痰證

2016/1/12（標(biāo)簽：痰飲）

痰者，水也，非病之本，惟病之標(biāo)也。即痰必因病而生，非病之因痰而致也。津液無處不到而化為痰者，凡五臟六欲之傷或七情六淫之邪皆能致之。

就痰而言，昔肥今瘦者，痰也；眼胞目下如煙熏黑者，痰也；眼目花黑，行動(dòng)艱難，遍身疼痛者，痰入骨也；面色如土，四肢痿痹，屈伸不利者，風(fēng)濕挾痰也；胸脅脹痛、嘔逆惡心、時(shí)作時(shí)止者，皆屬于痰也（此須先補(bǔ)脾、腎，兼之順氣行痰，久可收功）。凡人身上中下有塊者多是痰矣。寒痰清，濕痰白，火痰黑（黑痰出于腎，中氣虛寒，腎水泛上是也），熱痰黃，老痰膠。熱痰多成煩熱，風(fēng)痰多成癱瘓，冷痰多成骨痹，濕痰多成倦怠軟弱，驚痰多成心痛癲疾，飲痰多成脅疼臂痛，食積痰多成痞塊痞滿。

但就痰的形成而言，痰乃人身津液既病而成，故亦隨所在經(jīng)絡(luò)而見證。外不過風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣之淫，內(nèi)不過喜、怒、憂、思、驚、恐、悲七情之傷，皆可使津液變見于臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮毛之間而為病，此謂外感或內(nèi)傷等影響肺、脾、腎的氣化功能使然。然臟腑津液受病為痰，則隨氣升降于三焦之間而為病，而皮里膜外及四肢關(guān)節(jié)曲折之地津液受病為痰，則系本處津液遇冷遇熱或五臟之傷致凝結(jié)而為病，斷非別部津液受病成痰后隨氣周流于此。此因津液可隨氣運(yùn)而藉氣周流（液氣化則隨無形之氣無微不達(dá)），而津液受病成痰則不能藉氣周流（液被寒凝、火煎而結(jié)痰變?yōu)橛行文郎?。痰證初起，停留中焦（上腹部），頭痛寒熱，類外感證；久則停于脾肺，朝咳夜重，類內(nèi)傷證（陰火內(nèi)傷）；積聚肢節(jié)疼痛，類風(fēng)痹證。而痰之為患，尤三焦臟腑之痰上下升降之間，或奪于脾之大絡(luò)之氣而倏然仆地為痰厥，或升于肺而喘急咳嗽，或迷于心而怔忡恍惚，或走于肝而眩暈不仁，脅肋脹痛，或關(guān)于腎而不哈以多痰唾，或留于胃脘而嘔瀉作寒熱，或注于胸而咽痛不利，眉棱骨痛，或入于腸而漉漉有聲，散則有聲，聚則不利。亦或痰聚于膈上而手足弱（血澀不行，液不養(yǎng)筋）。等等。

痰之生，雖有因外感六氣之邪致脾、肺、胃升降之機(jī)失度令飲食輸化不逮而生，有因七情之傷而生或郁則氣火不舒而蒸變，有因多食肥甘茶酒而生，有因脾胃陽虛、濕濁凝滯而生，又有腎虛水泛為痰，更有陰虛勞證，陰火上炎鑠肺以致痰嗽等，而諸風(fēng)、火、燥痰得名，必皆由濕而生，皆因氣而化，而非風(fēng)、火、燥等自能生痰。若此說五臟之傷病俱能生痰，不若說無不由乎脾腎。脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎，所以凡是痰證，非此則彼，必與二臟有涉。脾之痰有虛有實(shí)，濕滯太過為脾之實(shí)，土衰不能制水為脾之虛。而腎之痰只言虛?；鸩簧羷t火不制水，陽不勝陰則水必反侵脾，此皆為陰中之火虛；若火盛爍金則精不守舍，津枯液涸則金水相殘，此皆為陰中之水虛。又寒痰濕痰本脾之病，而寒濕之生定干于腎；木郁生風(fēng)本肝之痰，而木強(qiáng)制土必涉于脾；火盛克金其痰在肺，而火邪炎上則必從中下二焦脾腎。就皮里膜外、四肢關(guān)節(jié)等處津液受病為痰，也不會(huì)外此脾腎。故先哲云：治痰不理脾、腎，非其治也。

