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我遇見張豐先生就象在茫茫的大海上漂流時尋找到了一條船，所以在臨床上一遇到疑難病癥就跑去向他求教。通過就人論人，就病論病，具體分析，現(xiàn)場指導，方證辨證與體質(zhì)辨人相結(jié)合的方法漸漸走進我的心里，落實在處方用藥上。 經(jīng)陳興華醫(yī)師介紹，那一段時間七都地方上有許多病人來我處上門求診。七都是一個島嶼，一個甌江出口進入東海的“河口沖擊島”。它東臨樂清琯頭，南與狀元橋隔江相望，東、南兩岸都靠渡輪來和陸地交通往來。七都島常住人口不到一萬，旅居港澳臺及海外的人數(shù)卻有一萬多，其中以旅居美國、法國、意大利的人為多，所以島上幾乎家家戶戶都有親人在世界各地。島上設有幾個衛(wèi)生室，但是沒有一個中醫(yī)師，大部分的病人都要到狀元橋醫(yī)院或者溫州等地就診。 一九七五年冬天的一個中午，一個七都的中年男子登門看病。這個體型瘦長、面色暗白不華的病人說自己姓張，旅居法國多年，從事餐飲業(yè)，工作極為勞累，起居沒有規(guī)律，嗜好煙酒。患者已經(jīng)積勞成疾，外表精神憂郁。經(jīng)西醫(yī)診斷，病名一大堆，如高血壓、高血脂、高尿酸、頸椎病、膝部風濕性關節(jié)炎、輕度耳鳴、血管神經(jīng)性頭痛、胃潰瘍、慢性胃炎、前列腺炎、膀胱炎、慢性蕁麻疹、痔瘡，神經(jīng)官能癥等，這次回國的主要目的就是醫(yī)治疾病。遵照醫(yī)囑他已經(jīng)戒煙禁酒。最近又感風寒，出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過西藥治療一周好轉(zhuǎn)，但是仍然還有咳嗽、咯痰、咽痛、頭痛、頸項不利、皮膚癢等癥狀。 張先生一進門就以信任與懇切的口吻對我說：“婁醫(yī)師，老王的耳鳴耳聾給你治愈以后，一年來情況都比較穩(wěn)定。他的病在國外經(jīng)過許多大醫(yī)院大專家的診治，都沒有見效，經(jīng)過你兩個月的治療，針藥并用而痊愈，真是奇跡啊！我在法蘭西居住，十年前兩腳的跖關節(jié)開始疼痛，洋大夫說我是高尿酸引起的痛風病，幾年來服用西藥，開始時效果明顯，但是并沒有根治，長期服藥的結(jié)果反而導致各種各樣其他的疾病，后來我干脆把西藥全部停了，停藥后跖關節(jié)疼痛反而不發(fā)作了，但是其他疾病卻漸漸地重了起來。這次回國到處打聽哪里有好的中醫(yī)師，后來聽老王的介紹，我就到你這里來了，希望你能夠治好我的病?！?/p> 張先生當時的脈癥是，惡風、頭項強痛、肢節(jié)疼痛、皮膚癢、無汗、咽痛紅腫、咳痰清稀如水、食欲減退，味如嚼蠟，兩便尚可，平日有恐高，乘車會暈車，但自己開車不會暈車，夏天畏熱，冬天畏冷，脈象浮緊，舌淡暗紅，苔厚白膩，腹部兩條腹直肌緊實，小腹部廣泛壓痛。 我對他說，他的病要一步一步地治療，不能心急。第一步要先解決外感風寒的太陽病表證，然后根據(jù)脈癥，再從長計議。我給予桂枝加葛根湯加味：葛根一兩，桂枝三錢，白芍三錢，桔梗三錢，生石膏五錢，生甘草二錢，生姜三片，大棗三枚，先服三帖。然后在病人的大椎與委中穴位刺血后拔罐。 三天后，病人來復診，笑著說自己新近的外感諸證，如惡風、頭項肢節(jié)疼痛、膚癢、咽痛咳痰等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是在抓藥到服藥的過程中卻經(jīng)歷了許多干擾。許多好心人對于這張僅僅只有八味中藥的處方評頭品足，最后還是狀元醫(yī)院的邱老先生一錘定音，原方不變，照抓不誤。 ------------------------------------- 我聽了以后，頗有感慨，看來社會上對于辛溫解表的藥物的成見很深，今后一定要謹慎用之，不得懈怠?？上驳氖牵锨拜吳窭舷壬軌蚶斫馕?，支持我，看來前一段時間我對邱老先生剖心析肝，掬誠相示的談話已經(jīng)收效。 張先生外感表證治愈后，原有病癥的其他癥狀與體征全都顯露了出來。除了上述已經(jīng)羅列的脈癥以外，還有很多，如頭暈眼花，口苦口臭，煩躁不安，經(jīng)常出鼻血，饑不欲食，嘔惡噯氣，小腹脹滿，小便不利，黃穢而短，時有不盡感、殘留感，夜間睡眠不安，偶有噩夢，陰囊周圍每天都有穢臭粘稠的分泌物，脈象不虛，舌苔黃厚膩等。諸多癥狀，此起彼伏，交替出現(xiàn)，纏夾不清，也很難說哪個是主癥，根據(jù)中醫(yī)內(nèi)科學的病癥分類也難以確定應該屬于哪一類病癥。由于這個病人患的不是單一的疾病，而是體內(nèi)存在著一張縱橫交叉的疾病譜，如果根據(jù)西醫(yī)病名辨證分類，也不知該歸劃到哪個西醫(yī)疾病系統(tǒng)之中，更不要說是哪個西醫(yī)的病名了。如果以中醫(yī)的病因病機來定中醫(yī)的病名，以我當時的水平還難確定這個病人到底是淤血還是風濕，是虛中夾實還是實中夾虛。所以對我來說從方證到體質(zhì)，從體質(zhì)到方證倒可以進行比較明確的診察辨證。 由于開局順利，張先生有了信心，但是說一句老實話，我當時也還是走一步看一步，真的是摸著石頭過河。我先認定這是一個復雜的內(nèi)科雜病，根據(jù)患者有口苦、咽干、目眩、嘔惡、納呆，對寒熱氣候變化敏感，以及一系列胃腸癥狀，可以診斷為少陽??；再根據(jù)鼻衄、煩躁，尿黃穢臭，小腹脹滿壓痛等癥狀可以診斷為陽明病，由此可見七都張先生是少陽陽明合病。 接著考慮體質(zhì)辨人，張先生是一個腺病質(zhì)體質(zhì)的人，在少陽陽明合病時，我考慮給予小柴胡湯合三黃瀉心湯七帖。并給病人在大椎與委中穴位刺血后拔罐。 張先生拿著處方走了以后，我的心里總感到這個病人的方證辨證尚未絲絲合縫，于是就在下午放學以后提前吃了點東西，然后就徑直跑到張豐先生的青藤小屋去了。 冬天的旁晚，青藤小屋里已經(jīng)亮著電燈，我踩著樓梯噔噔噔的上去。大概聲音驚動了張豐先生，我還沒有敲門，他就已經(jīng)開了房門，一臉微笑地歡迎我。 我把患者張先生的診治經(jīng)過詳細地告訴了張豐先生，他在筆記本上也一一記錄了下來，特別是有關體質(zhì)狀態(tài)與腹證的表現(xiàn)詢問地更為細致。記好以后，他用筆桿輕輕地敲打著筆記本，一聲不吭地思考著這個病案。 我站在他的身邊，心里感到忐忑不安。因為張豐先生遇見我分析病案不對頭的時候，他就會用筆桿輕輕地敲打東西，所以發(fā)現(xiàn)了他這個下意識的動作，我已經(jīng)感覺到了我診治不當?shù)拇鸢浮?/p> “你在病人的大椎與委中穴位刺血后拔罐，這一處理非常恰當。這對頭項肢節(jié)疼痛、小腹脹滿、小便不利、膝部關節(jié)痛等病癥都有很好的治療作用?！