李群輝 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

1、HIV感染后的自然過程

（1）急性感染期

這種急性感染通常發(fā)生在接觸艾滋病病毒后1～2周左右。在急性感染期內(nèi)， HIV大量復(fù)制而CD4細(xì)胞急劇下降。結(jié)果造成大約50～70%的感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。主要表現(xiàn)在全身性以及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和腸道的癥狀，但輕重不一。

全身癥狀包括：發(fā)熱、咽痛、盜汗、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。皮膚損傷主要表現(xiàn)為皮疹，多為不癢的紅色斑丘疹，偶爾有彌漫性蕁麻疹或水皰疹，皮疹發(fā)生部位多為面部、軀干，重者全身都可出現(xiàn)。

在神經(jīng)系統(tǒng)的損傷：約9%的病人可出現(xiàn)急性HIV腦膜炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，腦脊液檢查中單核細(xì)胞增多、蛋白含量增高。上述癥狀持續(xù)2～3周后多可自行恢復(fù)。但部分病人病程遷延，腦膜炎癥狀反復(fù)出現(xiàn)。個(gè)別患者還可表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病、脊髓病及格林-巴利綜合征。

胃腸道癥狀：常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍，口腔及食道念珠菌病等。

一般而言，HIV的急性期癥狀持續(xù)2～4周左右。但是，大多數(shù)感染者的臨床癥狀一般都很輕微和短暫，像感冒或單核細(xì)胞增多癥的感染癥狀，經(jīng)過對(duì)癥處理甚至未經(jīng)治療，2至3周后可以恢復(fù)正常。因此，臨床上許多人不能肯定真正的急性感染期。

常見癥狀、體征的發(fā)生頻率（不同的研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有所偏差）：發(fā)熱96%，肌痛54%，肝脾腫大14%，淋巴結(jié)腫大74%，頭痛 32%，鵝口瘡12%，咽喉炎70%，腹瀉32% ，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀12%，皮疹70%，惡心或嘔吐27% 。

急性感染期意味著一定量的病毒進(jìn)入體循環(huán)中的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞以及周圍淋巴結(jié)，病毒迅速復(fù)制和繁殖，病毒量急劇猛增，每毫升血漿中HIV RNA可達(dá)10萬至100萬拷貝(105～106拷貝/ml血漿)，因此急性期在血清中可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)高水平的HIV抗原。臨床上有不適的表現(xiàn)，抗體也不能被測(cè)及，隨即機(jī)體的免疫系統(tǒng)迅速產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，由于免疫系統(tǒng)的防衛(wèi)功能，在短短幾個(gè)星期內(nèi)，HIV RNA會(huì)降到1千至1萬左右(103～104拷貝/ml血漿)，其降低程度與感染者的免疫能力有密切關(guān)系，一般在癥狀出現(xiàn)后的1～2周即可測(cè)及抗體。

基于這個(gè)規(guī)律，凡是可疑接觸HIV者有上述癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)到有關(guān)醫(yī)院傳染科就診并進(jìn)行下列檢查：病毒載量測(cè)定；抗原測(cè)定；抗體測(cè)定。必要時(shí)做T淋巴細(xì)胞亞群：包括CD4和CD8淋巴細(xì)胞檢測(cè)，以供參考。急性期抗原存在于血清中是很短暫的，一般僅在二周到一個(gè)月內(nèi)被檢出。因此，有癥狀后應(yīng)該及時(shí)檢查，有的病人過了這段時(shí)間去檢查就可能檢測(cè)不到抗原；但感染后病毒載量是不可能檢測(cè)不到的，由于目前國內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備這項(xiàng)檢測(cè)條件的不多，而且價(jià)格昂貴，建議有條件的都應(yīng)檢測(cè)；同時(shí)，必須檢查抗體，借此了解機(jī)體的反應(yīng)，一旦抗體出現(xiàn)后就一直存在而不會(huì)消失，這是診斷HIV感染的根本依據(jù)。

由于HIV主要侵犯CD4細(xì)胞，因此有一部分人在病情一開始就會(huì)顯示CD4細(xì)胞明顯減少，而同時(shí)CD8細(xì)胞增加，醫(yī)生不僅要重視CD4細(xì)胞的數(shù)目，更應(yīng)該注意CD4/CD8細(xì)胞數(shù)的比例，有時(shí)CD4細(xì)胞數(shù)可以在正常范圍，但CD8細(xì)胞明顯增加而導(dǎo)致CD4/CD8細(xì)胞數(shù)目的比例倒置，也提示有HIV的感染。隨著抗體的出現(xiàn)，病情穩(wěn)定，病毒復(fù)制明顯減少，CD4細(xì)胞數(shù)可以在未經(jīng)治療的情況下恢復(fù)到正常的范圍，CD4/CD8細(xì)胞數(shù)目的比例也可以恢復(fù)到正常水平，大多數(shù)急性感染者的CD4細(xì)胞數(shù)顯示正常。在急性感染期體內(nèi)病毒滯留水平的高低直接預(yù)示了HIV感染者發(fā)展為AIDS的速度。

