[比較●影像]CT、MRI、超聲……你知道哪個診斷“脂肪肝”最準(zhǔn)確嗎？終于有了答案～～～

zskyteacher 2017-11-01

展開全文

脂肪肝的影像學(xué)特征是肝實(shí)質(zhì)的脂肪含量增加。可以是彌漫性、均勻或不均勻分布，這是因?yàn)榫衷钚灾境练e或彌漫性脂肪肝的緣故（表1)。均勻性病灶是最常見的；不均勻和局灶性脂肪沉積灶表現(xiàn)為灌注異常、彌漫性浸潤性疾病、結(jié)節(jié)性病變或腫塊。這些很難與惡性腫瘤鑒別。因此，影像學(xué)特征不僅對影像上鑒別脂肪肝很重要，也有助于臨床上與其他疾病鑒別。

用于肝脂肪變性評價(jià)最重要的方式是超聲、CT、MRI和磁共振波譜（表2)。這些方式在診斷的準(zhǔn)確性和脂肪變性程度不同，討論見下文。到目前為止，沒有無創(chuàng)的方法能可靠區(qū)分單純性脂肪變性和非酒精性脂肪性肝炎。幾個磁共振技術(shù)（彌散加權(quán)和灌注加權(quán)成像，MR彈力成像和雙對比增強(qiáng)MRI)可顯示對纖維化程度檢測和分期情況評價(jià)，但這些技術(shù)尚未在大型臨床試驗(yàn)被驗(yàn)證，只能認(rèn)為是實(shí)驗(yàn)性結(jié)果。

1平片

平片不是評價(jià)脂肪肝的一個重要方法，平片顯示的肝大和腹水可能分別在早期和晚期患者中有評價(jià)作用。

2CT

CT已被廣泛用于成人脂肪肝的評價(jià)，但由于電離輻射，阻止它在兒童中作為研究工具使用，雖然兒童脂肪肝可能通過平掃作為臨床用途觀察。

肝內(nèi)脂肪沉積的特點(diǎn)是在肝實(shí)質(zhì)的衰減減少。平掃CT時(shí)，正常肝實(shí)質(zhì)具有比脾臟稍大的密度衰減。然而，隨著肝細(xì)胞脂肪變性，肝衰減降低，肝臟可能比肝內(nèi)血管密度低，在增強(qiáng)掃描更明顯（圖1)。

圖1彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性。軸向CT平掃顯示與脾和肝內(nèi)血管相比彌漫性密度減低的肝實(shí)質(zhì)，其表現(xiàn)與增強(qiáng)掃描相仿

一種主觀5級定性分級法提出了基于肝衰減和肝血管可視化來評價(jià)肝脂肪變性的程度（肝靜脈和門靜脈)。

1級：肝血管顯示比外周1/3肝實(shí)質(zhì)密度低。

2級：肝血管顯示比中間1/3肝實(shí)質(zhì)密度低。

3級：肝血管顯示比中央?yún)^(qū)1/3肝實(shí)質(zhì)密度低。

4級：肝血管顯示與肝實(shí)質(zhì)密度相同。

5級：肝血管顯示比肝實(shí)質(zhì)更低的密度。

幾種脂肪肝的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被提出。第一種標(biāo)準(zhǔn)是對肝衰減不超過40HU。然而，由于正常肝實(shí)質(zhì)衰減范圍從60?70HU，40HU作為截止值，特征性高，但靈敏度低。此外，絕對的衰減值在平掃CT受到技術(shù)變化的影響，如掃描儀類型。第二和第三種標(biāo)準(zhǔn)，試圖通過與其他無脂肪器官（如脾）進(jìn)行比較，從而表現(xiàn)肝脂肪變性來克服這個限制。這些標(biāo)準(zhǔn)(肝衰減指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)），肝和脾衰減差異小于10HU，肝脾CT值之比為0.9,以此來表明肝臟脂肪變性（圖2)。肝衰減可以受到各種非脂肪肝因素的影響，如鐵、銅、糖原、肝纖維化、水腫或使用胺碘酮。通過CT衰減評價(jià)肝臟脂肪可能是不可靠的，CT對輕度脂肪變性不敏感。CT平掃對中度和重度脂肪變性檢測的敏感性及特征性（組織學(xué)上大于30%)分別為73%?100%和95%?100%。