睆堌S先生以肯定的話語開了頭，“你在臨床上活學活用陸淵雷的六經(jīng)辨證已經(jīng)有了成效，少陽陽明合病的定位還可以，病人的體質(zhì)也類似于腺病質(zhì)體質(zhì)，選擇柴胡劑不錯?！?/p> 我靜靜地聽著，并在筆記本上記下他的談話要點。 “但是少陽陽明合病，不等于小柴胡湯合三黃瀉心湯證。”張豐先生說，“這是問題的關鍵所在?！?/p> ----------------------------------- 婁紹昆：他山有石能攻玉 張豐先生過去已經(jīng)講過，少陽陽明合病有好幾種方證類型，其中少陽病就有許多方證，僅僅柴胡湯證就有七八個，其他的就更不用說了。陽明病也有白虎湯證、梔子豉湯證、豬苓湯證、承氣湯證等，少陽陽明合病的類型更是不勝枚舉。他也講過腺病質(zhì)體質(zhì)是生理病理體質(zhì)學的概念，小柴胡湯證是方證的概念，不能直接等同，生理病理體質(zhì)學的概念轉(zhuǎn)化為方證概念還要進行進一步的辨別才是。柴胡劑證，更是一個還需要細細分辨的諸多柴胡類證的總稱。我辨證時把這一些原則都給忽略了。 “小柴胡湯證的腹證是什么？是胸脅苦滿，但是這個病人都沒有?！睆堌S先生自問自答，“舌苔也不對，小柴胡湯證的舌苔應該是薄白或薄黃而不是黃厚膩。值得注意的是，病人口渴煩躁，睡眠不安，小腹脹滿而壓痛，四肢發(fā)冷，小便不利，黃穢而短，時有不盡感、殘留感，陰囊周圍每天都有穢臭粘稠的分泌物等癥狀已經(jīng)明確地指向陽明病的其他幾個方證?！?/p> 張豐先生的眼睛看了我一眼，知道我已經(jīng)明白他講的“陽明病的其他幾個方證”是什么了，就點點頭示意我來回答。 我羞愧地一笑，接過了他的話題：“陽明病的其他幾個方證應該是梔子豉湯、豬苓湯和黃連解毒湯?！?/p> “對！”張豐先生見我回答正確很是高興，接著又問：“柴胡劑應該選擇哪一首呢？” “四逆散?！蔽医K于明白了，不自覺地提高了回答的聲音。 “這個病癥是少陽陽明合病，具體的方證是四逆散、豬苓湯和黃連解毒湯合方的方證?！睆堌S先生說，“如果用辨證施治的方法來診斷就是肝膽濕熱，可使用清利肝膽濕熱的龍膽瀉肝湯。日本漢方家龍野一雄認為，在沒有發(fā)熱的情況下，最好還是把各種癥狀歸納到一個處方的適應癥中，初學者首先要鍛煉自己巧妙地使用一個處方的能力，盡可能不用合方，我也認同他的觀點?！?/p> “老張，假如我們運用森道伯治療體質(zhì)學的方法來辨別的話，應該是什么體質(zhì)的方證？” “應該是解毒證體質(zhì)，龍膽瀉肝湯方證，”張豐先生不無自得地說，“真是異途同歸啊！” 張豐先生又把《漢方一貫堂醫(yī)學》拿出，翻到解毒證體質(zhì)，龍膽瀉肝湯方證的說明處，一邊看，一邊說：“森道伯認定的其臨床表現(xiàn)和七都張先生的體質(zhì)、臨床癥狀以及疾病譜都相當符合?！?/p> 張豐先生翻譯的《漢方一貫堂醫(yī)學》一書的中文摘要我已經(jīng)讀過好多次了，但是還沒有轉(zhuǎn)化到臨床上去。 “好了，這個病例考慮用什么方藥，你自己決定吧?！睆堌S先生又說，“由此可見，不同的辨證方法也有共同的基礎，只不過辨證思路不同罷了，就象用中國的算盤與國外的計算器去計算同一個數(shù)學題，雖然計算途徑不一樣，但結(jié)果都是一樣的，因為算盤與計算器都不過只是工具而已?！?/p> 臨走的時候，張豐先生突然問起七都島老王耳鳴耳聾治愈后的近況。 老王是一個歸國的老華僑，身材魁梧高大，聲音宏亮，滿臉暗紅。他多年僑居在法國，他左耳的耳鳴耳聾是因為驚嚇而起，已經(jīng)五六年了。國外醫(yī)院診斷為神經(jīng)性耳聾，是由于動脈硬化等原因所引起的，屢治無效。也在北京、上海等大醫(yī)院給許多中醫(yī)師醫(yī)治過，療效平平。一九七四秋天，經(jīng)人介紹來我這里診治。 患者筋骨健壯，脾氣暴躁，嗜酒如命，胸部脹滿不適，總覺得內(nèi)衣過于狹小，使他呼吸受到束縛。平時口苦口臭，早晨刷牙漱口時都有嘔惡現(xiàn)象，食欲旺盛，背部痤瘡密布，大便黏溏不成形，穢臭異常，每天二三次，小便黃穢，睡眠打呼嚕，鼾聲驚人，舌紅少苔，脈象沉實。腹診發(fā)現(xiàn)，腹肌充實緊張，心下痞硬壓之不適。我認為這是一個典型的大柴胡湯證，《傷寒論》第165條“……心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！本褪菍τ诘?03條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”的大柴胡湯證臨床復雜表現(xiàn)的完善與補充，更何況《傷寒論》中的大柴胡湯沒有大黃，對于患者的“大便多年溏薄不成形，每天二三次”沒有什么沖突。于是我在給他針刺右手關沖穴位以后，就給他一張大柴胡湯五帖的處方。就這樣，前前后后針藥并用，守方一個月，病情依然如舊，沒有什么進展。我感到迷惑不解，后來，我就拿這個病案去向張豐先生求教。 ------------------------------------- 張豐先生聽了我的述說以后說：“多年神經(jīng)性耳聾的治療是有一定難度的，可能療程很長，療效也不理想。但是奇怪的是，王先生不僅僅是耳鳴耳聾沒有好轉(zhuǎn)，而是其他諸癥狀也沒有好轉(zhuǎn)，從中可見方證不是很相對應。王先生是一個嗜酒如命的人，背部紅頭痤瘡密布。大便穢臭異常，多年溏薄不成形，每天二三次，黏在座便器上難以沖洗干凈，小便黃穢等特征性癥狀我的直覺是葛根芩連湯證。你再去詢問王先生有沒有后頭疼痛與頸項腰背肌肉緊張的感覺，如果有的話，葛根芩連湯證的可能性就很大了?！?/p> 張豐先生的話一下子挑明了我診察的粗疏，后頭與頸項腰背的癥狀我沒有考慮到。當我主觀上認定是大柴胡湯證的時候，心里就一心一意朝那個結(jié)論去求證，看來還是結(jié)論在前，事實成為結(jié)論的仆從。 “使用葛根芩連湯治療頭面部五官竅孔的疾病，日本漢方家的經(jīng)驗值得我們重視?！睆堌S先生到書架上找來《類聚方廣義》翻到葛根芩連湯部分說，“吉益南涯認為，此方‘治平素項背強直，心胸痞塞，神思憂郁不暢者’；‘ 項背強急，心下痞塞，胸中冤熱，眼目牙齒疼痛……’他的寶貴經(jīng)驗也許對王先生的診治有用。 “老張，我在臨床上經(jīng)常遇見脈癥不全的情況，你說應該怎么辦？” “在脈癥不全的情況下，方證辨證無異于一個巨型的‘填字游戲’?！睆堌S先生以福爾摩斯式的眼神瞥了我一眼，“需要醫(yī)者不斷從已知的信息中推導出未知的信息，而這種推導最終依賴于他對臨床脈癥與固有的理論方證的掌握、比照、揣摩和銜接?！?