2016年WHO造血和淋巴組織腫瘤分類更新正在出版中，在急性髓細胞白血?。?/span>AML）、骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）以及伴嗜酸性粒細胞增多髓系腫瘤的各大類中增加了新類型；在AML、骨髓增生異常綜合征（MDS）、MDS-MPN、伴嗜酸細胞增多髓系腫瘤和骨髓增殖性腫瘤（MPN）的各大類中，對個別類型的診斷標準做了修訂；還確定了一些多通過分子檢查而獲得的新的預(yù)后指標。本文著重解讀WHO對髓系腫瘤修訂的這些新內(nèi)容概要，為從事形態(tài)學、病理學和臨床血液學工作者提供髓系腫瘤類型及其診斷中所要了解的新的邏輯思路，包括咨詢報告中的信息。

一、髓系腫瘤類型、病名和診斷指標新變化

表1.列出了各大類中發(fā)生的主要變化。

表1  髓系腫瘤類型、病名和診斷指標的新變化（據(jù)Blood 期刊最新文章）

       二、髓系腫瘤診斷的基本策略

 盡管（分子）細胞遺傳學的作用在WHO分類中逐漸增強，但所有髓系腫瘤的診斷依然起始于全血細胞（CBC）數(shù)據(jù)以及血液和骨髓形態(tài)學的評估，包括血液和骨髓中所有各系細胞的病態(tài)形態(tài)和原始細胞計數(shù)。WHO分類過程見圖1（包括了WHO臨床顧問委員會分類標準的建立及其應(yīng)用）和圖2（在外周血CBC數(shù)據(jù)以及血液形態(tài)學的基礎(chǔ)上整合各種診斷技術(shù)診斷髓系腫瘤）。

圖1  WHO臨床顧問委員會病種分類的建立過程

 圖2  WHO分類診斷檢查路徑

在全血細胞數(shù)據(jù)和細胞形態(tài)學基礎(chǔ)上整合各種診斷技術(shù)進行

（一）全血細胞數(shù)據(jù)以及血液和骨髓形態(tài)學特征

全血細胞（CBC）變化的特征是髓系腫瘤診斷的最初印象，見表2、表3。

表2   髓系腫瘤發(fā)病時全血細胞（CBC）計數(shù)

  表3  髓系腫瘤診斷時常見的血液骨髓細胞特征

CBC、原始細胞百分比（％）和病態(tài)造血評估的整合可以合理預(yù)示恰當?shù)?/span>WHO類型，盡早確定適當?shù)奶厥鈾z查，提示可能存在的危險，如急性早幼粒細胞白血?。?/span>APL）。

（二）原始細胞計數(shù)

原始細胞%為原始細胞和原始細胞等同意義細胞（簡稱原始細胞等同細胞）占全部骨髓有核細胞的%。紅白血病的標準修訂為，原始細胞占骨髓有核細胞的%，而非之前的占非紅系細胞（NEC）%。原始細胞計數(shù)是形態(tài)學鑒定的細胞計數(shù)而不是流式免疫表型檢查的細胞%。原始細胞和原始細胞等同細胞的形態(tài)學特征 見表4。

表4  原始細胞和原始細胞等同細胞形態(tài)學

各種細胞化學染色鑒定未成熟髓細胞的特定類型具有價值（表5），可以提高AML診斷的準確性。 

表5  細胞化學鑒定未成熟髓細胞的意義

（三）未成熟髓系細胞免疫表型特征

未成熟髓系細胞主要是指粒紅巨三系原始細胞和原始細胞等同細胞（早幼粒細胞和幼單核細胞），見表6。 

表6  未成熟髓系細胞免疫表型特征*

（四）修訂后（分子）遺傳學信息與臨床病理分類整合更為緊密

如圖2所示，（分子）遺傳學數(shù)據(jù)在不同層面整合到惡性血液病的臨床病理分類中。更新的分類中有多種遺傳學指標被增加或更改，詳見本公眾號本次感想談中的其他文章。

圖3 （分子）遺傳學信息在不同層面上整合到血液腫瘤分類中

 三、AML及相關(guān)腫瘤修訂類型與診斷

（一）修訂的類型

2個新增的分子遺傳學類型：AML伴RUNX1突變（暫定名），AML伴BCR-ABL 1突變（暫定名）；4個名稱有變化：AML伴CEBPA突變修訂為AML伴CEBPA雙等位基因突變，急性早幼粒細胞白血?。?/span>APL）修訂為伴PML-RARA APL，AML伴t(9;11)(p22;q23);  MLLT3-MLL修訂為AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A，AML伴inv(3)(q21;q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1修訂為AML 伴inv(3)(q21.3q26.2)或 t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM。

紅系為主腫瘤的原始細胞百分比作了新的界定，為原始細胞占有核細胞的百分比。

（二）診斷要求

1．AML伴CEBPA突變  必需是CEBPA雙等位基因突變。

2．修訂的AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變（AML-MRC）標準  

（1）若AML-MRC診斷是基于MDS史或MDS相關(guān)的細胞遺傳學（不是根據(jù)形態(tài)上有多系病態(tài)造血）做出的診斷，即使鑒定到NPM1突變和CEBPA雙等位基因突變，依然診斷為MDS相關(guān)AML。

