首席律師：張勇，山東省律師協(xié)會(huì)醫(yī)療侵權(quán)專業(yè)委員會(huì)委員，山東張勇醫(yī)療律師團(tuán)隊(duì)暨國(guó)內(nèi)首家“醫(yī)療損害案件專家出庭團(tuán)”創(chuàng)始人！

發(fā)刊詞

很榮幸能夠邀請(qǐng)到張廣法官做我們醫(yī)法匯專欄“醫(yī)事法評(píng)析”的特約作者。張廣法官作為醫(yī)事法領(lǐng)域的專家，對(duì)此領(lǐng)域中的相關(guān)問(wèn)題有獨(dú)到的見解?！搬t(yī)事法評(píng)析”意在為各位研究醫(yī)事法的法官、律師、醫(yī)生以及其他對(duì)此有興趣的朋友們提供一個(gè)共同探討的平臺(tái)，本欄目誠(chéng)邀大家共同參與、廣泛討論。希望通過(guò)開展這個(gè)專欄，能給各位讀者帶來(lái)一些啟發(fā)、思考和共鳴。

“醫(yī)事法評(píng)析”專欄作者 張廣寄語(yǔ)：

尊敬的醫(yī)法匯的讀者朋友們，大家好！我是張廣。很榮幸今年10月份受邀參加山東省律協(xié)醫(yī)療侵權(quán)委員會(huì)的年會(huì)，并與山東省醫(yī)療糾紛領(lǐng)域的優(yōu)秀律師們做了深入交流，近期又承蒙“醫(yī)法匯”公眾號(hào)的邀請(qǐng)，成為“醫(yī)事法評(píng)析”新專欄的特邀作者之一。該專欄將從醫(yī)療糾紛案件司法審判實(shí)務(wù)的視角，回應(yīng)醫(yī)事法中大家普遍關(guān)注和疑惑的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。

12月4號(hào)，醫(yī)法匯公眾號(hào)將迎來(lái)兩周歲的生日，作為一個(gè)每日都更新醫(yī)事法實(shí)務(wù)文章的公眾號(hào)，堅(jiān)持兩年實(shí)屬不易，十分希望它能夠越辦越好，越辦越大。該專欄與我在患者安全論壇的“廣說(shuō)醫(yī)事法”專欄不同，“醫(yī)事法評(píng)析”專欄不僅有我一家之言，更是諸多研究醫(yī)事法的專家、學(xué)者和律師共同參與、開放的論壇，正所謂“集百家之言，匯醫(yī)法之智”。我衷心希望大家能夠關(guān)注支持“醫(yī)事法評(píng)析”專欄，也相信所有專欄的特邀作者都非常愿意與各位讀者切磋交流。

特別想說(shuō)的是，我本人一直致力于撰寫原創(chuàng)的醫(yī)事法文章，不敢妄稱每篇文章都有價(jià)值，但每篇文章確實(shí)都經(jīng)過(guò)了我自己深入的思考、查證和分析，凝聚著我的智慧和心血。原創(chuàng)文章的創(chuàng)作并不容易，如果各位讀者能夠因?yàn)閷谖恼率艿絾l(fā)，也希望大家能在閱讀之余，不吝點(diǎn)擊分享或轉(zhuǎn)發(fā)，因?yàn)槟銈兊狞c(diǎn)擊分享和轉(zhuǎn)發(fā)就是對(duì)原創(chuàng)文章、對(duì)作者最大的肯定和支持，再次謝謝大家！

關(guān)于醫(yī)療糾紛中“過(guò)錯(cuò)參與度”鑒定的法律問(wèn)題

眾所周知，醫(yī)療糾紛中醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果間是否有因果關(guān)系的問(wèn)題是案件的核心，因?yàn)檫@關(guān)乎著醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成侵權(quán)。如果過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系，那么過(guò)錯(cuò)在損害后果發(fā)生過(guò)程中的參與程度（即因果關(guān)系的原因力大小）則直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的程度與大小。而無(wú)論是過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系還是原因力大小或過(guò)錯(cuò)參與程度，都是一個(gè)非常專業(yè)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，法官需要借助于鑒定機(jī)構(gòu)中的專業(yè)鑒定人輔助認(rèn)定，其中過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的鑒定認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，而過(guò)錯(cuò)參與度和原因力鑒定則認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任的程度與大小。

