女性，75歲。頭昏、腰腿疼痛半個(gè)月入院。體格檢查：腰椎旁軟組織壓痛，上腹部輕壓痛，無黃疸、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（ ）。腰椎CT掃描無意中發(fā)現(xiàn)肝右后葉低密度影。

A.B.CT平掃見肝右葉后段類圓形低密度灶；

C.D.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病變周圍有不規(guī)則輕度強(qiáng)化區(qū)，病灶邊界較平掃模糊；

E.F.門靜脈期見病灶周邊有向內(nèi)擴(kuò)展的不規(guī)則強(qiáng)化，呈相對(duì)等密度，但內(nèi)部仍可見局灶性低密度

肝膽管細(xì)胞癌（術(shù)后病理）。

肝膽管細(xì)胞癌（cholangiocellular carcinoma，CCC）是發(fā)生于膽管上皮的腺癌，在我國約占原發(fā)性肝癌 的5%，在國外可高達(dá)20%?30%。根據(jù)發(fā)生部位分為肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝外膽管癌（ECC）。而ICC又可分為周圍型膽管癌和肝門型膽管癌，本例應(yīng)劃分為周圍型膽管癌。好發(fā)年齡為50?70歲，男女無明顯差異。

1.臨床表現(xiàn)：多有右上腹疼痛、消痩、乏力，少數(shù)可有發(fā)熱與黃疸。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP正常，CA19-9升高，偶有肝功能異常。

3.B型超聲：顯示低回聲腫塊或略高回聲腫塊。

4.CT表現(xiàn)：

1）平掃肝內(nèi)見無數(shù)小灶狀壞死區(qū)形成的低密度病灶，內(nèi)可見分支狀擴(kuò)張膽管影。

2）病灶無包膜，邊界清晰或模糊，可合并結(jié)石或鈣化。

3）增強(qiáng)呈“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。即動(dòng)脈期常出現(xiàn)周邊不全性薄環(huán)狀或厚帶狀強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度和范圍較前增加，延遲掃描對(duì)比劑向中央擴(kuò)展。

5.MRI表現(xiàn)：

1）T1WI為低信號(hào)T2WI為等、高信號(hào)，其信號(hào)強(qiáng)度的變化與腫瘤成分的構(gòu)成有關(guān)。當(dāng)纖維組織多，黏液、壞死組織少時(shí)，T2WI為等或稍低信號(hào)，相反為高信號(hào)。

2）增強(qiáng)早期表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化并漸進(jìn)性向心性強(qiáng)化，當(dāng)膽管細(xì)胞癌含大量腫瘤細(xì)胞而僅有輕中度纖維化時(shí)，動(dòng)脈期也可整個(gè)腫瘤明顯強(qiáng)化，并持續(xù)至延遲期。

3）腫瘤周邊肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張及受推移是膽管癌的重要征象。

4）腫瘤所在肝葉于動(dòng)脈期常會(huì)出現(xiàn)大片狀或楔形的強(qiáng)化區(qū)，門脈期似略有強(qiáng)化或?yàn)榈刃盘?hào)，而延遲為等信號(hào)。

診斷依據(jù)：

1.患者為女性，75歲。實(shí)驗(yàn)室檢查AFP不高。

2.CT平掃肝右葉后段類圓形低密度灶。

3.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描早期周邊不完整帶狀強(qiáng)化及漸進(jìn)性向心性充盈，這是因?yàn)槟[瘤內(nèi)含有大量纖維組織和少數(shù)潛在的癌組織，由于對(duì)比劑進(jìn)出纖維間質(zhì)較慢，從而出現(xiàn)慢進(jìn)慢出、延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。

鑒別診斷：

1.肝轉(zhuǎn)移瘤：影像學(xué)很難和膽管癌鑒別。病史是重要的鑒別依據(jù)，轉(zhuǎn)移瘤常有原發(fā)病灶，膽管癌可有肝吸蟲病、慢性化膿性膽管炎或硬化性膽管炎等病史。

2.肝細(xì)胞癌：肝細(xì)胞癌癌灶內(nèi)少有周圍型膽管癌內(nèi)所見的擴(kuò)張膽管和小結(jié)石的征象。其強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”改變。臨床上HBsAg和AFP肝細(xì)胞癌常陽性。

3.纖維板層型肝癌：纖維板層型肝癌是肝癌的一種特殊類型，常表現(xiàn)為大于10cm的分葉狀腫塊，中心可見星狀纖維瘢痕和放射狀分隔是其較特征性改變；強(qiáng)化形式為富血供特征，但同時(shí)也可以有延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。