/p> 我后來在王先生的身上的確診察到后頭不適與頸項腰背肌肉緊張如板的感覺，就以葛根芩連湯證為目標，再加以針刺療法，投藥一周就有效果，守方一個月，王先生左耳的耳鳴耳聾消失。一年過去也還沒有復發(fā)，看來療效還是挺好的。 那天我把王先生的近況告訴了張豐先生以后，就回去了。一路上，一直在考慮張豐先生提到的森道伯使用的龍膽瀉肝湯。 又一周后，七都張先生再次來診。他對刺血療法交口稱贊，但是對服用的小柴胡湯合三黃瀉心湯沒有評價，仔細詢問以后，藥后脈癥一切依然如舊，大便反而變得溏薄不暢。同時在病史的問診中，得知他父母有結(jié)核病史，他小時候身體虛弱，脖子細、胸腔窄，面色蒼白，易患感冒、支氣管炎、扁桃體炎。青年時期，他面色漸漸地變暗，精神憂郁，體型瘦長，皮膚暗黑，經(jīng)常胃疼部痛、小便經(jīng)常不利。他的體質(zhì)狀態(tài)、生長發(fā)育史與既往疾病史都符合森道伯先生解毒證體質(zhì)中的龍膽瀉肝湯方證，于是我考慮再三給他龍膽瀉肝加減湯。 森道伯先生使用的龍膽瀉肝湯，是在我國明代薛己龍膽瀉肝湯的基礎上加減而成的，其處方的中藥組成是：當歸、芍藥、地黃、黃連、黃芩、黃柏、山梔、連翹、薄荷、木通、防風、車前子、甘草各1.5g，龍膽草、澤瀉各2g。我根據(jù)張豐先生的經(jīng)驗，把森道伯先生的龍膽瀉肝湯在藥物分量上做了一些變動，仍然在病人的大椎與委中穴位刺血后拔罐。 處方如下： 龍膽草、當歸、芍藥、地黃、黃連、黃芩、黃柏、山梔、連翹、薄荷、木通、防風、車前子、甘草各三錢，澤瀉五錢 ，七帖。 七都張先生服了這七帖中藥以后，各個癥狀開始改善，特別是小便漸漸地變長了，變順暢了。食欲也有了明顯的改善，多年溏薄的大便也漸漸地成了形。我后續(xù)的診治就守住這個龍膽瀉肝湯，但是在藥物的分量上漸漸地遞減，最后的分量和森道伯先生使用的分量一樣，一共服用了五十帖左右，王先生的身體基本康復而返回法國。 通過這個病例的診治與討論，我開始把森道伯先生治療體質(zhì)學的知識運用到臨床上。 “你要通過這個病例好好地總結(jié)一下臨床心得與經(jīng)驗教訓，”事后，張豐先生嚴肅地對我說，“我認為你開始的誤診是‘書面診治’與‘臨床診治’之間的矛盾，我把這種矛盾看成是臨床診治的常態(tài)，是經(jīng)方初學者從書本走向臨床所面臨的一個大難題?！?/p> -------------------------------------- 七都王先生與張先生這兩個病例的治療成功在社會上的影響很大，經(jīng)他們介紹的許多病人都滿懷著對中醫(yī)針灸的信任來我這里就診，其中有幾個典型病例令人難以忘懷。 李先生是個香港工人，退休后，落葉歸根回到七都島居住。他身體的各處都非常健康，就是口腔的疾病使他焦頭爛額，寢食不安。三年前，疾病剛開始的時候，他以為是口腔潰瘍沒注意。后來變得越來越嚴重，口腔內(nèi)頰，上顎下顎，舌頭邊緣和牙齦都開始出現(xiàn)一層層白色角質(zhì)并不斷地脫落。不能吃比較粗糙與堅硬的食物，不能喝辛辣味的湯，最為痛苦的是夜間醒來，口腔內(nèi)舌頭、牙齦、上顎、下顎全都粘成一團，只有嘴唇還可以上下張動。他把舌頭勉強從中分離開來的時候，那一種撕心裂肺的疼痛使人無法忍受。為了醫(yī)治口腔疾病，他在各個大城市東奔西跑，然而收效甚微。對于是什么疾病，各個醫(yī)院的診斷基本相同——口腔粘膜白斑。李先生原來喜歡喝烈性酒，也有抽煙的習慣，但是發(fā)病以后已經(jīng)告別了煙酒。 我沒有診治過這種病，好在中醫(yī)不是根據(jù)疾病的病名來治療的，所以站在經(jīng)方醫(yī)學“方證相對應”的立場上進行醫(yī)治還是有治愈的希望。 六十五歲的李先生中等身材，油兮兮暗黃的圓臉憂云滿布，一開嘴穢臭滿屋，多處口腔粘膜上出現(xiàn)白色斑塊，口苦口澀粘滯，咽喉有異物感，胃口過旺，大便秘結(jié)，三四天一行，偶有無原因的泄瀉，小便黃穢，脈滑舌紅，腹部肌肉按之應手有力，心下痞硬。 我認為這是一個典型的甘草瀉心湯與三黃瀉心湯合方的方證，所有癥狀都符合上述兩個合方的治療目標，就根據(jù)常用劑量給予五天的量，心里懷著謹慎的樂觀，等待著這個病癥的好轉(zhuǎn)。 誰知道，事與愿違，李先生在初診后的第三天就慌慌張張地跑來找我，原來服藥后第一天就連連腹瀉多次，開始自認為是不小心吃了什么臟的食物，就繼續(xù)服用，結(jié)果還是腹瀉不止，所以只好前來詢問如何是好。我一時也摸不著頭腦，就根據(jù)他當時的病癥重新辨證，基本脈癥依然如此，就把上次的合方去掉生大黃，給予甘草瀉心湯。 處方：炙甘草三錢，干姜三錢，黃芩二錢，黃連一錢半，黨參三錢，半夏三錢，大棗二枚，三帖。 病人走了以后，我去找張豐先生討教這個出于意料之外的病例。 張豐先生認為李先生的口腔粘膜白斑，屬于癌前病變，有轉(zhuǎn)變成口腔鱗癌的潛在可能，不能把它和普通的口腔潰瘍混為一談，不然的話，會對這個病的診治前景與預后作出不符合實際的估計。所以西醫(yī)知識對于每一個中醫(yī)師都是不可缺少的。 接著我們就這個具體的病癥展開討論。 “老張，李先生的第一次處方我有沒有方證不符的地方？” “按照你的述說來看，你的辨證的確沒有什么地方有錯，但是就服藥后的情況來看，你在某一個環(huán)節(jié)，或者合方方面可能存在問題。” “老張，可不可能是瞑眩現(xiàn)象？” “目前看來，這種可能性不大吧，如果是瞑眩現(xiàn)象的話，現(xiàn)象過后諸證都會明顯好轉(zhuǎn)。” “老張，我第二次的處方可以嗎？” “基本可以，不過主藥炙甘草和半夏的藥量明顯不足，這兩種藥的藥量起碼各要六、七錢?！?/p> “老張，李先生大便長期秘結(jié)也可以使用甘草瀉心湯嗎？” “這個問題我原來和你一樣，認為半夏瀉心湯與甘草瀉心湯這一類方劑的主癥有三個，就是‘上嘔，中痞，下利’三者缺一不可。后來讀了大冢敬節(jié)先生的文章，才知道并非如此?！?/p> “老張，大冢敬節(jié)先生對甘草瀉心湯類方劑的主癥有何說法？” “大冢敬節(jié)先生認為甘草瀉心湯類方劑的主癥只有一個，就是‘心下痞硬’，嘔吐與下利都是客癥，不一定要有?！?/p> “老張，大冢敬節(jié)先生的觀點是如何形成的？” ---------------------------------- “大冢敬節(jié)先生在《漢方之臨床》上發(fā)表了一篇有關半夏瀉心湯治愈便秘的文章。文章中說自己在臨床中有過一次失敗的教訓，就是用半夏瀉心湯治療一個心下痞硬又下利的病人，結(jié)果引起病人嚴重的下利，導致病人從此不敢再服用中藥了。通過這一個病例，他回想起以往同樣的現(xiàn)象，就是服了半夏瀉心湯引起下利的患者也有好幾個癥例了。