一、醫(yī)療糾紛為什么要考慮過(guò)錯(cuò)參與度的問(wèn)題

根據(jù)審判實(shí)踐來(lái)看，一般侵權(quán)行為多數(shù)是單一侵權(quán)導(dǎo)致的損害結(jié)果，即一因一果的因果關(guān)系，比如交通肇事侵權(quán)人開車與被侵權(quán)人碰撞，被侵權(quán)人的損害結(jié)果均為交通肇事行為所致，但是如果換成該被侵權(quán)人已經(jīng)身負(fù)重傷，正在乘坐急救車前往醫(yī)院，期間發(fā)生交通事故導(dǎo)致死亡，此時(shí)就需要查明交通事故與患者死亡的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系，如果有，那么前面的重傷行為與后面的侵權(quán)行為各自的原因力大小是多少，這就是多因一果的因果關(guān)系的典型情況。而通常來(lái)講，醫(yī)療糾紛案件一般都是混合過(guò)錯(cuò)的情形，即患者本身帶有一定風(fēng)險(xiǎn)的原發(fā)疾病，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，一起造成最終的損害結(jié)果，所以嚴(yán)格意義上100%的醫(yī)療侵權(quán)是非常少見的，即使是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)非常嚴(yán)重，也需要考慮患者個(gè)人病情轉(zhuǎn)歸以及個(gè)人體質(zhì)情況等原因，因?yàn)獒t(yī)療侵權(quán)是一定需要加之于人體本身，與人體本身結(jié)合才能產(chǎn)生最終的損害后果的，故醫(yī)療糾紛的過(guò)錯(cuò)參與度問(wèn)題是實(shí)踐中不容忽視的問(wèn)題。

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第3條第2款規(guī)定：“二人以上沒有共同故意或者共同過(guò)失，但其分別實(shí)施的數(shù)個(gè)行為間接結(jié)合發(fā)生同一損害后果的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)過(guò)失大小或者原因力比例各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！庇纱丝梢?，對(duì)于多因一果（無(wú)意思聯(lián)絡(luò)的）導(dǎo)致?lián)p害的情形，必須要考慮過(guò)失大小、原因力比例確定各自的賠償責(zé)任（按份責(zé)任），在醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中，法院考慮的就是患者個(gè)人的病情發(fā)展等實(shí)際情況以及侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)程度，并且考慮上述過(guò)錯(cuò)與損害后果發(fā)生之間的程度問(wèn)題，綜合確定醫(yī)患雙方的責(zé)任（即按份責(zé)任）。

二、過(guò)錯(cuò)參與度和原因力的概念

所謂醫(yī)療“過(guò)錯(cuò)參與度”，是指被訴對(duì)象在訴訟損害結(jié)果的介入程度或所起作用的大小，也反映出過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害結(jié)果的原因力大小，其與過(guò)錯(cuò)程度一起直接影響著侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的比重。過(guò)錯(cuò)參與度是評(píng)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中診療行為與損害后果之間“因果關(guān)系”的重要標(biāo)準(zhǔn)，是審判實(shí)踐中區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任比例、計(jì)算賠償數(shù)額的重要依據(jù)。

所謂原因力(Causative potency)是指在導(dǎo)致受害人同一損害后果的數(shù)個(gè)原因中，各原因?qū)τ谠摀p害后果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力，屬侵權(quán)法學(xué)理論上的概念，主要針對(duì)發(fā)生一個(gè)損害結(jié)果卻有多個(gè)可能的原因存在的情況，各個(gè)原因在損害結(jié)果發(fā)生上各自的作用大小。

