。

⑵ 有癥狀的內(nèi)臟轉移。

⑶ 激素受體陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥。

2.2 治療前談話

⑴ 化療的目的是改善生活質量，延長PFS 及OS。

⑵ 化療的不良反應。

2.3 治療前準備

⑴ 首次化療前應檢測血常規(guī)、肝腎功能及心電圖。以后每次化療前后應常規(guī)檢測血常規(guī)，使用蒽環(huán)類藥物者還須檢查心電圖或LVEF。心臟或肝腎功能異常者需監(jiān)測血常規(guī)、心電圖、LVEF或肝腎功能。

⑵ 育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。

⑶ 簽署化療知情同意書。

2.4 化療方案和注意事項

⑴ 推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療。與單藥化療相比，聯(lián)合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間，然而聯(lián)合化療的毒性較大且生存獲益有限。此外， 序貫使用單藥能降低患者需要減小劑量的可能性。需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化療，耐受性和生活質量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療。

⑵ 常用單藥包括：蒽環(huán)類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂質體多柔比星；紫杉類，如紫杉醇、多西他賽及白蛋白結合紫杉醇；抗代謝藥，如卡培他濱和吉西他濱；非紫杉類微管形成抑制劑，如長春瑞濱、艾日布林。由于醫(yī)學上的必要性(如減少過敏反應)，白蛋白結合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽。白蛋白結合型紫杉醇周療的每周劑量不應超過125 mg/m2。

⑶ 常用的聯(lián)合化療方案包括：環(huán)磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(FAC/CAF)；氟尿嘧啶、表柔比星和環(huán)磷酰胺(FEC)；環(huán)磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧啶(CTF)；多柔比星、環(huán)磷酰胺(AC)；表柔比星、環(huán)磷酰胺(EC)；多柔比星聯(lián)合多西他賽或紫杉醇(AT)；環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧啶(CMF)；多西他賽聯(lián)合卡培他濱；吉西他濱聯(lián)合紫杉醇。對于三陰性乳腺癌，可選擇吉西他濱加卡鉑或順鉑。

⑷ 其他有效的單藥還包括環(huán)磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷、長春花堿、米托蒽醌和氟尿嘧啶持續(xù)靜脈給藥方案。

⑸ 標準的藥物治療為應用1個治療方案直至疾病進展換藥，但由于缺乏OS方面的差異，應該采用長期化療還是短期化療后停藥或維持治療需權衡療效、藥物不良反應和患者生活質量。

⑹ 蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性，或雖無癥狀但LVEF<45%或較基線下降大于15%，需先停藥，充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應該慎重。盡管早期有臨床試驗提示，同時使用右丙亞胺和蒽環(huán)類藥物可能會降低化療的客觀有效率，但是薈萃分析顯示，右丙亞胺會引起較重的粒細胞減少，但是并未降低化療的療效，且可降低約70%的心力衰竭發(fā)生率。

(7)綜合分析現(xiàn)有臨床研究結果，在晚期乳腺癌中聯(lián)合應用貝伐珠單抗，可以在PFS方面得到有限的獲益，但對OS沒有延長，臨床實踐中，應慎重選擇患者。

3.1 適應證

HER-2 陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌。HER-2 的規(guī)范化檢測和陽性的判定應參照ASCO/CAP指南或中國相關的指南。

⑴ HER-2陽性是指免疫組織化學檢測為3 ，或FISH或CISH顯示HER-2基因擴增。

⑵ 免疫組織化學檢測HER-2為2 的患者， 應該進一步行FISH或CISH檢測明確是否有基因擴增。

3.2 相對禁忌證

⑴ 治療前LVEF<50%。

⑵ 同時進行蒽環(huán)類化療。

⑶ 治療過程中，LVEF較基線下降大于等于15%。

3.3 治療前談話

⑴ 在常規(guī)化療的基礎上加用曲妥珠單抗不但可以提高客觀有效率和中位PFS，而且可延長患者的OS。

⑵ 曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑，經(jīng)10年以上的臨床應用總體安全性良好，但有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的概率。

⑶ 曲妥珠單抗價格較貴，HER-2狀態(tài)確認的重要性及其檢測費用。

3.4 治療前準備

⑴ 準確的HER-2檢測。有條件盡量行轉移灶的再次活檢，以證實轉移灶的HER-2狀態(tài)是否有轉變，并可將原手術組織的標本和轉移灶標本(蠟塊或白片)送往國內(nèi)有條件的病理科進行復查。

⑵ 心功能檢查(心臟超聲或核素掃描，以前者應用更為普遍)。

⑶ 簽署治療知情同意書。

3.5 一線治療方案的選擇和注意事項

⑴ 曲妥珠單抗可聯(lián)合的化療藥物和方案有紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他濱，以及聯(lián)合多西他賽 帕妥珠單抗。

⑵ 在HER-2和激素受體同時陽性的晚期乳腺癌患者中，對病情發(fā)展較慢或不適合化療的患者，可以選擇曲妥珠單抗聯(lián)合內(nèi)分泌治療。

⑶ 使用期間，每3個月檢查1次LVEF。

3.6 二線治療方案的選擇和注意事項

在含曲妥珠單抗方案治療后發(fā)生疾病進展的HER-2陽性轉移乳腺癌患者中，后續(xù)治療應繼續(xù)阻滯HER-2通路。

⑴ 可保留曲妥珠單抗，而更換其他化療藥物，如卡培他濱。

⑵ 也可換用拉帕替尼加用其他化療藥物， 如卡培他濱。

⑶ 也可停用細胞毒藥物，而使用兩種靶向治療藥物的聯(lián)合，如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗，或帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗(目前尚未在國內(nèi)進行臨床試驗)。

⑷ 也可考慮使用TDM-1。