少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗。以二三日無證，故微發(fā)汗也。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對(duì)《傷寒論》多有注釋，受個(gè)人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

二三日，邪未深也。既無吐利厥逆諸里證，則可與麻黃附子甘草湯，微汗以散之。

麻黃、甘草之甘，以散表寒；附子之辛，以溫寒氣。

【注】

此詳上條少陰病得之二、三日，仍脈沉發(fā)熱不解者，宜麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗也。

蓋謂二、三日不見吐利里寒之證，知邪已衰，然熱仍在外，尚當(dāng)汗之，但不可過耳，故不用細(xì)辛而用甘草，蓋于溫散之中有和意也。此二證，皆末曰無汗，非仲景略之也，以陰不得有汗，不須言也。

【集注】

張璐曰：少陰無發(fā)汗之法，汗之必至亡陽。惟此一證，其外有太陽發(fā)熱無汗，其內(nèi)不吐利躁煩嘔渴，乃可溫經(jīng)散寒，取其微似之汗也。

程應(yīng)旄曰：既云微發(fā)汗矣，仍用「以」字、「故」字推原之，足見鄭重之意。按此二條，與太陽篇發(fā)熱頭痛脈沉用四逆者同一證。彼以不差，則期過三日，可知病已入里，雖尚冒太陽頭痛，直以少陰法律之。此少陰病在初得二、三日，雖無頭痛證，不容竟作少陰治之，故仍兼太陽之法以律之。一出一入，不啻爰書。假令前條得之二、三日，后二條過二、三日不差，則四逆之與麻黃，易地皆然矣。

汪琥曰：上條反發(fā)熱脈沉，此亦反發(fā)熱脈沉，但上言始得之為急，此言得之二、三日為緩。病勢稍緩，治法亦緩。

【方解】

柯琴曰：彼太陽病而脈反沉，便用四逆以急救其里，是里寒陰盛也。此少陰脈而表反熱，便于表劑中加附子以預(yù)固其陽，是表熱陽衰也。夫以發(fā)熱無汗，太陽之表脈沉，但欲寐，少陰之里，設(shè)用麻黃開腠理，細(xì)辛散浮熱，而無附子以固元陽，則太陽之微陽外亡。惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽不亡，此里病及表，脈沉而當(dāng)發(fā)汗者，與病在表，脈浮而發(fā)汗者，徑庭也。若表微熱，則受寒亦輕，故以甘草易細(xì)辛而微發(fā)其汗，甘以緩之，與辛以散之者，又少間矣。

言無里證，則有表證可知。以甘草易細(xì)辛，故曰微發(fā)汗。要知此條是微惡寒、微發(fā)熱，故微發(fā)汗也?！镀げ空摗吩啤谩吧訇幹?，其入于經(jīng)也，從陽部注于經(jīng)；其出者，從陰內(nèi)注于骨?！贝俗C與附子湯證，皆是少陰表證。發(fā)熱脈沉無里證者，從陽部注于經(jīng)也；身體骨節(jié)痛，手足寒，背惡寒，脈沉者，從陰內(nèi)注于骨也。從陽注經(jīng)，故用麻黃、細(xì)辛；從陰注骨，故用參、苓、術(shù)、芍?？谥泻停瑯袩o熱，皆可用附子。

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗，麻黃發(fā)太陽之表，附子、甘草，溫癸水而培己土。少陰禁汗，此徽發(fā)汗者，以二三日內(nèi)，尚無少陰之里證，故微發(fā)汗也。