后來發(fā)現(xiàn)了一件不可思議的事情，就是有一個便秘的病人服用半夏瀉心湯以后大便暢通，胃也很舒服。過后不久大冢敬節(jié)妻子服用生姜瀉心湯后發(fā)生了驚人的效果，原來習慣性便秘、惡心與胃痞的癥狀也隨之消除了。大冢敬節(jié)家的一個女傭人聽到這個事情后，對照自己也有胃痞與便秘的癥狀，自行服用生姜瀉心湯后，每天大便竟然都能暢通。大冢敬節(jié)先生就敏感到生姜瀉心湯、半夏瀉心湯與甘草瀉心湯、黃連湯等方證的主癥是‘心下痞硬’，而‘嘔吐’與‘下利’都是客癥。同時‘便秘’也可以是甘草瀉心湯類方證的客癥?！?/p> “老張，大冢敬節(jié)先生能夠通過臨床各種異乎尋常的現(xiàn)象而摸索出《傷寒論》的奧秘，真了不起。但是他提出的有關主癥與客癥的觀點《傷寒論》中是否有記載？” “張仲景在小柴胡湯的論述中已經(jīng)明確地指出：‘但見一癥便是，不必悉具’，我認為這里的‘一癥’就是指‘主癥’，這一段話不僅僅是針對小柴胡湯而言，它具有普遍而廣泛的意義。這個問題，我們需要好好領會為好。日本漢方家對‘主客癥’十分重視，如吉益南涯著的《續(xù)醫(yī)斷》中，有‘主客’一篇文章，專門論述這個問題，你一定要認真去讀。大冢敬節(jié)先生還介紹了漢方家饗庭家的口訣，以半夏瀉心湯為例，就‘何謂主癥’、‘何謂客癥’一節(jié)，作了專門的分析，這篇文章我已經(jīng)翻譯成中文，你可以拿回去看看?！?/p> 回來的時候，我把張豐先生翻譯的大冢敬節(jié)有關半夏瀉心湯治愈便秘的文章帶了回來，仔細地研讀，讀了以后很有心得。 又過了三天，李先生如期來復診，病情依然如此。經(jīng)過張豐先生的一番點撥，我對他的整個疾病有了新的認識，知道面對如此疑難大癥，一定要有長期診治的思想準備，同時對于治療過程中的迂回曲折、磕磕碰碰也應該有所心理預期。其實病人心里早就做好打持久戰(zhàn)的準備，所以當我把自己的想法告訴他時，我們一拍即合。 這次的處方依舊，只是加重了甘草和半夏的藥量。同時囑咐他以鮮竹瀝含口，鮮竹瀝中加入少量的錫類散，每日多次。 處方：炙甘草七錢，干姜三錢，黃芩二錢，黃連一錢半，黨參三錢，半夏七錢，大棗二枚，七帖。 李先生服藥后，口腔痛苦的感覺稍稍有所改善，特別是大便秘結(jié)的情況有所緩解。我們都有了信心，就這樣開始了一次又一次的診治，方藥也時有加減化裁。有一段時間，李先生感到臉上升火發(fā)燙，心悸，腹診也發(fā)現(xiàn)臍部悸動應手，我就在原方的基礎上加肉桂皮一錢，服藥一周后，臉上升火等癥狀就消除了。前后服藥半年，所有癥狀漸漸地消失，其中也有大大小小的反復，但是反復后的病況也總比未治療前好，所以李先生的信心沒有動搖，最后達到了預期的目標。 這個病例的治療，使我懂得經(jīng)方醫(yī)學不僅僅是方證相對應這樣一個核心，醫(yī)師還需要多方面的知識去陪伴患者度過漫長的抗病過程。即使方證已經(jīng)絲絲入扣，也會有這樣那樣的問題，特別是病人對治療的信心，也會經(jīng)常的波動，醫(yī)師只有以對待自己親人一樣去關心他們，整個治療才不會半途而廢。 李先生在治療期間，把自己的母親也帶到我這里診治。 ------------------------------------ 李母七十八歲，中等稍胖，肌肉色白而松軟，眼目周圍有浮腫狀態(tài)。她出身在農(nóng)村勞動家庭，前半生勞累，五十歲以后比較安逸。她一生沒有生過什么大病，只有近十年來偶然出現(xiàn)輕微的四肢麻痹等癥狀，所以沒有引起特別的注意。疾病的起因是五年前的一次尿道感染，當時用西藥很快就治愈了。但是三個月以后漸漸地出現(xiàn)尿頻、尿殘留等癥狀。當?shù)刂委煕]有明顯效果，就到上海大醫(yī)院進行了一系列檢查，除了腦動脈硬化以外，沒有發(fā)現(xiàn)異常，尿檢與尿液細菌培養(yǎng)都是陰性，確診為女性尿道膀胱綜合征，沒有什么特效的藥物可以治療，建議中醫(yī)藥治療。中醫(yī)都認為是年老腎虛，腎氣不固，膀胱濕冷所致。至于四肢麻痹的癥狀中醫(yī)認為是氣血不足，一個老中醫(yī)還說了一句“氣虛則麻，血虛則木”的話，李母一直牢牢記住。服用補腎固攝，升清降濁等中藥，服藥后也有效果，就堅持治療了一年，然而根本問題沒有得到改善，反而出現(xiàn)小便難忍，經(jīng)常失禁。近年來經(jīng)常服用清熱通淋的草藥，服用以后小便失禁的癥狀不但沒有減輕反而更為嚴重了。 病人脈象沉細，舌大暗紅，苔薄白；腹診發(fā)現(xiàn)，肌肉肥胖松軟而沒有彈性；四肢時有麻痹無力，腰、膝關節(jié)不利，口渴、汗多等癥狀；食欲、大便、睡眠等情況都還未見異常。 從體質(zhì)考慮我認為李母是肌肉質(zhì)體質(zhì)，和《金匱·血痹》中黃芪桂枝五物湯證“骨弱肌膚盛”的“尊榮人”類似，再加上她也有四肢麻痹無力，腰、膝關節(jié)不利、汗多等癥狀，所以認定是黃芪桂枝五物湯證。再結(jié)合尿急、尿頻、尿黃、尿殘留、尿失禁與口渴等癥狀辨為豬苓湯證，就給予黃芪桂枝五物湯與豬苓湯的合方五帖。病人回去以后，我心中總覺得處方和病癥不甚契合，就不由自主地向張豐先生的家走去。 坐在張豐先生的小木屋里，聽著張豐先生濃郁的山東味普通話，喝著清甜泉水沖泡的家鄉(xiāng)茶，我感到治療思路逐漸清晰了起來。對于這個病例，張豐先生的治療經(jīng)驗對我的治療有一定的啟發(fā)作用。 “我自己開始學醫(yī)的時候就遇見過這類病癥，在農(nóng)村里老年人患這種病癥非常普遍，但是他們心理上好像犯了什么罪孽似的，總是羞于告人，恥于求醫(yī)。”張豐先生以揶揄的眼光看了我一下，舉起右手的食指，開玩笑地說，“你至今才接觸到這類病癥，說明你還沒有和勞動人民同甘共苦，真正打成一片?！?這是我第一次聽說農(nóng)村里有很多老年人患這種病癥。 “我花了不少的精力與時間，摸索出幾個常見的方證?！睆堌S先生毫不保守地說。 我一聲不吭地聽著，在筆記本上飛快的記著。 “第一是金匱腎氣丸證，”張豐先生板著指頭說，“我在使用腎氣丸時，依據(jù)是仲景提出的‘少腹不仁’、‘小腹拘急’兩種腹證來辨證。在臨床診察時，可有三種情況：其一是，少腹部失去感覺而麻痹；其二是，少腹部的腹直肌緊張；其三是，沿著腹壁皮下正中線，可觸及鉛筆芯樣的東西，清代張振鑒在《厘正按摩要術(shù)》中明確地說，‘臍之上下任脈見者，脹大如箸，為脾腎虛’。日本漢方家大冢敬節(jié)在《漢方診療丟典》中也闡述了這一腹證，提出‘正中芯’這一新的名稱，其述說更為具體：‘有的正中芯，從臍上貫穿到臍下……有的僅限予臍上才有。只見于臍下的正中芯，是運用八味丸的指征’言之鑿鑿。老年人小便失禁如出現(xiàn)此典型腹證，依證首選腎氣丸，它是治愈該癥的關鍵。