圖2彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性。軸位CT平掃顯示肝密度彌漫性減低。絕對肝衰減值為26HU，考慮為脂肪肝的診斷。當(dāng)比較肝和脾（55HU)，肝和脾的衰減之間的差異是29HU，肝脾衰減率約為0.5。這兩個參數(shù)表明脂肪變性在組織學(xué)上大于30%

在CT增強(qiáng)掃描時(shí)，碘對比存在的干擾衰減，添加了一個新的混雜因素。血流灌注的改變、采集時(shí)間和對比劑的類型、劑量和注射速度，都可能影響肝和脾的衰減。然而，標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提出了在增強(qiáng)CT檢測肝脂肪變性時(shí)，在靜脈注射對比劑后80?100s內(nèi)肝脾衰減差異至少20HU，或在靜脈注射對比劑后100?120s內(nèi)至少18.5HU(圖3)。這些衰減差異的敏感性和特征性范圍分別為54%?93%和87%?93%。然而，增強(qiáng)CT診斷脂肪肝的定量標(biāo)準(zhǔn)，基本是掃描特征性的，且正常肝臟與脂肪肝的肝和脾的衰減值之間有著較大的重疊，從而限制了它的臨床意義。

圖3彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性（與圖2同一患者)。軸位CT增強(qiáng)掃描門靜脈期，肝（57HU)和脾（101HU)衰減差異為44HU，超過一些研究者提出的脂肪肝的診斷20HU閾值

在CT上，局灶性肝脂肪變性表現(xiàn)為正常肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)，而局部脂肪缺失表現(xiàn)為彌漫性低密度肝臟內(nèi)的高密度區(qū)（圖4和圖5)。雖然，局灶性脂肪沉積和脂肪缺失的形狀通常是地圖狀或者發(fā)生在特定的位置，在少數(shù)情況下它們是結(jié)節(jié)狀或發(fā)生在一個非典型的地區(qū)，需要與一個真正的腫塊相鑒別。其他特點(diǎn)包括地圖狀邊緣、腫塊效應(yīng)缺失，以及非扭曲的門靜脈和肝靜脈分支穿過脂肪沉積或缺失部分。

圖4局灶性脂肪缺失。軸向CT平掃顯示右葉包膜下區(qū)地圖狀低密度區(qū)（箭頭處）代表局灶性脂肪缺失

圖5局灶性脂肪缺失。軸向CT平掃顯示局灶性低密度區(qū)（箭頭處），同局灶性肝脂肪缺失區(qū)域一致

雙能量CT也被證明有脂肪肝的診斷作用。它涉及兩個不同的管電位掃描肝臟（140kVp和80kVp)，已用于局灶性和彌漫性脂肪浸潤的評價(jià)。不同的能量下、不同組織的不同衰減特性已被用于各種組織類型的區(qū)分，如骨、脂肪和軟組織。脂肪變性的肝臟在80?140kVp的衰減比正常肝臟具有更大的變化。脂肪含量的增加在低能量時(shí)導(dǎo)致CT值單位數(shù)量減少，管電壓增加，脂肪密度也同樣增加。

3磁共振成像

MRI通常被認(rèn)為是脂肪肝的定性和定量評價(jià)的最為肯定的影像學(xué)檢查方法。脂肪肝的視覺識別通常是簡單的，因?yàn)樗亲畛Ｒ姷膹浡院途鶆蚍植嫉奶卣餍愿尾∽?。然而，不典型的脂肪分布如局灶和多灶性脂肪疾病，可能需要與其他病變做鑒別診斷。脂肪肝關(guān)鍵性影像學(xué)特征，除了脂肪含量增加，還包括釓增強(qiáng)缺乏（與正常肝組織相比等增強(qiáng)或低增強(qiáng)），地圖狀分布，邊界不清，特征性局灶性脂肪沉積或缺失，不存在腫塊，并對周圍結(jié)構(gòu)的影響不大。

脂肪肝，脂肪和水的質(zhì)子有助于觀察到的MR信號。由于化學(xué)位移，脂肪和水的質(zhì)子可以產(chǎn)生共振，并以不同的頻率進(jìn)動。磁共振波譜、頻率選擇性MRI和相位交互（phase-interference)MRI是三種主要利用脂肪和水化學(xué)位移評價(jià)脂肪肝技術(shù)。