過(guò)錯(cuò)參與度或原因力問(wèn)題在醫(yī)療糾紛中非常關(guān)鍵，如上所述醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中普遍存在原發(fā)疾病、個(gè)人體質(zhì)及診療過(guò)錯(cuò)等共同作用導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的多因一果，有關(guān)診療過(guò)錯(cuò)或者醫(yī)療產(chǎn)品缺陷造成損害的原因力大小對(duì)于確定醫(yī)療損害責(zé)任尤為重要。尤其是在高度風(fēng)險(xiǎn)性的醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)中，患者本身具有一定的原發(fā)疾病，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為以及存在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同治療的情況，患者的損害極有可能是由于自身因素、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因共同造成的。所以通過(guò)醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)損害結(jié)果發(fā)生的原因力進(jìn)行分析是非常有現(xiàn)實(shí)必要的。

三、過(guò)錯(cuò)參與度不等同于責(zé)任比例

過(guò)錯(cuò)參與度或原因力鑒定一直以來(lái)存在諸多爭(zhēng)議，很多專家學(xué)者認(rèn)為這是以鑒代審的體現(xiàn)，讓鑒定機(jī)構(gòu)提供過(guò)錯(cuò)參與度實(shí)際上就等于確定責(zé)任比例，這是一個(gè)極大的誤區(qū)！過(guò)錯(cuò)參與度是一個(gè)醫(yī)學(xué)事實(shí)判斷，是可以委托專業(yè)鑒定進(jìn)行判斷的，出具的過(guò)錯(cuò)參與度鑒定意見也僅僅是一項(xiàng)法定證據(jù)，需要由法官結(jié)合全案證據(jù)材料和實(shí)際案情綜合加以認(rèn)定，并不是過(guò)錯(cuò)參與度的鑒定意見內(nèi)容就等于判決書中的責(zé)任比例，其僅僅是一種事實(shí)參考，而法官應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上綜合認(rèn)定各自的責(zé)任比例。

另外，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度是一個(gè)法醫(yī)學(xué)概念，它是社會(huì)第三方機(jī)構(gòu)從原因和損害結(jié)果之間的關(guān)系來(lái)確定的一個(gè)程度判斷。在司法實(shí)踐中，是否將過(guò)錯(cuò)參與度作為處理醫(yī)療損害糾紛案件賠償比例的標(biāo)準(zhǔn)，并無(wú)明確法律規(guī)定。過(guò)錯(cuò)參與度僅作為確定賠償比例的參考，不能作為確定賠償比例的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榉▽W(xué)概念的法律責(zé)任中的“過(guò)錯(cuò)”與作為法醫(yī)學(xué)概念的過(guò)錯(cuò)參與度中的“過(guò)錯(cuò)”是不相同的，一個(gè)是法律價(jià)值判斷、一個(gè)是客觀事實(shí)判斷。例如，一名癌癥患者在手術(shù)后因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)引發(fā)感染而在短期內(nèi)死亡，如果從過(guò)錯(cuò)參與度分析，患者本身的身體狀況是造成其死亡的主要原因，因?yàn)樵诂F(xiàn)有醫(yī)療水平和醫(yī)療條件下，癌癥患者一般都會(huì)面臨死亡，醫(yī)院的診療過(guò)錯(cuò)只是次要原因；但從法律上的過(guò)錯(cuò)責(zé)任來(lái)分析，患者自身患有癌癥其在主觀上既無(wú)故意也無(wú)過(guò)失，則不屬于法律上的過(guò)錯(cuò)。 同時(shí)根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的通常認(rèn)為，在過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定方面，屬于法醫(yī)學(xué)專業(yè)中的一種學(xué)理性探討內(nèi)容，其評(píng)定的等級(jí)把握存在一定主觀分析因素，在不同的鑒定機(jī)構(gòu)以及各方訴訟參與人之間也具有不同觀點(diǎn)。因此，鑒定人對(duì)于參與度的評(píng)定僅為供審判參考的傾向性意見，而非確定賠償責(zé)任的法定依據(jù)。