腎氣丸以補腎陽為主內(nèi)寓陰陽并補的方劑。在日本，被列為治療老年病的第一漢方。在中國，有人畏附子、肉桂的辛熱而躊躇再三，其實大可不必，因為在方中附子、肉桂的用量僅為地黃的八分之一，符合《內(nèi)經(jīng)》‘少火生氣’的精神。只要辨證無誤，療效可靠。 腹證的診察極為重要，腹證雖屬局部的癥狀和體征，但卻反映了整體功能狀態(tài)的健病表現(xiàn)，因而針對以腹證為主體的治法，可以產(chǎn)生對整體、全身的補偏救弊作用?！?/p> -------------------------------- “老張，我插一句，如果有類似金匱腎氣丸證的病人，但是腹證不明顯的，一般考慮什么方證的可能性比較大？” “日本漢方家認為，”張豐先生回答道，“真武湯證與腎著湯證出現(xiàn)的可能性比較大。” “第二是栝樓瞿麥丸方，”張豐先生繼續(xù)板著指頭說，“瓜蔞瞿麥丸出自《金匱要略》，以瓜蔞根、茯苓、懷山藥、附子、瞿麥五藥組成，《醫(yī)宗金鑒》謂此方‘亦腎氣丸之變制也’。它對于口渴、小便難忍、經(jīng)常失禁的老年人有積累性療效。我使用此方治療與其方證相對應的病人，療效還好。但是停藥以后，病癥又會慢慢地復發(fā)。我后來給皮膚白，肌肉肥胖松軟而四肢麻痹的病人加入黃芪桂枝五物湯；肌肉肥胖松軟而汗多、浮腫的病人加入防己黃芪湯。對于這一類肌肉肥胖松軟的老年人如果有口渴、小便難忍、經(jīng)常失禁等癥狀就在瓜蔞瞿麥丸中加入大劑量的黃芪一味，取得了明顯的效果?！?/p> “老張，按你的經(jīng)驗，李母也可以使用瓜蔞瞿麥加黃芪湯嗎？” “我想應該是可以的，除了我的經(jīng)驗以外，更重要的是方證相對應。”張豐先生頗為自信地說，“觀《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪主治大風，大風即為身體癱瘓，肌肉萎縮，所以《金匱·血痹篇》黃芪桂枝五物湯主治外癥身體不仁如風痹狀。日人吉益東洞《藥征》謂：‘黃芪，主治肌表之水也’。吉益東洞的意見是從仲景用黃芪諸方歸納出來的，可以說他看到了仲景用黃芪的訣竅，但肌表組織之能力恢復，則停水自去，汗出止，東洞謂主治肌表之水，雖有倒果為因之嫌，但是內(nèi)藴黃芪治肌表衰弱之意，挑明了黃芪治肌肉萎縮，癱瘓不用之成法。老年人小便失禁，實質(zhì)上也是膀胱括約肌呆滯不用的問題。歷代名方中，大劑量的黃芪，有較明顯的固攝作用，所以對于肌肉質(zhì)體質(zhì)的老年人小便失禁要重用黃芪是不二的法門。” “老張，黃芪用量多少為好？” “開始每帖二兩，以后根據(jù)病情加減?！?/p> 這一次與張豐先生的交談，使我懂得經(jīng)方醫(yī)師不要限于幾個常用的《傷寒論》中的核心方，在進一步熟悉《金匱》方證的基礎上，還要深入學習《千金》、《外臺》以及后世一些效方、驗方。不斷地拓寬自己使用方證的范圍。 五天后，李母來腹診，藥后沒有明顯進展。我給她仔仔細細診察后，覺得張豐先生的新方與其方證相對應，于是給予以下的處方： 李母再次來診時，喜形于色，自述諸癥大減。說明此方已經(jīng)方證相對應，就守方不變，繼服上方二十帖，多年小便失禁的癥狀消失。之后我根據(jù)李母的體質(zhì)狀態(tài)與四肢麻痹等癥狀投黃芪桂枝五物湯。前后服藥三個月，四肢麻痹癥狀有所改善，治療期間，小便等情況良好。 一年后，李母因勞累過度導致小便失禁復發(fā)，仍用栝樓瞿麥丸方加黃芪這個方加減最終將她治愈。 張豐先生在總結(jié)李母小便失禁一案時對我說：“栝樓瞿麥丸方的命名大有講究，雖然方子栝樓根的用量不是最大，但是仲景以它的藥名命名，并擺在首位是別有一番深意。漢方家邨井杶編著的《藥征續(xù)編·栝樓根》的按語中明確地指出：‘栝樓根者，蓋兼治口中燥渴及黏者。然是非栝樓根一味之主治也，合用而后見其妙。’我的理解是，栝樓根治口中燥渴的藥征在方證中即使不是主證，但也是不可低估的。我臨床上遇見小便失禁病人如果口不燥渴使用栝樓瞿麥丸方效果就不好。你今后也注意一下這個問題，看看是不是這樣。”張豐先生的經(jīng)驗非常重要，我也在臨床上遇見的情況也證實了這一點，還有就是腹部冷也是栝樓瞿麥丸方證中重要的癥狀。 -------------------------------------- 我后來使用栝樓瞿麥丸方加黃芪這個方劑，臨床治療肌肉虛胖老年人的小便失禁病癥有較好的療效。決定療效的重要因素有三個：一是方證相對應，如口渴、汗多、尿難忍，腹中冷，脈不實等；二是體質(zhì)相對應，如膚白、虛胖、腹肌軟等；三是高齡病人療效要差一些，要有長期治療的準備，如果有反復，還要繼續(xù)診治。我老母親八十三歲時也患此病，她服用此方也有效，但是不鞏固。她八十九歲那年，我受邀參加南京經(jīng)方會議，聽了李發(fā)枝教授的報告，其中也講到膀胱綜合癥的小便失禁可以使用栝樓瞿麥丸方，但是他的這個方中除了加大劑量的黃芪之外，還加升麻。會議結(jié)束回來后，我給老母親開的方子中就加上升麻10克。服用后，有明顯的進步。第二年，我在南陽經(jīng)方會議上又遇見李發(fā)枝教授，我到得以機會向他當面致謝與討教。看來方證研究既有值得保守的東西，也有需要探索與發(fā)展的空間。 李母多年的小便失禁得到明顯改善以后，其鄰居的一個九歲胖男孩被父親帶來我處就診。胖男孩的父親是個學校老師。他研究了不少的資料，并去大醫(yī)院給孩子做過體檢，排除了任何器質(zhì)性疾病的可能。他每天夜里都會定時喚醒孩子排尿，希望患兒形成時間條件反射。他還注意孩子白天的活動強度，以免過度疲勞而加重病情。他規(guī)定家里的晚餐以干食為主，睡前幾個小時限制飲水。此外，還經(jīng)常給患兒吃枸杞子、豬腰子、核桃、芝麻等補腎的食品。辦法想光，腦筋動盡，然而這一切終歸無效，他感到一籌莫展。 胖男孩黑乎乎的很壯實，身高體重與年齡相稱，但是面色不佳。這個孩子每晚都有尿床，周圍的人經(jīng)常嘲笑他，他變得怕羞，有自卑感，一到夜晚就精神緊張。我反復詢問其家人與本人，方知孩子有腰腿畏寒，小便清而量多等癥狀，脈象、舌象、腹證等方面均沒有發(fā)現(xiàn)異常。我投以腎著湯七帖，復診時患兒的家人說好像有點效果，但是口氣不肯定。我就再給患兒七帖，但是服后每夜依然遺尿不止，但是也沒有什么不好的反應。在與其父親的聊談中得知，患兒夜晚睡得迷糊，難以叫醒，為了催他起來小便，要花不少的時間，即使起來了，孩子整個人也朦朦朧朧好像還在睡夢中一樣。此外孩子很少出汗，就是在夏天也是出汗不多。 我覺得患兒的這些情況非常重要，但是一時也分析不出與哪一個方證的特點有關聯(lián)，腎著湯雖然方證不十分契合，但是總的方向不會錯，就仍然用腎著湯，繼續(xù)服用七帖。