空間選擇性的質(zhì)子磁共振波譜是在特定肝組織直接測量化學(xué)成分(質(zhì)子)。MR波譜作為一個進(jìn)動頻率的功能來描述MR信號強(qiáng)度。在磁場強(qiáng)度>1.5T，在4.7×10^-3‰時(shí)出現(xiàn)水峰，在1.2×10^-3‰時(shí)出現(xiàn)脂肪占主導(dǎo)地位的峰值（CH)，從而可以解決和確定不同的譜峰。在脂肪肝中，脂肪和水的譜峰，兩者都存在（圖6)。在正常（無脂肪）肝，只有水峰出現(xiàn)。

圖6肝臟質(zhì)子MR波譜。A.—個患有重度脂肪肝的49歲的男子，發(fā)現(xiàn)大量脂肪的信號峰在1.2×10^-3‰以及肝水峰在4.7×10^-3‰；脂肪比例等于33%。B.在一個只有肝水峰的健康的14歲男孩的肝中發(fā)現(xiàn)脂肪比例小于1%。C.一個MR光譜像素放置的示例

頻率選擇性成像應(yīng)用脂肪或水的頻率范圍內(nèi)飽和（或激發(fā)）射頻脈沖，從而選擇性抑制（或激發(fā)）脂肪和水的信號。特別是，飽和脂肪技術(shù)是許多臨床成像序列的一個普遍的選擇，包括在1.5T和大于1.5T的大多數(shù)自旋回波和梯度回波基礎(chǔ)序列。脂肪組織因?yàn)轱柡筒荒茉俳邮苣芰慷划a(chǎn)生信號，圖像僅與單獨(dú)的水信號一致；沒有脂肪飽和序列，它們所代表的是總脂肪和水的信號。因此，肝臟脂肪可以通過比較這兩組圖像評價(jià)。在脂肪肝中，脂肪飽和圖像與不飽和圖像相比，顯示相應(yīng)的信號損失（圖7)。在正常肝，脂肪飽和不起作用，兩組圖像具有相似的信號強(qiáng)度。

圖7頻率選擇性的MRI。上排四幅圖，在一個48歲男子的肝中發(fā)現(xiàn)23%脂肪比例的光譜。下排四幅圖，在34歲健康人的肝中發(fā)現(xiàn)1%脂肪比例的光譜。圖中，NFS指非飽和脂肪；FS指飽和脂肪。圖像在1.5T上設(shè)備獲得

相位干涉成像是脂肪和水分梯度回波信號之間利用回波時(shí)間-依賴相位干涉效應(yīng)。由于脂肪和水的信號在不同的頻率進(jìn)動，在可預(yù)測的周期內(nèi)它們將行相位交互反應(yīng)。因此，脂肪和水的信號在反相位（out of phase,OP)消失，在同相位(in-phase,IP)信號疊加。肝脂肪能通過比較OP和IP圖像來評價(jià)。在脂肪肝中，OP的圖像由于信號抵消顯示相對信號損失(圖8)。在正常肝，IP和OP圖像具有相似的強(qiáng)度。

圖8相位干涉成像。上排三幅圖，在一個45歲男子的肝中發(fā)現(xiàn)26%脂肪比例的MRI光譜，與同相位相比，反相位圖像表現(xiàn)出明顯的信號損失。脂肪比例圖顯示彌漫性脂肪沉積在肝臟。下排三幅圖，在一個61歲健康人的肝中發(fā)現(xiàn)1%脂肪比例的MRI光譜，顯示在反相位和正相位圖像沒有明顯差異；脂肪比例圖顯示在肝臟無脂肪。圖像在1.5T獲得

和超聲及CT比較，MRI技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢是能夠無創(chuàng)性量化脂肪變性，即進(jìn)行“脂肪含量”評價(jià)。使用非T1加權(quán)(T1W)序列[長馳豫時(shí)間和(或)低翻轉(zhuǎn)角]和多回波采集時(shí)間，可以通過光譜和影像數(shù)據(jù)來估計(jì)個體的脂肪和水質(zhì)子密度。然后，脂肪含量可以用脂肪質(zhì)子密度與總的(脂肪和水)質(zhì)子密度的比例來計(jì)算。從脂肪、水的質(zhì)子密度和脂肪酸的化學(xué)構(gòu)成，分子的三酰甘油的濃度可以被確定。在光譜學(xué)，質(zhì)子密度脂肪比例可以通過組織樣本的生物化學(xué)分析來進(jìn)行確證。雖然沒有將生物化學(xué)法對脂肪成像同影像學(xué)方法進(jìn)行對比，最近的一項(xiàng)研究表明，相位干涉成像及光譜法決定脂肪含量質(zhì)子密度同前者之間有很好的相關(guān)性。