四、醫(yī)療糾紛中不進(jìn)行過(guò)錯(cuò)參與度鑒定帶來(lái)的問(wèn)題

過(guò)錯(cuò)參與度因?yàn)樯袥]有全國(guó)人大關(guān)于司法鑒定的規(guī)定，也沒有司法解釋和司法部的明文規(guī)定，所以呈現(xiàn)出各地規(guī)定和實(shí)際情況不一致的亂象。以北京為例，北京市司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)根據(jù)市司法局要求，決定從2014年底開始，在醫(yī)療損害司法鑒定中暫停使用關(guān)于過(guò)錯(cuò)參與度評(píng)定。但是該規(guī)定卻給醫(yī)療糾紛的審判處理帶來(lái)了以下問(wèn)題：

一是裁判結(jié)果缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的客觀評(píng)價(jià)依據(jù)。失去了鑒定意見為參照，法官作為醫(yī)療領(lǐng)域非專業(yè)人員，無(wú)法就醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為對(duì)損害結(jié)果的影響程度獨(dú)立作出客觀中立評(píng)價(jià)把握，只能依照自由心證和醫(yī)學(xué)常識(shí)進(jìn)行判斷，處理結(jié)果不嚴(yán)謹(jǐn)，裁判結(jié)果、尺度也不統(tǒng)一，造成同案不同判的情況。

二是裁判結(jié)果不利于保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。鑒定意見中對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)僅判定“有”或“無(wú)”，裁判結(jié)果易出現(xiàn)極端情況，若嚴(yán)格依此定責(zé)，會(huì)出現(xiàn)目前該類案件中極少出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要么負(fù)全責(zé)要么不負(fù)責(zé)的情形，無(wú)論何種結(jié)果都會(huì)部分損害醫(yī)患中一方的利益。

三是裁判結(jié)果易降低該類案件的司法公信力。無(wú)法以過(guò)錯(cuò)參與度為裁判參考依據(jù)，法院作出的裁判結(jié)果易招致醫(yī)患雙方的不滿和不信服，較為激烈的醫(yī)患矛盾會(huì)因此轉(zhuǎn)嫁至法院，從而導(dǎo)致重新鑒定、重復(fù)鑒定的增加和信訪案件的增多，降低該類案件司法公信力的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生不利的社會(huì)影響。

所以，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療糾紛中推行過(guò)錯(cuò)參與度或原因力鑒定。

五、過(guò)錯(cuò)參與度鑒定的評(píng)定等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)

目前，司法實(shí)踐中通常采用五等級(jí)法對(duì)患者所訴醫(yī)療損害中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為進(jìn)行參與度評(píng)定，具體為：

（1）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度100%。在該情形下，所訴醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所致，與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為無(wú)關(guān)聯(lián)，法律上為必然因果關(guān)系，也叫直接因果關(guān)系;

（2）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度75%。在該情形下，所訴醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所致，就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為增加了所訴醫(yī)療損害出現(xiàn)的可能性。法律上為相當(dāng)因果關(guān)系。

（3）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度為50%。在該情形下，所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和就診人自身體質(zhì)、所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果，且雙方的作用強(qiáng)度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂'原因競(jìng)爭(zhēng)'，法律上為素因競(jìng)和之因果關(guān)系。

（4）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度25%。在該情形下，所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)、促進(jìn)、加重等作用，法律上為事實(shí)之因果關(guān)系。

（5）醫(yī)療差錯(cuò)參與為0%。所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯(cuò)無(wú)關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯(cuò)，法律上為無(wú)因果關(guān)系或無(wú)自然關(guān)聯(lián)。

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醫(yī)法匯— 專注醫(yī)療法律服務(wù)

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