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大家好，今天我將與大家回顧下老年腦卒中患者抗血小板藥物的選擇。 男性，90歲。右側(cè)肢體無力10天，加重2天：右下肢行走拖曳，右上肢拿東西不穩(wěn)，口角向左歪斜。10天后無力癥狀加重，右手無法持物。既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥、消化道潰瘍出血病史（兩次），故停用阿司匹林，長期口服降壓、降糖藥物。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流利。顱神經(jīng)檢查未見異常。右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)5級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻、跟膝脛動作穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)腱反射對稱，右側(cè)Babinski、Chaddock征陽性。右半身痛覺減退。 內(nèi)科查體：心、肺、腹未見異常。入院時頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)和雙側(cè)丘腦均有斑片狀的低密度影。血常規(guī)檢查、凝血指標(biāo)正常、肝腎功能正常，血脂也在正常范圍，對于二級預(yù)防而言稍高，血糖稍高。 頸部血管超聲示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，雙側(cè)頸總動脈分叉處管腔狹窄約50%，左側(cè)椎動脈內(nèi)未見血流信號；經(jīng)顱血管超聲示右側(cè)大腦前動脈血流速度減慢，基底動脈血流速度增快，雙側(cè)椎動脈血流速度減慢，血管順應(yīng)性減退。 心電圖：竇性心律不齊，心電圖正常范圍。心臟超聲：主動脈輕度狹窄伴輕度關(guān)閉不全；升主動脈輕度增寬，左室整體收縮功能正常，左室整體舒張功能受損。由于以往腰椎手術(shù)后存在金屬異物，因此未做磁共振檢查。 動態(tài)血壓提示總體偏高（最高收縮壓166，舒張壓98），但按急性缺血性卒中血壓來說還是在可接受范圍。 診斷： 腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)） 大動脈粥樣硬化型（TOAST） 粥樣硬化血栓形成穿支動脈閉塞（CISS） NIHSS評分：8分 我們先復(fù)習(xí)一下2014年中國急性缺血性卒中診治指南。 對于抗血小板治療，指南推薦不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）；對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）。指南還指出，發(fā)病30 d內(nèi)伴有顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%~90%）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防。 國內(nèi)著名的CHANCE研究（納入110多所醫(yī)院、超過5000例患者）表明，對于輕度卒中和高危TIA患者，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的患者在卒中復(fù)發(fā)率方面低于阿司匹林+安慰劑者。 根據(jù)此例患者的特點(diǎn)，我們制定了如下治療方案： 治療一周后加用降壓藥物，血壓130~140/80~90 mmHg，雙抗三周后，出現(xiàn)便潛血，停用阿司匹林。 需要指出，在抗血小板治療中，要不斷評估治療帶來的獲益和風(fēng)險，也就是標(biāo)題所提到的兩害相權(quán)取其輕。對于此出血風(fēng)險較大者，我們評估后決定停用阿司匹林。 對于單用氯吡格雷，我們先要引入抗血小板藥物抵抗的概念。 抗血小板藥物抵抗指在服用抗血小板藥期間仍發(fā)生血栓形成事件的現(xiàn)象，根據(jù)既往研究，阿司匹林為3%~85%，氯吡格雷28%~44%。抗血小板藥抵抗的原因主要包括生物利用度不足、藥物相互作用、基因多態(tài)性、其他血小板激活通路被激活和循環(huán)血小板增多等因素。 凝血指標(biāo)檢查顯示，該患者的凝血指標(biāo)還在一個正常的范圍，血脂降至1.97，基本達(dá)標(biāo)，血小板聚集功能檢測顯示抗血小板藥物療效良好，藥物代謝酶基因檢測顯示，患者屬于正常代謝型，可以使用正常劑量的抗血小板藥物，發(fā)病后一個半月后CT示，病灶未增大，呈穩(wěn)定逐漸恢復(fù)中。 |
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