病人走后，我翻尋了許多書籍與資料，但是仍然找不到突破點。我想還是得去找張豐先生求教，別無他法。 張豐先生聽了我對胖男孩夜尿癥診治的述說，就從各個方面追問了許多問題，譬如患兒的脾氣，肌肉松弛或是緊張，出汗的情況，腹部是否發(fā)現(xiàn)悸動，口渴與否等，我一一作答。 “自古以來，中醫(yī)學有許多種療法醫(yī)治夜尿，然而現(xiàn)在中醫(yī)師治療夜尿卻方法單一?！睆堌S先生一邊說話，一邊嘆息。 “老張，日本漢方家治療夜尿癥有沒有什么絕招？” ------------------------------------- “漢方家經(jīng)常使用仲景的金匱腎氣丸、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、腎著湯幾張方子。龍野一雄先生認為腰冷、腿更冷的用腎著湯；口干、咽干而下腹部肌肉無力或拘急的用金匱腎氣丸；虛弱體質(zhì)，時有口干的用小建中湯。矢數(shù)道明先生也認為可以長期服用小建中湯來改善小兒虛弱體質(zhì)而達到治愈夜尿。并對同樣虛弱體質(zhì)的病孩，如果臍部按去動悸的話可用桂枝加龍骨牡蠣湯?！?/p> 我一邊聽一邊記，同時一邊對照胖黑男孩的病癥。他那種具有更多層次感的敘說與臨床醫(yī)師的現(xiàn)場感激起我內(nèi)心強烈的求知欲。 “相見三郎先生對于精神緊張的兒童經(jīng)常使用柴胡桂枝湯，”張豐先生慢慢地說，“不過，他強調(diào)此方證的腹證一定要有胸脅苦滿與左右腹直肌緊張?！?/p> “老張，你上述五張方的方證與胖男孩的病癥都不一樣，漢方家們還有沒有發(fā)現(xiàn)其他新的臨床方證？” 張豐先生為了不給我留下方證辨證粗鄙化、簡單化的印象，所以在論述疾病的方證分類時總是有系統(tǒng)有重點的講解，這次也不例外。 “這樣好嗎，”張豐先生的眼睛看著我，說，“你先把胖黑男孩的臨床特點簡單地概括成幾點。” “老張，胖黑男孩夜尿癥的特點有四個。一是，腰腿畏寒；二是，睡得迷糊；三是，又黑又壯；四是，出汗不多。你看什么方證和他相對應？” “患兒夜間睡得過于沉酣，相當于嗜睡，因此大腦對于排尿信息的正確處理就有障礙?！睆堌S先生說，“你用腎著湯是和胖黑男孩的部分方證相對應，所以連投十多帖溫熱劑也沒有僨事，不然的話肯定會有不良的反應。但是你沒有注意對這個孩子的體質(zhì)狀態(tài)，所以診治時想不到還存在一個葛根湯證?！?/p> “老張，此話怎講？” “孩子又黑又壯，腰腿畏寒，出汗不多，這就是‘寒滯質(zhì)’體質(zhì)。矢數(shù)道明先生的經(jīng)驗是，‘有嗜睡癖者的夜尿癥’患者可以用葛根湯。葛根湯證是‘寒滯質(zhì)’體質(zhì)常見方證，在雜病中特別是對于嗜睡癖者有提神醒腦的作用。漢方家吉村得二氏在《漢方臨床》一九五七年四卷四號發(fā)表了《麻黃湯治小兒遺尿》一文。文中指出，用麻黃湯、葛根湯治療小兒遺尿獲得良效，主要是麻黃之作用。麻黃對夜尿癥有效,可以理解為麻黃含有麻黃素,腎上腺素的共同作用，又麻黃為興奮劑,能治寐中恍惚而尿床的患兒,服藥之后能使患兒熟睡而不夜尿，但是虛證之小兒慎用?！?/p> 張豐先生的話猶如及時雨，使我對胖黑男孩的夜尿癥有了全局的觀瞰?；厝ズ?，我把張豐先生前幾年有關體質(zhì)方證的談話記錄對照起來反復學習，從此有了新的認識與提高。 在胖黑男孩的下一次的復診中，我就給他葛根湯與腎著湯的合方。 處方如下： 甘草一錢，白術(shù)、干姜、茯苓各二錢.，葛根三錢，麻黃一錢，桂枝二錢，芍藥二兩，大棗三枚，生姜二片。 上方服五帖以后，夜尿明顯好轉(zhuǎn)，再服十帖，癥狀消失，停藥后一直沒有復發(fā)。因為時有來往，遠期療效不用隨訪也知道得清清楚楚。 通過這一段時間的臨床和張豐先生的悉心教導，我感覺對日本漢方的辨證思路有了進一步的了解。為了更好地學習漢方醫(yī)學的經(jīng)驗，我利用晚上的時間到張豐先生的青藤小屋，向他請教了一系列問題。 ----------------------------------- 一個家住狀元橋的婦女，病眩暈多年，經(jīng)過七都島親戚的介紹來診。一說起原來同一個鎮(zhèn)上的醫(yī)師卻要遠在七都的親戚介紹就診覺得非常有趣。 患者三十歲，消瘦體弱，頭暈眼花，腰酸背痛，心悸心慌，短氣煩躁、食欲不振，四肢不溫，小便清長，失眠多夢，淺睡易醒，月經(jīng)延期，月經(jīng)量少，舌淡苔白，脈象弦細，腹部多處按之悸動。 她覺得自己一身是病，奇怪的是，一邊不斷地治療，一邊不停地上班，沒有一天請假。西醫(yī)確診為缺鐵性貧血，治療多年療效不佳。中藥吃了不少，偏方食療也都試過，但都收效甚微。對于中藥的苦味她已經(jīng)忍無可忍，要求我給她中成藥吞服。我開始認為是氣血兩虛的八珍湯證，給她服了一個月，不見動靜。又以心脾兩虛的歸脾湯證論治，她耐心吞服了兩個月還是不見效果。她又接受了兩個月的針灸治療，但是病情依然如此。 對于這個病例，我開始認為只要有方有守，總會慢慢地康復，所以就不去勞煩張豐先生。但是將近半年過去了，病情還在原地踏步，我想一定是方證沒有對應，為了這個病例我專門又一次去向張豐先生求教。 當我把這個病例對張豐先生講述完畢，我心中憑直覺就知道他有了結(jié)論。但是他不想直截了當?shù)馗嬖V我答案，而是想通過這個具體的病例，使我學到更多的東西，所以他把這個病例暫時撂在一邊，開始給我講起了“水毒”的概念。 對于“水毒”的概念，我曾經(jīng)在書中也看到過，也聽張豐先生講過，在我的頭腦里只是一個病因概念。由于沒有理會陸淵雷的醫(yī)學思想，誤認為只有具象的脈癥、腹證是重要的東西，對于血毒、水毒、食毒等概念沒有引起足夠的注意。我的缺陷，張豐先生心里有數(shù)。他是一個優(yōu)秀的教育者，深知強行灌輸作用有限，只有利用病例作為活生生的教材，才能達到潛移默化的效果。 “日本漢方家鲇川靜先生在一篇《什么是水毒》的文章里講了一個病例。”張豐先生的話有感而發(fā)，“一個小學校長患出血性貧血，因為與鲇川靜先生很熟悉，就來他家詢問哪一些滋養(yǎng)品能夠生血。鲇川靜先生坦然地告訴這個小學校長：‘你的貧血不是血量不夠，而是血液中過剩的水分太多，過剩水分就是水毒。血液被過剩水分稀釋了，很像貧血。治療倒不在于增加血液，而是要把過剩的水分排泄出去。這樣你的體質(zhì)才會得到改善，貧血才會得到根治。小學校長經(jīng)過鲇川靜先生的治療，休養(yǎng)三個月后就病體輕快去赴任了，服藥一年，完全治愈，甚至比原來還健康，多年前被西醫(yī)診斷為移動腎癥所引起的發(fā)作性腰痛也完全消失了?！?/p> 鲇川靜先生的這篇文章通過一個貧血病人的診治故事，不言而喻地解釋了水毒的臨床表現(xiàn)。 “鲇川靜先生沒有把治療小學校長貧血的方藥明確地告訴大家，你能推測出應該是什么方子嗎？”張豐先生問。 “老張，那要看臨床上出現(xiàn)哪一種方證才能決定?！?/p> “回答得很好，”張豐先生鼓勵我，“你沒有把復雜問題簡單化。因為水毒的表現(xiàn)是形形色色的，你來說說其中最常見的幾種方證吧?！?/p> “日本漢方所謂的‘水毒’，相當與中醫(yī)學中的‘水氣’與‘痰飲’?！蔽蚁窕卮鹄蠋煹奶釂栆粯觼碇v述這道題，“最常見的方證有五苓散證、腎氣丸證、苓桂術(shù)甘湯證、苓姜術(shù)甘湯、苓桂五味甘草湯等?！?/p> “好，現(xiàn)在我們談談你剛才介紹的病案吧?！睆堌S先生把話題轉(zhuǎn)到我診治的眩暈婦女的方證討論上，“你覺得‘水毒’概念對你診治的這個眩暈婦女的治療有什么作用？” -------------------------------------- 鲇川靜先生的這篇文章通過一個貧血病人的診治故事，不言而喻地解釋了水毒的臨床表現(xiàn)。 “鲇川靜先生沒有把治療小學校長貧血的方藥明確地告訴大家，你能推測出應該是什么方子嗎？”張豐先生問。 “老張，那要看臨床上出現(xiàn)哪一種方證才能決定。” “回答得很好，”張豐先生鼓勵我，“你沒有把復雜問題簡單化。因為水毒的表現(xiàn)是形形色色的，你來說說其中最常見的幾種方證吧?！?/p> “日本漢方所謂的‘水毒’，相當與中醫(yī)學中的‘水氣’與‘痰飲’?！蔽蚁窕卮鹄蠋煹奶釂栆粯觼碇v述這道題，“最常見的方證有五苓散證、腎氣丸證、苓桂術(shù)甘湯證、苓姜術(shù)甘湯、苓桂五味甘草湯等?！?/p> “好，現(xiàn)在我們談談你剛才介紹的病案吧?！睆堌S先生把話題轉(zhuǎn)到我診治的眩暈婦女的方證討論上，“你覺得‘水毒’概念對你診治的這個眩暈婦女的治療有什么作用？” 當張豐先生在講述鲇川靜先生《什么是水毒》的文章時，我就聯(lián)想到眩暈婦女脈癥中的‘水毒’表現(xiàn)。 “老張，看來‘水毒’這個概念，對這個眩暈婦女方證的辨證有指導性作用。” “漢方醫(yī)學提倡‘治眩暈必先治水’，就是中醫(yī)學中‘無痰不作?！囊馑?，這些概念在臨床上有非常重要的價值?！睆堌S先生說，“你考慮那個眩暈婦女的脈癥中哪一些癥狀屬于‘水毒’的方證？” “眩暈婦女的脈癥中頭暈眼花、心悸心慌、短氣，脈象弦細、腹部多處按之悸動等癥狀，通過‘水毒’概念的排查，就比較容易知道它們是苓桂術(shù)甘湯證?！?/p> 我的辨證思路一下子有了目標，辨證的結(jié)論就自然而然地形成了。 張豐先生點點頭，示意我繼續(xù)講下去。 “患者心悸心慌，短氣煩躁，失眠多夢，淺睡易醒，是桂枝甘草龍骨牡蠣湯證?！蔽翼樦约旱乃悸?，把眩暈婦女的初步診斷思路向張豐先生述說，“患者消瘦體弱，頭暈眼花，心悸心慌，月經(jīng)延期，月經(jīng)量少，舌淡苔白，脈象弦細，是四物湯證?！?/p> “我也同意你的診治意見，”張豐先生滿意地點點頭，“讓臨床的效果來證明它吧?！?/p> 我回去以后，對這個病人做了許多思想工作，勸她堅持服用中藥的煎劑。在以后的診治中給她服用日本漢方鎮(zhèn)眩湯，其實就是四物湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯和苓桂術(shù)甘湯的合方。日本漢方家把四物湯和苓桂術(shù)甘湯命名為“連珠飲”，再加生龍牡就是“鎮(zhèn)眩湯”了。 處方如下： 桂枝三錢，甘草二錢，生龍骨一兩，生牡蠣一兩，茯苓四錢，白術(shù)三錢，當歸三錢， 川芎二錢，白芍三錢， 熟地五錢。 連續(xù)服用半個月以后，頭暈、心悸等癥狀有所好轉(zhuǎn)。守方三個月，血紅蛋白恢復正常。 這個眩暈婦女被我治愈后，她介紹了一個患咽喉疼痛的堂弟來診。 杜某，男，三十歲，半年前始出現(xiàn)咽痛，身冷，微咳。以外感治療，出現(xiàn)眼瞼浮腫，頭痛，熱減而諸癥未已。近癥：咽部紅腫疼痛，面目稍有浮腫，頭痛頭暈，身熱惡風，口渴、汗多、小便黃少，舌苔白，脈弦數(shù)，腹診未發(fā)現(xiàn)異常。診為太陽陽明合病，投白虎加桂枝湯三帖，并在兩手少商穴針刺出血。 ------------------------------------------- 三天后，杜某來復診，脈癥依然不變，咽痛更加厲害。我感到大為不解，詳細詢問臨床表現(xiàn)，希望尋找到他的特征性癥狀。診察之后，果然不出所料。他說，體溫基本在37.5℃左右波動，理化檢查沒有異常，但是自我感覺特別不適，畏寒多汗，若多蓋被子、穿衣服就會汗流滿面，如輕衣薄被就惡寒惡風而噴嚏不止。他的這些病情，使我想起了湯本求真先生《皇漢醫(yī)學·越婢湯方》中轉(zhuǎn)引漢方家華岡青州氏在《青州醫(yī)談》里的一個治驗。華岡青州氏因完成了世界首例全身麻醉手術(shù)而獲盛名，成為日本外科醫(yī)學的奠基者。他在書中寫道：“傷寒多汗憎寒，若近衣被則漏汗不止，去衣被則憎寒不可忍，數(shù)日不止。……遇此證而內(nèi)熱如此甚者，宜越婢湯?！倍拍畴m然咽痛不止，半年來清熱解毒消腫的藥物用了不少，然而不見療效。如今全身癥狀與華岡青州氏所述類似，于是我就投以越婢湯三帖?；颊叻说谝惶缶透杏X良好，咽部疼痛頓挫，這是夢寐以求的事。三帖后諸證全部消失，停藥一周病情沒有反復，我得知后心里甚是高興。 當我把杜某咽痛半年因為讀了華岡青州氏的一個治驗后，診斷為越婢湯證而治愈的經(jīng)過告訴張豐先生時，他也為我的診治成功而高興。接著他對我講述了越婢湯的原文： “《金匱要略·水氣病脈證并治》云：‘風水惡風，一身悉腫，脈浮，不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！藯l文中的‘不渴’與‘無大熱’我認為應該結(jié)合臨床實踐理解為口渴、有熱，尾臺榕堂先生就是持這個意見的?！睆堌S先生看了我一眼，“越婢湯有麻黃而無桂枝，它是麻杏甘石湯的變方，治療咳喘的效果不如麻杏甘石湯，但是卻寒熱，消浮腫，治咽痛的效果卻占優(yōu)勢。這兩個方劑都是麻黃與石膏同用，相差無幾。仔細比較，麻杏石甘湯的麻黃之量僅為越婢湯的三分之二，其方證的差異就可得以道說?！?/p> “老張，我很少看到歷代醫(yī)師有用越婢湯治療咽痛的記載。” “中國古代醫(yī)師大概都會這樣使用，后來反而失傳了?！?/p> “老張，你的這一個見解有何根據(jù)？” “元代著名詩人方回先生因為飲酒太多，而患頭部與咽喉部瘡瘍，項、頰、顴、咽喉等部位都腫痛不已，后來就是被越婢湯治愈的。