(2)無癥狀期

急性HIV感染后，絕大多數(shù)有一個(gè)較長(zhǎng)的，但每個(gè)個(gè)體又極為不同長(zhǎng)短的無癥狀期，多數(shù)病人從感染HIV-1到出現(xiàn)臨床癥狀或進(jìn)一步發(fā)展為AIDS的無癥狀期大約是8-10年左右，有5%左右的HIV-1 感染者沒有任何臨床癥狀，而且能夠維持正常的免疫狀態(tài)達(dá)12年以上，稱之為感染HIV-1的長(zhǎng)期生存者。

HIV在體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏呈持續(xù)感染狀態(tài)，并逃避宿主免疫系統(tǒng)的清除，其機(jī)制主要包括：病毒基因整合在宿主細(xì)胞染色體內(nèi)成為前病毒后，宿主細(xì)胞可以長(zhǎng)期靜止，病毒基因組不被轉(zhuǎn)錄而處于潛伏狀態(tài)。臨床上無癥狀期的長(zhǎng)短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機(jī)體免疫狀況的個(gè)體差異、營養(yǎng)條件及生活習(xí)慣等因素有關(guān)。一般認(rèn)為因受血途徑感染者此期較短(數(shù)個(gè)月至5年，平均2年)，性途徑感染者較長(zhǎng)(6～12年，平均8年)。

在無癥狀期，HIV在人體內(nèi)一直維持著高度復(fù)制平衡狀態(tài)，也就是病毒每天大量的產(chǎn)生，但同時(shí)也大量的被清除，不斷的感染和殺傷T淋巴細(xì)胞，也不斷的突變來逃避免疫系統(tǒng)的追擊；結(jié)果在HIV感染者身上會(huì)整體表現(xiàn)出：T淋巴細(xì)胞逐漸緩慢下降，有報(bào)道平均每年的下降數(shù)目為40～60/mm3。血中病毒量基本維持此低水平不變，為相對(duì)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定平衡狀態(tài)，但這并不是一個(gè)絕對(duì)的靜止的狀態(tài)，而是HIV不斷產(chǎn)生即不斷被清除所得的動(dòng)態(tài)平衡；這種快節(jié)奏高速率的動(dòng)態(tài)過程，在大量的研究中已多次證實(shí)。遺傳基因快速的突變(3.4×105/bp/復(fù)制周期)。從發(fā)病機(jī)制的研究來看，這個(gè)階段是一個(gè)緩慢的CD4細(xì)胞的缺陷期， 這個(gè)緩慢的免疫功能損傷使病人潛伏著發(fā)生致命性感染的危機(jī)。

在無癥狀期，部分病人可出現(xiàn)持續(xù)性淋巴結(jié)腫大(PGL)，主要表現(xiàn)為不明原因的淋巴結(jié)腫大，臨床上稱之為AIDS-related complex (縮寫ARC)。這些病人可以維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段病程，僅限于淋巴結(jié)腫大。也有些可以發(fā)展為AIDS。PGL的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：除腹股溝部位外有二個(gè)或二個(gè)以上的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑≥1厘米，無壓痛，無粘連；持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上；除外其他病因。同時(shí)這些無癥狀感染者是傳播HIV-1感染的最大來源。

(3) 艾滋病期

在長(zhǎng)時(shí)間的無癥狀期或表現(xiàn)為ARC以后，病人可以出現(xiàn)不明原因的漸進(jìn)性消瘦、乏力，繼而發(fā)生“機(jī)會(huì)性”感染，大多數(shù)表現(xiàn)為卡氏肺囊腫性肺炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，這是大多數(shù)AIDS病人死亡的直接原因。未經(jīng)治療者在進(jìn)入此期后的平均生存期為12～18個(gè)月。大約有35%的AIDS或HIV-1感染者會(huì)出現(xiàn)卡波西氏肉瘤，它是一種紫色的斑塊，可出現(xiàn)于全身皮膚，但常見于四肢，亦可出現(xiàn)于口腔粘膜內(nèi)，皮損附近的淋巴結(jié)亦可累及，局部皮膚損傷可發(fā)展為不易愈合的潰瘍或感染霉菌，偶爾這種斑塊亦可出現(xiàn)于內(nèi)臟并擴(kuò)散開來，但卡波西氏肉瘤并不構(gòu)成HIV-1感染的死因，這類病人最后的直接死因仍是感染。還有少數(shù)的HIV-1感染者表現(xiàn)為淋巴肉瘤、黑色素瘤等其他惡性腫瘤。