痰有虛實(shí)，全以元?dú)舛?。凡可攻者便是?shí)痰，不可攻者便是虛痰。何為可攻？以其年力猶盛、血?dú)馕磦?，或以肥甘過度，或以濕熱盛行，或風(fēng)寒外閉皮毛，或逆氣內(nèi)連肝膈，此皆能驟其痰飲，但察其形氣病氣俱屬有余者即為實(shí)痰。即實(shí)痰謂其元?dú)猹q實(shí)，此但行消伐去其痰則可。若專欲消之，由于外邪者，邪散則痰或可清，如寒痰溫之、熱痰清之、濕痰燥之、燥痰潤之、風(fēng)痰散之是也；由于另類者，如郁痰則開之（郁兼怒者實(shí)痰，宜抑肝邪；郁兼憂者虛痰，宜培肝肺），頑痰則軟之，食痰則消之（酒濕傷脾者虛痰），痰在胸膈者吐之，痰在腸胃者下之。但或有過用峻利以致痰反日甚者，脾腎受傷之候也。何為不可攻？或以形羸氣弱，年及中衰者，或以多病，或以勞倦，或以憂思酒色致成勞損、非風(fēng)、卒厥者，或脈見細(xì)數(shù)，臟無陽邪，時(shí)為嘔惡泄瀉，氣短聲喑等證，但察其形氣病氣本無有余者皆為虛痰。即虛痰謂其元?dú)庖烟?。此但宜調(diào)補(bǔ)化其痰則可，若或攻伐無不致危。如脾虛不能制濕，腎虛不能約水，皆成寒痰之屬；或以脾陰干爍而液化為膠，或以金水偏枯而痰本乎血，皆成熱痰之屬。凡此二者，于痰證中十居八九，是皆虛痰不可攻矣。若涉本原病，唯痰氣一時(shí)壅閉咽喉，不得不暫用豁痰降氣之劑以開之，余皆當(dāng)治其本。如肺虛有痰者宜保肺以滋其津液，脾虛有痰者宜培脾以化其痰涎（亦固中氣運(yùn)痰），腎虛有痰者宜補(bǔ)腎以引其歸藏。否則必旋消旋生，痰當(dāng)至死不清。故治痰之法無它，辨其虛實(shí)后但能使元?dú)馊諒?qiáng)以充助胃氣，則痰必日少而不能為害。若脾胃已旺而痰仍不流利者則為頑痰，須用丹溪“倒倉法”吐之，吐后再用補(bǔ)劑兼化痰使其不復(fù)停留。虛痰上溢者宜補(bǔ)氣行痰，若過用吐藥則無以滋養(yǎng)經(jīng)絡(luò)而變?yōu)槟I枯骨痿。

然何氣與元?dú)庥嘘P(guān)？三焦之氣也。上焦宗氣不足則痰聚胸膈，喉間梗梗，鼻息喘促；中焦?fàn)I氣不足則血液為痰，或壅塞脈道而變幻無常；下焦衛(wèi)氣不足則勢不悍疾，以致液滯而四末麻木壅腫。此治其本則補(bǔ)之宜先，治其標(biāo)則化之有法。否則元?dú)獠荒苓\(yùn)化而愈虛痰愈盛矣。

何以補(bǔ)？分有火、無火。腎虛不能制水則水不歸原，水逆行泛濫而為痰，為無火，宜用八味丸以補(bǔ)腎火（益火）。而陰虛火動(dòng)則水沸騰，動(dòng)于腎者猶龍火出海而龍興水附，動(dòng)于肝者猶雷火出地而疾風(fēng)豪雨，此即水隨波涌而為痰，皆為有火，宜用六味丸以配火（壯水）。此不治痰之標(biāo)而治痰之本。無火者純是清水，是水泛為痰；有火者中有重濁白沫，是水沸為痰。能于腎虛者先用六味、八味壯水益火，復(fù)以四君、六君補(bǔ)土制水；于脾虛者既用補(bǔ)中、理中，又以六味、八味制水益母（火），治痰之道庶幾矣。有陰水不足，陰火（命門相火）上升，肺受火侮不得清肅下行，由是津液凝濁而生痰不生血者，此當(dāng)以潤劑治之，如以門冬、地黃、枸杞之屬滋其陰，使上逆之火得反其宅，則痰自清矣。更有腎虛不能納氣歸原，氣出而不能納則積，積而不散則痰生，此更宜八味丸主之。脾、肺之痰不可混治，脾為濕土，喜溫燥而惡寒潤，故二術(shù)、星、夏為要藥；肺為燥金，喜涼潤而惡溫燥，故二母（貝母、知母）、二冬、地黃、桔梗為要藥。