（2）雖有多系病態(tài)造血，若鑒定出NPM1突變，診斷為AML伴NPM1突變；鑒定出CEBPA雙等位基因突變，診斷為AML伴CEBPA雙等位基因突變。

3．原始細胞計數(shù)（％）是基于所有骨髓有核細胞，包括紅系為主的AML病例。需要注意的是以前符合急性紅白血病標準的病例，現(xiàn)在按新標準可能會歸入MDS。

（四）必需檢查和報告中的關(guān)鍵信息

1．臨床 化療史、 MDS病史。

2．形態(tài)學  原始細胞％，病態(tài)造血細胞％。

3．流式免疫表型分析（所有病例） 確認髓系（CD 33，CD13，MPO）。

4．細胞遺傳學（所有病例） 定義多種核型類型。

5．分子學（有選擇性進行） FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1；其他預(yù)后因素，如KIT。美國血液病學會、美國病理醫(yī)師學會臨床實踐指南急性白血病初次檢查，只有FLT3基因突變分析是所有AML都要求做的。

（五）病態(tài)造血評估

病態(tài)造血細胞特征見表7。

表 7  評估病態(tài)造血的細胞形態(tài)特點

四、骨髓增生異常綜合征（MDS）

 （一）定義

MDS是一組包括以下特征的克隆性造血干細胞腫瘤：①原發(fā)（不是另一髓系腫瘤轉(zhuǎn)化而來）；②至少一個系列仍可以成熟的造血細胞系列中，病態(tài)造血細胞≥10％，且骨髓內(nèi)細胞凋亡增加，即無效造血；③血液和骨髓中原始細胞不定，但<>％；④持續(xù)性血細胞減少：血紅蛋白<100g>，中性粒細胞計數(shù)<>⁹ /L和血小板計數(shù)<>⁹ / L；⑤轉(zhuǎn)化AML風險增加。

（二）類型

對MDS類型的病名進行重新命名，與2008年的對照見表8。

表8  MDS類型及病名新舊對照

（三）實驗室檢查

1．診斷性檢查

①連續(xù)的CBC：確認血細胞減少，記錄持續(xù)性血細胞減少和（或）漸進性血細胞減少；記錄形態(tài)學復(fù)查的原始細胞％；當發(fā)現(xiàn)原始細胞≤1％時，重復(fù)血常規(guī)以確認是否有原始細胞。

②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：確認紅系造血增生低下。

③乳酸脫氫酶（LDH）：評估預(yù)后（預(yù)后因素）。

④單核細胞絕對數(shù)：≥1.0×10⁹/L時則支持MDS-MPN診斷。

2．排除性檢查

①鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力檢查：排除鐵缺乏和可疑的慢性病貧血。

②維生素B12、葉酸、甲基丙二酸檢查：排除巨幼細胞貧血。

③銅、鋅、銅藍蛋白檢查：排除銅缺乏（可能由鋅誘導(dǎo)）。

④網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，結(jié)合珠蛋白，膽紅素檢查：排除溶血。

⑤各種腎功能檢查：排除腎功能衰竭相關(guān)性血細胞減少。

⑥各種膠原血管疾病和慢性感染的檢查：排除潛在的自身免疫性疾病和感染。 

（四）報告要求和提示

1．報告要求

 ①必須有血液和骨髓形態(tài)學上確認的原始細胞％，外周血1％的原始細胞必須記錄在至少兩個不同的場合。

②提供病態(tài)造血細胞％（包括符合病態(tài)的任何特征形態(tài)）。

③流式細胞免疫表型檢查“確定”為輔助診斷工具，但不是必需的；流式細胞分析原始細胞百分比不應(yīng)取代形態(tài)學原始細胞百分比。

④所有病例都需要細胞遺傳學檢查，以確認有無del 5q和其他異常。

⑤分子學檢查對診斷某些類型是必要的，如SF3B1突變（伴環(huán)形鐵粒幼細胞的難治性貧血和多系病態(tài)造血），NPM1（是否為AML），TP53（評判預(yù)后）。

2．附加提示

 ①SF3B1突變分子檢測在伴環(huán)鐵粒幼細胞病例（MDS伴RS）中有診斷價值；此時，即使陽性閾值（鐵粒幼細胞）低至≥5％時也可以作出診斷。

②TP53突變檢測對評判預(yù)后有重要意義。

③MDS伴“孤立” del 5q可以有一個其他的細胞遺傳學異常，但不涉及7號染色體和非MDS相關(guān)異常遺傳學。

④以前符合急性紅白血?。?/span>AEL），即粒紅型AML標準的病例常可以歸入MDS-EB，并提醒臨床醫(yī)生密切隨訪，監(jiān)測進展為AML的進程，若檢查NPM1和MLL基因突變陽性，可以提示進展為AML。

