|
在腰椎管狹窄的影像診斷中，椎管前后徑和硬膜囊面積最常用。通常將椎管前后徑<10mm和硬膜囊面積<100 mm2作為椎管狹窄的診斷標準。然而，也有一些容易忽略的特殊征象提示腰椎管狹窄癥的診斷。 臨床工作中，進行腰椎MRI閱片時，多關(guān)注于椎間盤、小關(guān)節(jié)、韌帶、脊髓圓錐位置等，很少會注意硬膜外脂肪情況。殊不知，老外早在1975年就已經(jīng)關(guān)注這點。查閱文獻，因硬膜外脂肪增多癥 (spinal epidural lipomatosis, SEL)導(dǎo)致腰椎管狹窄癥的病人雖少見，但以關(guān)鍵詞 spinal epidural lipomatosis 檢索PubMed，至2020.10.15，已有272篇相關(guān)文章發(fā)表，很多相關(guān)病例都是誤診誤治的經(jīng)驗總結(jié)。由于脂肪作為“正?！苯M織容易被臨床醫(yī)師忽視，導(dǎo)致硬膜外脂肪增多癥的漏診、誤診，延誤最佳治療時機。硬膜外脂肪增多癥是指椎管內(nèi)硬膜外正常的脂肪組織病理性增生，壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致椎管狹窄相應(yīng)的臨床癥狀，如：慢性疼痛、無力、麻木、間歇性跛行、大小便失禁、反射異常，甚至癱瘓。SEL可累及胸椎或腰椎，頸椎未曾報道。圖示：有學(xué)者定義硬膜外脂肪增多癥為：左圖：在矢狀位T1加權(quán)像上，硬膜外脂肪延申到椎板內(nèi)緣外(虛線)；右圖：橫斷位T2像上，硬膜外脂肪增多明顯壓迫硬膜囊,脂肪增生的厚度大于8mm。 硬膜外脂肪增多癥在人群中的整體發(fā)病率為2.5%，該病發(fā)病機制尚不明確，其與大劑量激素攝入史、肥胖、相關(guān)內(nèi)分泌代謝紊亂疾病史等有關(guān)。硬膜外脂肪增多癥可能是全身代謝性疾病，引起的腰椎管狹窄癥狀是其的局部臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為椎管狹窄的相關(guān)癥狀和體征，同時也取決于影響的節(jié)段。其癥狀重，表現(xiàn)繁多，例如反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛，間歇性跛行，下肢放射痛、乏力、感覺異常，部分可出現(xiàn)馬尾綜合征表現(xiàn)等，但一般無明顯陽性體征。研究證實，SEL的嚴重程度與臨床癥狀存在中度相關(guān)性。脂肪組織越多，椎管狹窄的臨床癥狀越明顯。磁共振的T1加權(quán)像是診斷硬膜外脂肪增多癥最敏感的檢查方法。SEL具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，由于椎管內(nèi)脂肪組織的增多，脊髓或馬尾神經(jīng)明顯受壓，在T1加權(quán)像橫斷位上可見硬膜囊變小，出現(xiàn)分葉，甚至出現(xiàn)典型的“Y”征、星征、“線征”等影像學(xué)表現(xiàn)。
T2加權(quán)像平S1上終板橫切位片。A2, B2: Y 征；C2, D2: 星征；E2, F2: 線征；G2,H2:橢圓征。Borré等將MRI影像下腰骶椎管內(nèi)的脂肪堆積分為4級（0-III），且級別不同的人群出現(xiàn)臨床癥狀的比例不同，0和I級均不表現(xiàn)臨床癥狀，II級中只有14.5％的人表現(xiàn)出不適，III級全部出現(xiàn)癥狀，且最嚴重。B,D,F,H分別0，I，II 和III級。硬膜外脂肪增多癥的治療很簡單，基本同腰椎管狹窄癥的治療，可采用保守治療或手術(shù)治療。保守治療包括控制體重，停止激素攝入并治療原發(fā)病。手術(shù)治療包括椎板切除減壓，減壓融合術(shù)等，但治療的關(guān)鍵在于早期的明確診斷。然而，決定是否手術(shù)治療，需要依據(jù)患者的癥狀、體征以及保守治療的效果。其中，伴有臨床癥狀的特發(fā)性腰椎SEL，高達88％的患者最終需手術(shù)治療；而對于繼發(fā)性腰椎SEL，通過消除致病因素后，仍有65％的患者需要通過手術(shù)緩解癥狀。