此推原上章之義。無里證，何以知為少陰？是必脈已見沉。沉為在里，何以宜汗？是必發(fā)熱也。

本條與第301條同講。

此二節(jié)為少陰初病，及其未見吐利逆冷諸里證，先行發(fā)汗，預(yù)防里證之治法。后節(jié)「無里證」二語，原自賅上節(jié)言之。后節(jié)「得之二三日」，即為申明前節(jié)始得之義。要其為有表熱無里證可以發(fā)汗而愈則一也。且前節(jié)之脈沉實(shí)，賅后節(jié)言之?！督饏T?水氣篇》云：「水氣病，其脈沉小，屬少陰。虛脹者屬氣水，發(fā)其汗即已。脈沉者，宜麻黃附子湯?！顾蟹街?，實(shí)為麻黃附子甘草湯，此即始得少陰病，必見沉脈之明證。初非見沉脈者，但宜麻黃附子細(xì)辛湯，不見沉脈者，方可用麻黃附子甘草湯也。蓋太陽傷寒，未經(jīng)發(fā)汗，水氣由手少陽三焦（即西醫(yī)所謂淋巴系統(tǒng)），并注寒水之藏，即為少陰始病。水氣下注，故其脈沉。少陰始病，太陽標(biāo)陽不隨寒水下陷，故反發(fā)熱。水壅寒水之藏，輸尿管太窄，不能容納，始溢入回腸而病自利。少陰始病，水氣未經(jīng)泛濫，故不見里證。反發(fā)熱者，水藏之寒，不與表氣相接，故于麻黃附子湯中，用氣辛味烈之細(xì)辛，溫水藏而散其寒，使水氣與表熱相和而作汗。但無里證者，水氣雖陷，與太陽標(biāo)陽，未曾隔絕。寒水之下陷，實(shí)由中陽之虛，故于麻黃附子湯也，用炙甘草以益中氣，使中氣略舒，便當(dāng)合淋巴微管乳糜，外達(dá)皮毛而為汗。張隱庵乃獨(dú)認(rèn)麻黃附子甘草湯為發(fā)汗之劑，于麻黃附子細(xì)辛湯則否。要其謬誤，特因前一節(jié)無「發(fā)汗」字，后節(jié)有「微發(fā)汗」句，強(qiáng)作解人。獨(dú)不見《金匱?水氣篇》心下堅(jiān)大如盤證，桂甘姜棗麻辛附子湯下，有「分溫三服，汗出如蟲行皮中即愈」之訓(xùn)乎。豈加桂甘姜棗，才能發(fā)汗，去桂甘姜棗，即不能發(fā)汗乎。況麻黃附子加炙甘草，尚能發(fā)汗，易以辛溫散寒之細(xì)辛，反謂不能發(fā)汗，有是理乎！是所謂以其昏昏，使人昏昏也。

本條與第301條同講。

這兩條論述少陰病兼有表證的證治。

少陰病，始得之為剛得病，少陰病，得之二三日為得病了。少陰和太陽互為表里，太陽主表，少陰主里。太陽病篇第92條：太陽病，發(fā)熱頭痛，脈反沉；若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。從太陽角度來說，太陽病反見少陰脈，脈反沉；從少陰角度來說，以發(fā)熱為反。第92條與第301條合在一起體會(huì)：此人為太陽病受邪，發(fā)熱，若陽氣積極、氣血充足，脈應(yīng)浮，此為太陽?。坏F(xiàn)在見少陰脈沉，沉主里，反映少陰陽氣不足而虛寒。證為太陽表證，脈為少陰之脈。

太陽在表風(fēng)寒之邪不解，而少陰里陽已虛，為太陽少陰兩感為病。因此，仲景提出兼顧之治療法，麻黃細(xì)辛附子湯主之。此為溫經(jīng)發(fā)汗之法，溫少陰之經(jīng)，發(fā)太陽之汗，具有兩解之意義。從方劑組成看，麻黃宣發(fā)陽氣，治太陽之表熱；附子溫少陰之里；細(xì)辛既和附子散少陰里寒又助麻黃散表寒。麻黃、細(xì)辛走而不守，發(fā)汗之力強(qiáng)。因此，此方適合少陰病初得者。

