2015/12/14（標(biāo)簽：腫脹門）

水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。雖三臟各有所主，但病因陰勝之害而終歸于腎（陰水之勝）。

《內(nèi)經(jīng)》曰：腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。何謂關(guān)門不利？胃氣不轉(zhuǎn)、腎氣脾氣不升謂腎關(guān)門不利。而胃氣不得后天腎精則胃陽不生，胃陽不生則胃氣心氣不降（不轉(zhuǎn)），水飲也就難以運(yùn)化下達(dá)膀胱；腎氣不得后天胃陽則腎精不長，腎精不長則腎氣脾氣不升，此又難以流通膀胱而吸引水飲下歸膀胱。正常情況下腎精化為腎氣上交于胃氣，然后因陰陽合化而由胃土生熱生水。此乃水液生始之原，聚則為水為腫，水邪乘于胃而薄（侵迫）脾干肺迫心；和則為清為濁，清中之清榮于經(jīng)脈，清中之濁復(fù)傳化于腸胃、膀胱。而經(jīng)曰∶膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。所謂氣化者，即腎中之氣，陰中之火也；陰中無陽則氣不能化，從而水道不通而溢已為腫。所以水腫是肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化失常而導(dǎo)致體內(nèi)水液運(yùn)行障礙并泛溢肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證（臍腹四肢悉腫者是水）。何以致此臟腑功能失調(diào)？感受外邪，飲食失調(diào)，勞倦過度，或瘡毒浸淫，久病體虛等各種原因是也。

水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚或腫遍全身。也有的水腫先從下肢足脛開始，然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起（腫兼虛脹）；或皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。如腫勢(shì)嚴(yán)重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥（腎不藏水，水氣之客）及唇黑（傷肝）、缺盆平（傷心）、臍突（傷脾）、背平（傷肺）、足心平（傷腎）等危候（古為不治之絕候）。由于腫病多為陽虛，又水腫多屬精血化水之虛敗證，故水腫當(dāng)辨陽水（熱）陰水（涼）。陽水：脈必沉數(shù)（跳得快）。多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)而成。此起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚（按之凹陷即起），常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結(jié)等表、實(shí)、熱證。陰水：脈必沉遲。多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。此起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，病程較長。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚（按之凹陷不易恢復(fù)），不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。辨證雖然以陽水、陰水為綱，陽水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但陽水和陰水之間在一定條件下亦可互相轉(zhuǎn)化，需以動(dòng)態(tài)予以辨識(shí)。如陽水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，脾失健運(yùn)，腫勢(shì)劇增，又可表現(xiàn)為以實(shí)證、熱證為主，此又須按陽水論治。下面談分證論治。

一、病陽水驗(yàn)案

受風(fēng)水腫：

一農(nóng)婦因孟夏農(nóng)忙受熱出汗而戶外受風(fēng)得水腫，其腹中脹甚，頭面周身皆腫，兩目腫至不能開視，心中發(fā)熱，周身汗閉不出，大便干燥，小便短赤（皆肝胃有熱）。其兩腕腫甚不能診脈，按之稍時(shí)，水氣四開，始能見脈。其左部弦而兼硬（肝膽有郁熱），右部滑而頗實(shí)（外為風(fēng)束胃中亦浸生熱），一息近五至（陰分虛）?！督饏T》辨水證之脈謂風(fēng)水脈浮，但此證脈之部位腫甚則無從辨其脈之浮沉。然就自述汗出當(dāng)風(fēng)及“上腫曰風(fēng)，下腫曰水。故風(fēng)水之證，面與脛足同腫也（《醫(yī)宗金鑒·腫脹總括》）”知，此為風(fēng)水無疑，治宜《金匱》越婢湯加減。方為：生石膏（搗細(xì)）一兩（1兩＝30或46克），滑石四錢（1錢＝3或4.6克），生杭芍四錢，麻黃三錢，甘草二錢，大棗四枚（劈開），生姜二錢，阿司匹林（0.5克片劑）1~2片。中藥七味共煎湯一大杯，迨先服阿司匹林（用白糖水送服）候周身出汗（若不出汗可再服一次）后，再將所煎之湯藥溫服下。此必得透汗，其小便當(dāng)利，腫即可消。如法將藥服完后，果周身獲汗，心中熱去，小便亦利，腹脹身腫皆愈大半，脈象趨于平和，則可擬再治以滋陰利水之劑，以消余腫。方為：生杭芍六錢，生薏米（搗碎）六錢，鮮白茅根一兩。藥共三味，先將前二味水煎十余沸，加入白茅根再煎四五沸，取湯一大杯溫服。將藥連服至其腫全消（大致十劑），俾每日但用鮮白茅根一兩煎數(shù)沸當(dāng)茶飲，以善其后。