4超聲

經(jīng)腹超聲是最常見的成像方式，費(fèi)用低、無創(chuàng)，廣泛用于初步評價(jià)和診斷脂肪肝。正常肝回聲相似或輕度高于腎皮質(zhì)或脾。在超聲檢查，彌漫性脂肪肝的特征是肝實(shí)質(zhì)相對于相鄰的右腎、脾回聲高（亮肝)（圖9)。局灶性脂肪沉積在正常肝內(nèi)表現(xiàn)為高回聲區(qū)，而局灶性脂肪缺失表現(xiàn)為在彌漫性高回聲肝實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)。其他常見的描述脂肪肝的超聲特征包括超聲束的衰減、血管邊緣不清、肝大（圖10)。

圖9彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性。肝臟的超聲圖像顯示高回聲肝。相比之下鄰近腎皮質(zhì)出現(xiàn)低回聲。肝內(nèi)血管沒有很好地顯示，膈肌很難界定

圖10彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性。肝臟的矢狀超聲圖像顯示一個高回聲的肝，肝內(nèi)血管和血管壁顯示欠清，后方聲影，膈肌顯示模糊（后束衰減）

肝內(nèi)脂肪堆積的程度可通過超聲檢查主觀分類為輕度、中度或重度。肝脂肪變性的定性分級如下。

輕度：輕度增加肝臟回聲，肝靜脈及門靜脈壁可見。

中度：增強(qiáng)的肝臟回聲干擾對肝靜脈和門靜脈血管壁的顯示。

重度：增強(qiáng)的肝臟回聲具有明顯的后壁衰減，影響深部肝實(shí)質(zhì)和膈肌評價(jià)。

超聲對彌漫性和局灶性肝細(xì)胞脂肪變性檢測具有一些局限性。超聲檢查高度依賴于操作人員，沒有重復(fù)性，同時(shí)也受腹部氣體和患者體型限制，因此超聲檢查最大不足之處是，脂肪肝患者大多數(shù)為超重或肥胖人群。類似于CT，超聲不是定量的方法，可能無法區(qū)分單純性脂肪變性和晚期肝纖維化或早前肝硬化。超聲檢查對檢測肝內(nèi)少量脂肪具有較低的敏感性和特征性。用于檢測中度和重度脂肪堆積（組織學(xué)大于30%)，超聲檢查的敏感性和特征性分別為60%?95%和84%?100%。

5核醫(yī)學(xué)

氙（¹³³Xe)顯像在20世紀(jì)80年代和90年代用來檢測肝臟脂肪變性，但現(xiàn)在已不再納入診斷流程。氙是一種高度脂溶性氣體，吸入或注射后，在血池流空后仍然留在脂肪組織中。氙在肝內(nèi)的存儲率在脂肪肝患者是升高的，據(jù)報(bào)道，敏感性和特征性分別為95%和94%。

6影像檢查選擇

超聲對脂肪肝診斷是最為簡單、低廉的方式，但其靈敏度低，受操作者、觀察者和身體狀態(tài)本身影響（表3)。雖然CT是客觀的，但具有可重復(fù)性，并可能更敏感，它涉及電離輻射而不適合常規(guī)檢查，特別是在兒童。MRI是評價(jià)肝脂肪最權(quán)威的放射學(xué)方法但相對昂貴。然而，脂肪肝MRI掃描可以在不到10min內(nèi)完成，可以用于進(jìn)行常規(guī)篩查脂肪肝和隨訪。該操作將包括定位相，其次是平掃脂肪檢測和量化序列，具體如下。

1.肝脂肪檢測高T1l加權(quán)（高的翻轉(zhuǎn)角或短的弛豫時(shí)間）使脂肪的信號更加容易檢測，脂肪的信號常表現(xiàn)為短T1信號。在飽和脂肪或反相位時(shí)，表現(xiàn)為信號損失，更有助于脂肪信號的直觀觀察。

2.肝脂肪定量低T1加權(quán)相，對于抑制T1依賴性脂肪信號是必不可少的。較長的弛豫時(shí)間或低的翻轉(zhuǎn)角（5°?20°)應(yīng)盡量減少使用T1加權(quán)。不管采用那種成像序列，多回波采集時(shí)間應(yīng)被視為常規(guī)手段，校正T2*的信號衰減，T2*信號衰減可能會混淆脂肪成分的估計(jì)。這種專用的脂肪量化序列也已經(jīng)商業(yè)化。

本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自： zskyteacher > 《泌尿生殖系統(tǒng)》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)