這次病痛刻骨銘心，所以大病初愈后，他賦詩一首，流傳至今?！?nbsp; 張豐先生隨手拿來一本詩集，翻到方回的部分，指著《數(shù)日項頰顴咽腫痛發(fā)中有瘡》一詩，對我說：“就是這一首，你自己讀讀看。” 于是我就把它輕輕地朗讀了出來：“有生必死理之常，酒到何為不舉觴。未問劉伶墳上土，何妨張詠鬢邊瘡。叔和解訣行尸脈，仲景工言越婢湯。知命吾當謝醫(yī)藥，服膺參也戰(zhàn)兢章?！?/p> 我基本能夠理解全詩的內(nèi)容，但是對于詩中的“叔和解訣行尸脈”一句真的不知所云，就向張豐先生請教。 張豐先生說：“‘叔和解訣’是指《王叔和脈訣》，一般人認為這是一部六朝高陽生托名王叔和的脈學著作?！惺}’，《注解傷寒論·平脈法》云：‘脈病，人不病，名曰行尸’，指病情乖張兇險?！?/p> 聽了張豐先生對“叔和解訣行尸脈”句的解釋，我基本明白了全詩的含義。 治愈的病人所產(chǎn)生的連鎖反應給我?guī)砹寺曌u，使我更多地接觸到一些疑難病例。 七都島的陳先生是一個心臟病患者，五十二歲，矮胖身材，黯黃無華，下肢浮腫，胸中憋悶，咯痰白粘，胃脘時脹，胸脅苦滿，畏寒肢冷，心悸心慌，右臥位呼吸困難加重，左臥則稍可。舌暗紅，舌苔白厚，脈象沉而結(jié)代，腹診心下按之不適，少腹膨滿。 病人說，病已經(jīng)五年了，浮腫、胸悶也快半年，多在住院治療，時好時壞。病看來怕是治不好了，只想癥狀減輕一點。我開始辨為平胃散和木防己湯合病證，投藥兩周沒有一點效果。我就帶病人去張豐先生家會診。張豐先生診察完病人以后，請病人先到樓下休息，我們就圍繞這個病例討論了起來。應該講是張豐先生幫我分析病例，指導我如何認識體質(zhì)與方證。 ------------------------------------ “你四診的材料還可以，略嫌不足的是遺漏了一些重要癥狀的細節(jié)。有了這些細節(jié)，方證的龍行蛇蛻之跡才能顯示了出來。譬如你還沒有了解到患者面部經(jīng)常出現(xiàn)煩熱升火的癥狀；你了解到患者畏寒，沒有進一步詢問清楚他的寒冷集中在腰、臀、下腹、下肢等處?！睆堌S先生慢慢地對我說，“病人脈癥中也的確有平胃散和木防己湯合病證，但是遠遠不止這一些方證。仔細分辨起來，還有二陳湯證，半夏厚樸湯證，麻黃湯證，苓姜術(shù)甘湯等。問題在于你對這種人特有的寒滯質(zhì)體質(zhì)不熟悉，也可能是因為還沒有接觸過這種復合型的方證?！?/p> “老張，陳先生矮胖臃腫，皮膚黯黃，畏寒肢冷，可能是你所說的‘寒滯質(zhì)體質(zhì)’。但什么是復合型的方證呢？” “這也是我杜撰的一個詞語，這個患者的脈癥就是復合型的方證，除了上述的幾個顯露的方證之外，還隱含著苓桂術(shù)甘湯證、桂枝湯證、四物湯證、續(xù)命湯證等方證?！?/p> “老張，這個寒滯質(zhì)體質(zhì)患者的復合型的方證有沒有什么一個現(xiàn)成的方劑可以治療？” “有，宋代《和劑局方》中的五積散證可以囊括這個寒滯質(zhì)體質(zhì)患者的復合型的方證”張豐先生非?？隙ǖ卣f，“日本漢方家矢數(shù)有道用五積散治愈一個心臟性浮腫的病人。津田玄仙在《經(jīng)驗筆談》中明確指出‘本方以腰冷痛、腰股攣急、上熱下寒、小腹痛四癥為目標，但也不限于此四癥’；在《餐英館療治雜話》中指出五積散以‘面熱足寒’為診治標準。陳先生的脈癥非常類似，可以使用五積散?！?/p> 我就把張豐先生擬好的五積散寫在處方上，先服七帖以觀察服用后的效果。 “你要記住，”張豐先生在我的旁邊耳提面命，“診治疾病時至少以‘臨床方證－體質(zhì)方證’的框架兩相審視，于‘辨證與辨人’的理念中各守分寸?！?/p> 后來陳先生服用五積散以后，浮腫、胸悶漸漸地消退，食欲也好轉(zhuǎn)，脘時脹，胸脅苦滿，畏寒肢冷，心悸心慌諸證也慢慢地有所改善，前后服用了三個月恢復了健康。 基本處方如下： 麻黃、陳皮、枳殼、白芷、川芎、炙甘草、茯苓、當歸、肉桂皮、芍藥、桔梗、厚樸、半夏各三錢。蒼術(shù)五錢，干姜二錢。 后來，我把陳先生服用五積散后獲得良好療效的情況告訴了張豐先生，并詢問了張豐先生一個理論性的問題。 “老張，陳先生服用五積散時我們是根據(jù)矢數(shù)有道治療心臟性浮腫的經(jīng)驗，津田玄仙的腰冷痛、腰股攣急、上熱下寒、小腹痛等四癥與無名氏《餐英館療治雜話》的‘面熱足寒’為目標的。也就是意味著一個處方列有多個適應癥，我們臨床時把處方的適應癥都這樣結(jié)合起來用方可以嗎？” “也曾經(jīng)有人問過龍野一雄先生類似的問題，”張豐先生笑了“龍野一雄的回答是：‘在多數(shù)的情況下是可以的，陳先生服用五積散就是一個成功的例子。但有時也有矛盾，例如小柴胡湯，用于往來寒熱、胸脅苦滿，另一方面又說用于潮熱者；倘若把胸脅苦滿和潮熱結(jié)合起來，那就不是小柴胡湯證了，而是大柴胡湯證了?！?/p> 張豐先生的解答與詮釋讓我明白方劑與多個適應癥的權(quán)變關系。其實一直以來，他對我提出的每一個疑難病例的解答與詮釋，無不是調(diào)動了他自己所有的知識儲備、醫(yī)學見識和臨床經(jīng)驗進行剖析與比較，其表達盡可能地做到準確、明了。由此使我能較快地得以理解與領悟，盡快地走出迷途與困境而獲得臨床療效。 七都島幾個病例，組成了一個有思考價值的臨床課題。 我以一個實習醫(yī)師的角色治愈了這些比較復雜的病癥，其原因與教訓需要進一步的回顧。我初診時都遇到了不順利的景況，處方用藥游離于方證，不能做到方證相對應，所以療效不好。多虧在張豐先生的指點下，病情柳暗花明、峰回路轉(zhuǎn)。特別值得一提的是，他經(jīng)常將兩個的病案放在一起談。我認為沒有比認識、鑒別方證的差異和談論、分析它們的差異，更讓人興奮，同時更能夠使這個話題得以有機而豐滿地展開了。這幾次我向張豐先生討教中，我們之間對病例的分析沒有陷入理論的迷宮，出現(xiàn)概念對決的局面，我們討論時的立論幾乎都是對臨床脈癥的一種直接回應。 講一句老實話，他對幾個病案的辨證認識，有些想法我以前腦子里也冒出過，這也證明，我的想法不是孤立的，看來人不要輕易放棄自己的觀點。不管多么微弱，應該堅持，這樣會有自己的思想空間。 張豐先生說起這一些先敗后勝的治驗，鼓勵我說：“日本漢方家矢數(shù)道明先生有一句話說得好：‘臨床醫(yī)師遇見失敗的病例，必須追尋其理由而予以克服，沒有遇見挫折的成功不是真正的成功，必須是通過失敗的成功才是真正的成功?！〉闹匾栽谟谀銖闹邪l(fā)現(xiàn)什么，如果沒有失敗，你永遠不能從失敗中受益。重要的要把一些馬失前蹄的案例引以為戒，想方設法把臨床教訓轉(zhuǎn)化為臨床智慧?！?/p> |
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