陰虛水腫：

一少婦因陰分虛損常作灼熱，浸至小便不利而積成水腫。其頭面周身皆腫，以手按其腫處成凹，待時(shí)始能復(fù)原。日晡潮熱，心中也常覺發(fā)熱。小便赤澀，一日夜間不過通下一次。其脈左部弦細(xì)（肝之疏泄力減，并致小便不利），右部弦而微硬（胃之蘊(yùn)熱下溜，亦可使小便不利），其數(shù)六至（陰分虛）。此證因陰分虛損，腎臟為虛熱所傷而生炎，以致不能漉水以利小便而積成水腫。宜治以大滋真陰之品，俾其陰足自能退熱，則腎炎可愈，胃熱可清。又肝木得腎水涵濡，其疏泄之力必自充足。再輔以利小便之品作向?qū)?，小便必然通利，所積水腫亦必不難徐消。方為：生懷山藥一兩，生懷地黃六錢，生杭芍六錢，玄參五錢，大甘枸杞五錢，沙參四錢，滑石三錢。共煎湯一大杯溫服。迨藥連服四劑后小便已利，頭面周身腫消近半，日晡之熱亦無。但心中仍有發(fā)熱之時(shí)，其脈仍一息數(shù)逾五至，此謂陰分猶未充足。仍宜再補(bǔ)真陰并少輔以利水之品。方為：熟懷地黃一兩，生杭芍六錢，生懷山藥五錢，大甘枸杞五錢，柏子仁四錢，玄參四錢，沙參三錢，生車前子三錢（裝袋），大云苓片二錢，鮮白茅根五錢。藥共十味，先將前九味水煎十余沸，再入鮮白茅根煎四五沸，然后取湯一大杯溫服。若無白茅根，可代以鮮蘆根。將藥連服（約六劑）至腫盡消，脈也復(fù)常，可停服湯藥。俾日用生懷山藥細(xì)末兩許熬粥，并少兌以鮮梨自然汁當(dāng)點(diǎn)心吃，以善其后。

陽水證還有濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛等證型，在這里不再舉例。有關(guān)癥狀及用藥見“附文”。

二、病陰水之治

人之水飲系陽氣不能宣通而致。上焦（胸）陽虛水飲停于膈上，中焦（上腹）陽虛水飲停于脾胃，下焦（下腹）陽虛水飲停于膀胱。水飲停蓄既久，便漸漬于周身而頭面肢體皆腫，甚或腹如抱甕而臌脹成。張錫純據(jù)此擬了“加味苓桂術(shù)甘湯”：于術(shù)三錢，桂枝尖二錢，茯苓片二錢，甘草一錢，干姜三錢，人參三錢，烏附子二錢，威靈仙一錢五分（1.5錢）。此方能治水腫小便不利，其脈沉遲無力并自覺寒涼者之諸多陰水證，故臨床上我們不再示例。方用苓桂術(shù)甘湯（治上焦停飲之神方）以助上焦之陽，用甘草協(xié)同加味之人參、干姜以助中焦之陽，用加味之人參、附子（參附湯能固下焦元陽）協(xié)同桂枝以助下焦之陽（桂枝上達(dá)胸膈下達(dá)膀胱，故腎氣丸用桂枝不用肉桂）。三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通，水腫之脾肺腎三臟相干之患（水飲停滯）則不復(fù)存在。方中所以能用甘草（脹滿忌用甘草），是因茯苓與甘草同用能克服甘草壅滯之性，并轉(zhuǎn)能瀉濕滿（若腫脹甚劇恐其壅滯，甘草亦可去之）。又加味之靈仙與人參并用，殊能治氣虛小便不利，還能以其通利之性運(yùn)化草、術(shù)、參之補(bǔ)力（防壅滯），使脹滿者服之毫無障礙。服藥數(shù)劑后小便微利，其脈沉遲如故者（病見愈，但實(shí)無大效，此謂真火衰微太甚）可用此湯送服生硫黃四五厘（1厘＝0.03或0.046克），或以覺溫暖為度漸漸加多，以補(bǔ)助相火（陰火）。

陰水證常以脾陽虛衰、腎陽衰微分治（見“附文”），但脾陽虛衰證與腎陽虛衰證往往同時(shí)出現(xiàn)而表現(xiàn)為脾腎陽虛、水濕泛濫，因此健脾與溫腎兩法常同時(shí)并進(jìn)，若需區(qū)別脾腎虛的輕重主次而側(cè)重施治，用“加味苓桂術(shù)甘湯”或加減亦宜。