左圖：白箭頭所指為硬膜外脂肪沉降征陽性，硬膜囊呈“Y”形；右側(cè)為椎管減壓術(shù)后硬膜外脂肪沉降征陰性，硬膜囊充盈良好。最近，一項前瞻性觀察研究比較了顯微鏡下單側(cè)椎板切除或半椎板切除伴對側(cè)減壓治療腰椎硬膜外脂肪增多癥（n = 38）和經(jīng)典的骨韌帶結(jié)構(gòu)引起的腰椎管狹窄癥（n = 51）的治療效果，并隨訪3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)減壓是一種安全有效的手術(shù)方法，其臨床效果與骨韌帶性椎管狹窄患者相當(dāng)。因此，對于保守治療不佳的腰椎硬膜外脂肪增多癥患者，可行顯微鏡下單純減壓手術(shù)。馬尾神經(jīng)冗余 (redundant nerve roots, RNRs) 是指馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)表現(xiàn)為環(huán)狀、迂曲以及纏繞等現(xiàn)象，其出現(xiàn)和發(fā)生與中央椎管狹窄存在明確的因果關(guān)系，對診斷有重要的提示意義，也可以作為預(yù)測椎管狹窄手術(shù)療效的指標。由 Verbiest 于 1954 年在腰椎管狹窄癥患者進行 X 線脊髓造影時發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)迂曲現(xiàn)象，1968 年 Cressmen 和 Pawl 將其命名。馬尾神經(jīng)冗余征在老年人中發(fā)生率為8.2％，而在腰椎管狹窄癥患者中為33.8％-42％。其好發(fā)于高齡、女性和存在嚴重神經(jīng)損害表現(xiàn)者。此征也常被誤診為椎管內(nèi)動靜脈畸形或椎管內(nèi)腫瘤，容易導(dǎo)致不必要的治療，如穿刺活檢。70歲，間歇性跛行3年，加重半年，腰椎馬尾神經(jīng)冗余的MRI表現(xiàn)。A：MRI橫斷面T2像顯示L3-4椎管嚴重狹窄，黃韌帶肥厚，椎間盤膨出。B：MRI矢狀位T2像顯示L3-4椎間隙水平以上，馬尾神經(jīng)迂曲纏繞，表現(xiàn)出典型的冗余現(xiàn)象。椎間盤造影與MRI證實的馬尾神經(jīng)冗余征馬尾神經(jīng)冗余征在是一種影像學(xué)表現(xiàn)，MRI矢狀位T2像可以清晰的觀察馬尾神經(jīng)根的形態(tài)，來判斷是否存在RNRs。在腰椎管狹窄癥的患者中較常見，年齡、腰椎管狹窄程度、狹窄位置、狹窄處銳利突起和多節(jié)段狹窄都是RNRs的相關(guān)危險因素。
形成馬尾神經(jīng)冗余征的可能機制為：當(dāng)中央椎管狹窄到一定程度時，硬膜囊受壓變窄，卡壓其內(nèi)的馬尾神經(jīng)，限制了其正常活動。當(dāng)腰椎屈曲時，馬尾神經(jīng)受牽拉而通過狹窄處上移，但腰椎恢復(fù)至直立位或后伸時，馬尾依靠重力和自身的解剖維系結(jié)構(gòu)難以復(fù)位，于是在狹窄水平以上出現(xiàn)迂曲、松弛、纏繞等現(xiàn)象。A．屈曲位時神經(jīng)受牽拉，向上移動；B．伸展位時神經(jīng)松弛，受擠壓變形；C．伸展位時神經(jīng)迂曲纏繞，無法向下通過梗阻部位。注：箭頭指腰椎管狹窄部位及迂曲的馬尾神經(jīng)。腰椎管狹窄癥伴隨馬尾神經(jīng)冗余征患者由于馬尾神經(jīng)根在狹窄段被緊緊卡壓，馬尾神經(jīng)根通過狹窄段困難。屈曲時，馬尾神經(jīng)根被拉長，長期很容易產(chǎn)生迂曲、纏繞與粘連，再加上脫髓鞘及纖維變性等作用，因此腰腿疼痛癥狀會更重，手術(shù)預(yù)后效果也更差。由于RNRs在腰椎管狹窄患者中相對常見，且最近系統(tǒng)回顧和Meta分析也證實，馬尾神經(jīng)冗余征與癥狀性腰椎管狹窄癥密切相關(guān)，其可作為癥狀性腰椎管狹窄癥術(shù)后功能恢復(fù)較差的潛有力的預(yù)后指標。因此，腰椎管狹窄癥患者 MRI 檢查中一旦發(fā)現(xiàn)馬尾神經(jīng)冗余征，即表示馬尾神經(jīng)已存在較嚴重缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，需行椎管減壓手術(shù)治療，同時，術(shù)前應(yīng)充分交代術(shù)后可能預(yù)后不良的風(fēng)險。