2、HIV感染的三種臨床類型

(1) 典型進(jìn)展者

在感染早期，其免疫功能未受損害，但在8～10年內(nèi)免疫能力逐漸下降，最后發(fā)展成為艾滋病。

(2) 快速進(jìn)展者

這個(gè)群體的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在2～5年內(nèi)迅速下降，抗HIV的抗體水平很低，而且該抗體中和HIV的能力也較差，也可能有增強(qiáng)抗體。快速進(jìn)展者中最顯著的特征是HIV感染后一直維持較高的病毒載量。

(3) 長(zhǎng)期存活者(又稱長(zhǎng)期不進(jìn)展者)

這些感染者能維持健康狀態(tài)12年以上，并且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常。這些長(zhǎng)期存活者在所有感染者中的比例一般在8～10%，目前最長(zhǎng)已達(dá)17年。這些無癥狀者可在血友病患者、靜脈吸毒者、異性接觸者和新生兒中發(fā)現(xiàn)。長(zhǎng)期存活者常常具有如下特征：病毒載量低(血漿和PBMC)、HIV毒株是相對(duì)非致病性毒株、針對(duì)個(gè)體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會(huì)加重感染、PBMC產(chǎn)生Ⅰ型細(xì)胞因子、CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng)。

長(zhǎng)期存活的相關(guān)因素包括：感染了復(fù)制能力較弱的減毒株(nef缺失)；CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng)；產(chǎn)生Th1型細(xì)胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-12)；可檢測(cè)到自身毒株的中和抗體；人體強(qiáng)壯；缺失一個(gè)CCR5的等位基因，CD4細(xì)胞上CCR5受體的表達(dá)降低，影響NSI毒株的播散。

3．艾滋病臨床表現(xiàn)

本病潛伏期較長(zhǎng)，一般認(rèn)為2～10年左右可以發(fā)展為艾滋病。HIV侵入人體后可份為四期。

(1) Ⅰ期急性感染

原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關(guān)節(jié)痛和淋巴結(jié)腫大，類似血清病的癥狀。此時(shí)血液中可檢出HIV及p24抗原。由于CD8T細(xì)胞升高導(dǎo)致CD4/CD8的比例倒置，同時(shí)可出現(xiàn)血小板減少。一般癥狀持續(xù)3～14d后自然消失。

(2) Ⅱ期無癥狀感染

本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來。臨床上沒有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此截?cái)嗫沙掷m(xù)2～10年或更長(zhǎng)。

(3) Ⅲ期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征(PGL)

主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結(jié)以外，全身其它部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大。其特點(diǎn)是淋巴結(jié)腫大直徑在1cm以上，質(zhì)地柔韌，無壓痛，無粘連能自由活動(dòng)。活檢為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。一般持續(xù)腫大3個(gè)月以上，部分患者淋巴結(jié)腫大1年后逐步消散，亦由再次腫大者。

(4) Ⅳ期艾滋病

本期可出現(xiàn)5種表現(xiàn)：

體質(zhì)性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結(jié)腫大外，可有肝脾腫大。成為艾滋病相關(guān)綜合征(ARS)。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)頭痛、癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。

嚴(yán)重的臨床免疫缺陷，出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性病原體感染。包括卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌、結(jié)核桿菌、鳥分支桿菌、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等。

因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。

免疫缺陷并發(fā)的其它疾病，如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎等。

附：美國CDC關(guān)于HIV感染的分類

以下是美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)關(guān)于HIV感染的分類。目前美國CDC與世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的HIV感染的臨床分類，分為三大類，每類根據(jù)CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總淋巴數(shù)又可分為三級(jí)。

A類包括原發(fā)臨床HIV感染(即急性HIV感染)、無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征。

B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎、咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病等。

C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其它疾病。

根據(jù)CD4淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)的分級(jí)為：CD4淋巴細(xì)胞>0.5×109/L，總淋巴細(xì)胞數(shù)>2.0×109/L。CD4淋巴細(xì)胞為(0.2～0.49)×109/L，總淋巴細(xì)胞數(shù)為(1.0～1.9)×109/L。CD4淋巴細(xì)胞

來源：好大夫在線

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