脈沉水腫與脈浮水腫迥異。脈浮者多系風(fēng)水（浮腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫），腠理閉塞，小便不利，當(dāng)以《金匱》越婢湯發(fā)之，通身得汗，小便自利；若脈浮而兼數(shù)者，當(dāng)是陰虛火動(dòng)，宜兼用涼潤滋陰之藥。脈沉水腫亦未可遽以涼斷，若沉而按之有力（或數(shù)）者（陽水），或系下焦蘊(yùn)熱未化，仍當(dāng)用涼潤之藥滋陰以化其陽，俾小便自利；唯其脈沉而遲（陰水），微弱欲無，詢之更自覺寒涼者，方可放膽使用“加味苓桂術(shù)甘湯”無礙，或但服生硫黃以試驗(yàn)漸漸加多，亦可奏效。特是腫之劇者，要設(shè)法辨其脈之沉浮與有力無力，以利準(zhǔn)確用藥?？傊?，“從上腫者，多外感風(fēng)邪，故宜乎汗；從下腫者，多內(nèi)生濕邪，故宜乎利水?！保ā夺t(yī)宗金鑒·腫脹總括》）若通身腫，則當(dāng)外散內(nèi)利；若水盛上攻，喘急不得臥，則當(dāng)定喘。

虛腫與浮腫皆為水腫。體內(nèi)水分排不出去則浮腫。浮腫與身體有關(guān)器官之病變有關(guān)，故辨浮腫可識(shí)病。大部分浮腫是由腎臟或心臟疾病所致，如肝病腹水、蛋白質(zhì)不足引起營養(yǎng)失調(diào)或更年期障礙荷爾蒙異常等，皆可造成浮腫。身體代謝減慢，致體內(nèi)廢物積聚亦可浮腫。浮腫常是心臟病、肝病、腎病，內(nèi)分泌等病之信號(hào)，但有些浮腫并非有病，而是生理反應(yīng)。若從臉部開始浮腫，繼而擴(kuò)大到全身，罹患腎病可能性很高，或是急性腎炎、腎病變。若從腳開始浮腫，則可能是心臟病、低蛋白血癥、肝硬化等。懷孕后期，全身及腳都易出現(xiàn)浮腫，浮腫嚴(yán)重就有可能是妊娠毒血癥。以上的浮腫用手指壓浮腫處會(huì)有水分移動(dòng)，形成凹陷。若以手壓浮腫處不成凹陷，則可能是甲狀腺機(jī)能低下或藥的副作用引起。腳的浮腫若是由心臟病造成，最好能早期發(fā)現(xiàn)，以指尖朝骨的方向壓脛骨30秒，若無浮腫就會(huì)回復(fù)原狀，若有凹陷則可證實(shí)是浮腫。這也是自診血栓的方法。下肢血液回流不暢，加上失水、血液濃縮，就會(huì)引發(fā)靜脈血栓而致浮腫，這種血栓會(huì)隨回血上移至心臟、大腦而形成梗塞。此外，長時(shí)間站立所造成的浮腫不是異常現(xiàn)象，但若不時(shí)感覺鞋子很緊，也可能是浮腫的訊號(hào)之一。

又內(nèi)傷有脹亦有腫，且腫必兼脹，所以《內(nèi)經(jīng)》有《脹論》及《水脹》，水脹乃水腫也。而腫脹皆本乎臟腑（但臟腑血脈皆非脹之舍），故辨脹亦可識(shí)病。“營氣循脈，衛(wèi)氣逆為脈脹，衛(wèi)氣并脈循分為膚脹。心脹者，煩心短氣，臥不安。肺脹者，虛滿而喘咳。肝脹者，脅下滿而痛引小腹。脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安。腎脹者，腹?jié)M引背，央央然腰髀痛。六腑脹：胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭，妨于食，大便難。大腸脹者，腸鳴而痛濯濯，冬日重感于寒，則飧泄不化。小腸脹者，少腹脹，引腰而痛。膀胱脹者，少腹（小腹）滿而氣癃。三焦（命門所連之網(wǎng)油）脹者，氣滿于皮膚中，輕輕然而不堅(jiān)。膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！保ā鹅`樞·脹論》）

水腫之證有虛有實(shí)，然其證實(shí)者甚少，虛者卻居多。而就虛者亦應(yīng)辨其是陰虛陽虛，還是陰陽俱虛。很明顯，陽虛者氣分虧損，單用或重用黃耆也不失為良法；陰虛者血分枯耗，宜重用滋陰之藥，若兼取陽生陰長之義也不妨用黃耆輔之。至陰陽俱虛者，或黃耆與滋陰之藥參半用之。切不可濫用或連用除濕、利水猛劑。其實(shí)積成水腫后，即便病屬實(shí)者，其氣血至此亦有虧損。故猛悍藥或一再用猶可，但若不得已而用之或用至數(shù)次，亦宜以補(bǔ)氣血之藥輔之。尤利水之品，陰虛者多用傷陰，陽虛者多用傷陽。若究其病因而將利水之藥作為調(diào)治向?qū)В埔玻?/strong>