Barz 等于2010年首先提出馬尾神經(jīng)沉降征 (nerve root sedimentation sign) 的概念。一般馬尾神經(jīng)在磁共振橫斷面上的形態(tài)分為兩類：正常情況下馬尾神經(jīng)懸浮于腦脊液中，仰臥位時神經(jīng)束由于重力因素沉降到椎管背側(cè)；如果仰臥位時，馬尾神經(jīng)仍然懸浮于硬膜囊內(nèi)，則為馬尾神經(jīng)沉降征陽性。左側(cè)為馬尾神經(jīng)沉降征陰性，右側(cè)為陽性圖示：馬尾神經(jīng)沉降征。左側(cè)為陰性，右側(cè)為陽性馬尾神經(jīng)沉降征陽性與中央椎管狹窄存在明顯相關(guān)性，而狹窄平面硬膜外壓力增高是神經(jīng)懸浮于椎管內(nèi)而呈現(xiàn)沉降征陽性的主要原因。MRI提示馬尾神經(jīng)沉降征陽性患者。左側(cè)圖：L3／4椎管絕對狹窄（患者女性，84歲，平板運動試驗25 m）。中間：L3 / 4水平最窄處的橫截面積小于50平方毫米。右側(cè)：L3／4以上水平馬尾神經(jīng)沉降征陽性。同時，Barz 等也證實，中央椎管狹窄的患者中，馬尾沉降征陽性率高達94%，而無椎管狹窄癥狀的腰痛患者中，其發(fā)生率幾乎為零。對于中央腰椎管狹窄患者未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)神經(jīng)征可能是由于狹窄水平的神經(jīng)根被栓系所致。因此，馬尾神經(jīng)沉降征可以作為區(qū)分單純腰痛和腰椎管狹窄癥的特征性指標，但也有學(xué)者提出質(zhì)疑。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)沉降征并不能從非特異性下腰痛患者中鑒別出癥狀性腰椎管狹窄癥（敏感性77.1%，特異性47.0%），作者認為馬尾神經(jīng)沉降征不能用于輔助診斷腰椎管狹窄癥。然而，2019年的系統(tǒng)綜述+Meta分析發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)沉降征具有較高的診斷敏感性、特異性和有效性，對腰椎狹窄癥的診斷具有良好的臨床應(yīng)用價值。可作為臨床診斷和篩選的輔助工具。參考文獻：
1. European Spine Journal (2019) 28:69–77 2. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(09):575-576. 3. Eur Spine J. 2018 Jul;27(7):1653-1661. 4. The Spine Journal 17 (2017) 969–976
5. Eur Radiol (2003) 13:1709–1721 6. 中華創(chuàng)傷雜志.2018;34(7):612-617. 7. 中國臨床解剖學(xué)研究.2018;36(2):221-225. 8. 中華骨科雜志.2016;36(22):1405-1409. 9. World Neurosurg.2017;05:95-101. 10. Barz.Spine 2010;35:892–897. 11. Barz.Eur Spine J 2014; 23:985–990. 12. Zhang. Eur Spine J 2017; 26:2512–2519. 13. Neuroradiology. 2019 Oct;61(10):1111-1121.
|