如果少陰病已得二三日，麻黃細(xì)辛附子湯就不可用了，因?yàn)樯訇幉樯訇幹K陽虛有寒，少陰病時(shí)間稍長，陽虛更甚，就要用麻黃附子甘草湯微發(fā)小汗。少陰病二三日，尚無下利清谷等少陰虛寒之里證，此時(shí)可用麻黃附子甘草湯。以附子配炙甘草溫陽，稍配麻黃發(fā)汗。若服用以上兩方，病仍不解，就應(yīng)根據(jù)太陽病篇第92條用，四逆湯。

我們看太陽篇第92條：太陽病，發(fā)熱頭痛？脈反沉；若不差，這若不差就是指若用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯治療無效時(shí)，而且還有身體疼痛，就要用四逆湯。所以這兩條指少陰外感，風(fēng)邪初客少陰，用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯，分三個(gè)階段進(jìn)行治療。這體現(xiàn)了六經(jīng)陰陽表里體系。注家對(duì)此有稱之為兩感的，也有稱之為少陰傷寒的。此兩條為少陰開始階段，還可用些發(fā)散之藥。

少陰病得之兩三日，以不傳里而無里證為常，宜麻黃附子甘草湯微發(fā)汗以解表。

二三日無里證，說明少陰證本是表證。以其本虛，維持在表的時(shí)間甚短，四五日即常傳里，并發(fā)嘔吐下利的太陰病。若胃氣衰敗，則死也。外感而現(xiàn)少陰病，宜抓緊時(shí)間治療，稍有疏忽，極易轉(zhuǎn)屬太陰或厥陰而致死。

由上條脈沉而用麻黃附子細(xì)辛湯可知，本條脈不沉。本方為少陰病發(fā)汗主方，亦即傷寒無汗者的發(fā)汗劑。若中風(fēng)汗自出的少陰病，當(dāng)于桂枝加附子湯類求之，已詳于太陽病篇，故不重出。本條告人少陰病本是表證，以其多虛，傳變較速，很快傳里或半表半里，因此把少陰病看成里證是不對(duì)的。

【注】

1.少陰病津虛血少，即使發(fā)汗亦不可大汗，同時(shí)應(yīng)加亢奮藥。麻黃附子甘草湯乃治少陰病的基礎(chǔ)方(主方)，與太陽病發(fā)汗有麻黃甘草湯、桂枝甘草湯一樣。太陽篇21條「其人惡風(fēng)，汗漏不止」，以桂枝加附子湯治之，其實(shí)也是少陰病，前后互參自明。

2.病仍在表，故可微發(fā)汗解之。若病以傳里，并發(fā)太陰病，則不可再用汗法，急當(dāng)救里矣。此為定法，需切記。(可與93條注互參)

由此可知，少陰病脈微細(xì)當(dāng)為浮而微細(xì)，因浮以應(yīng)表也。

患少陰病兩三日，尚未出現(xiàn)下利、四肢厥冷等里虛寒證的表現(xiàn)，但有發(fā)熱等表證，屬于太陽少陰兩感，需要使用麻黃附子甘草湯微微發(fā)汗?！暗弥铡陛^“始得之”的持續(xù)時(shí)間更長，邪漸深入于里，陽虛陰盛更甚，故去細(xì)辛大辛之品以防發(fā)汗太多損傷陽氣，改加甘草緩和麻黃之性，達(dá)到微微發(fā)汗的目的。

版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請(qǐng)說明出處。

第282條：少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

第283條：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利。

第284條：少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。

第285條：少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

第286條：少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也。陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之。

第287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。

第288條：少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。

第289條：少陰病，惡寒而踡，時(shí)自煩，欲去衣被者，可治。

第290條：少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。

第291條：少陰病欲解時(shí)，從子至寅上。

第292條：少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。

第293條：少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

第294條：少陰病，但厥無汗，而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。

第295條：少陰病，惡寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。

第296條：少陰病，吐利躁煩，四逆者死。

第297條：少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者死。

第298條：少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。

第299條：少陰病六七日，息高者死。

第300條：少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者死。

第301條：少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。