3．原始細胞百分比  原始細胞百分比界定與意義，見表9。

表9  MDS原始細胞百分比界定與意義

報告中必須包括血液和骨髓原始細胞%

 六、骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）

（一）診斷與鑒別診斷指標

1．血常規(guī)檢查 血常規(guī)和血涂片形態(tài)學復(fù)查，可以確認骨髓增生異常和骨髓增殖在外周血中顯示的一些混合特征。

2．血常規(guī)決定性參數(shù)  除血細胞減少或增多外，還包括：①單核細胞絕對數(shù)；②嗜酸粒細胞絕對計數(shù)；③血小板計數(shù)；④原始細胞百分比（原始粒細胞、原始單核細胞和幼單核細胞）。

3．確認原發(fā)疾病并排除治療相關(guān)髓系腫瘤

4．排除潛在的非腫瘤性相關(guān)病變  如細胞因子治療、慢性病毒感染、膠原血管病或營養(yǎng)缺乏癥，尤其是遺傳學檢查正常的患者。

5．骨髓檢查  原始細胞或原始細胞等同細胞的%，但必須<>％，評估所有系列的病態(tài)造血，評估單核細胞成分（細胞化學染色和流式細胞免疫表型分析可能有幫助），鐵染色檢查環(huán)形鐵粒幼細胞。骨髓活檢或凝塊切片中巨核細胞形態(tài)和分布，可以選擇的免疫組化包括CD34，CD123（漿細胞樣樹突狀細胞成分），CD117 /類胰蛋白酶（肥大細胞浸潤），CD163，CD68（單核細胞成分）。

6．（分子）遺傳學檢測  常規(guī)細胞遺傳學、FISH和分子學。檢測出BCR-ABL1、PDGFRA/B、 FGFR1、inv(16)、 t(8;21)、t(15;17)、孤立性del(5q)、inv (3)，排除本病；檢測克隆性細胞遺傳學異常則排除非腫瘤性疾病；MDS-MPN遺傳學檢測的潛在意義，指標包括JAK2、SRSF2、SF3B1、SETBP1、TET2、ASXL1、ETNK1 基因突變。

針對BCR-ABL1陰性的特定類型檢測的指標見表10。

表10  BCR-ABL1陰性MDS-MPN類型分子檢測

（二）新的修訂部分

修訂部分主要在于2個病種：RARS-T和CMML（表11）。RARS-T即為原來的臨時病種被確認為新病種MDS-MPN伴血小板增多和環(huán)形鐵粒幼細胞（MDS-MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis，MDS-MPN-RS-T）。自從發(fā)現(xiàn) MDS-MPN-RS-T常伴剪接體基因SF3B1突變，與環(huán)形鐵粒幼細胞存在相關(guān)之后，現(xiàn)有足夠證據(jù)支持MDS -MPN-RS-T為一個完整的病種（類型）。

表11  MDS-MPN新的修訂部分

（三）報告要求

相關(guān)的臨床特征；血液、骨髓原始細胞％；血液中單核細胞％，幼稚細胞%；細胞遺傳學（所有類型都需要檢查）；分子學結(jié)果。

七、骨髓增殖性腫瘤（MPN）

（一）MPN大類

1．慢性粒細胞白血病BCR-ABL1陽性　詳見本公眾號本次感想談中的其他文章。

2．BCR-ABL1陰性MPN  包括PV、ET、PMF、慢性中性粒細胞白血?。?/span>CNL，CSF3R陽性）、慢性嗜酸粒細胞性白血病（CEL，非特定基因型，即非特定類型）、骨髓增殖性腫瘤，不能分類型（MPN-U）。

（二）BCR-ABL1陰性MPN的新分子指標

BCR-ABL1陰性MPN診斷指標中，確認的新分子指標，有三個突變基因，見表12。

表12   BCR-ABL1陰性MPN的新分子指標

  注：JAK2和CALR一般都是互相排斥的突變

八、全新類型——伴胚系突變體質(zhì)性髓系腫瘤

在髓系腫瘤中，新增1個全新類型：伴胚系突變體質(zhì)性髓系腫瘤，再分為以下3個類型。

（一）先前無疾病或器官功能障礙的胚系突變體質(zhì)性髓系腫瘤

包括伴胚系CEBPA突變AML；伴胚系DDX41突變髓系腫瘤（也有報告為淋系腫瘤）

（二）先前有血小板疾病的胚系突變體質(zhì)性髓系腫瘤

 也有報告為淋巴系腫瘤。包括伴胚系RUNX1突變髓系腫瘤；伴胚系ANKRD26突變髓系腫瘤；伴胚系ETV6突變髓系腫瘤。

（三）伴其他器官功能障礙的胚系突變體質(zhì)性髓系腫瘤

包括伴胚系GATA2突變髓系腫瘤；骨髓衰竭綜合征相關(guān)髓系腫瘤；端粒生物學紊亂相關(guān)髓系腫瘤；神經(jīng)纖維瘤病，努南綜合征或努南綜合征樣疾病相關(guān)幼年型粒單細胞白血??；唐氏綜合征相關(guān)髓系腫瘤。