何以化？痰稠而不清，宜澄之；散而不收，宜攝之；下虛上溢，宜復(fù)之；上壅下塞，宜墜之。澄，可以用白礬，也可以用杏仁。但白礬不可多用，杏仁水煮為膏即可（最能引痰下膈）。攝，用益智仁安三焦、調(diào)諸氣、攝涎唾以固滑脫，即治多唾者取其辛而能攝（非但溫胃寒而已）。復(fù)，用八味丸解決腎間真氣不能上升所造成的水火不交，令其氣通而津液回注于腎。墜，用養(yǎng)正丹、靈砂丹等重劑引痰下行，以治痰涎聚于咽膈之間為嗽、為喘、為噎、為眩、為暈諸證。雖以治痰為急，然治痰之藥大都耗氣動(dòng)虛，恐痰未出而風(fēng)先入，故確以甘寒之藥以杜風(fēng)、消熱、潤燥，補(bǔ)虛豁痰乃為合法。但凡用痰藥，又須加行氣藥于其中，如木香、香附、砂仁之類，胃氣得香味而能行，痰涎因氣行而不滯。寒痰必用氣藥，熱痰用芩、連涼藥更須用氣藥助之，此謂從治法，以防膠固之痰不能營運(yùn)。如腎虛水泛為痰，若有用腎氣丸屢未得效者，當(dāng)于方中減去地黃、山萸（因痰本陰類，地黃助陰膩膈），加入菖蒲、沉香可開通其氣而自效。人身以氣為本，氣滯則痰滯，氣行則痰行痰化，痰著不出乃系無力。故治痰莫不先順氣。人身無倒上之痰，天下無逆流之水，氣順則一身之津液亦隨氣而順。氣若和平，津液流布，百骸受其潤澤，何致成痰為??！

張錫純指出，世醫(yī)治痰習(xí)用宋《局方》二陳湯謂為治痰總劑，不知二陳湯能治痰之標(biāo)，卻不能治痰之本。痰之標(biāo)在胃（生于脾，聚于胃），痰之本原在于腎。若腎之閉藏力時(shí)有不固，則必注其氣于膀胱而膨脹，膀胱因此不能空虛若谷以吸引胃中水飲下行為小便，胃之水飲便成痰之所由來。若腎中氣化不攝，則沖氣易于上干，胃氣也因此上逆，胃氣不能息息下行以運(yùn)化水飲，此又便是痰之所由來。由此立“理痰湯”：生芡實(shí)一兩（1兩＝30或46克），清半夏四錢，黑芝麻（炒搗）三錢，柏子仁（炒搗）、生杭芍、陳皮、茯苓片各二錢。此治痰涎郁塞胸膈，滿悶短氣，或漬于肺中為喘促咳逆，停于心下為驚悸不寐，滯于胃口為脹滿噦呃，溢于經(jīng)絡(luò)為肢體麻木或偏枯，留于關(guān)節(jié)、著于筋骨為俯仰不利、牽引作疼，隨逆氣肝火上升為暈眩不能坐立。此方對痰證垂危者服之亦可挽救。若治癇風(fēng)，或加朱砂，或加生赭石，或加生鐵落，或用磨刀水煎藥皆可。

實(shí)痰宜開，礞石滾痰丸之用硝、黃是也；虛痰宜補(bǔ)，腎虛泛作痰，當(dāng)用腎氣丸以逐之；至虛而兼實(shí)之痰，則必一藥之中能開痰亦能補(bǔ)虛，其藥才為對證。對此，張錫純對“理痰湯”作了加減，以龍骨、牡蠣代芡實(shí)以解決虛而兼實(shí)之痰，又加赭石、樸硝以引盛痰下行，以防消之不能盡消。此方稱“龍蠔理痰湯”，尤治思慮生痰，因痰壅滯生熱，神志不寧等。方為：清半夏四錢，生龍骨（搗細(xì)）、生牡蠣（搗細(xì)）各六錢，生赭石（軋細(xì)）、黑芝麻（炒搗）、柏子仁（炒搗）、生杭芍各三錢，樸硝、陳皮、茯苓各二錢。龍骨、牡蠣并用還可治頑痰、關(guān)節(jié)之痰。

張錫純對脾胃虛之痰也有立方：生白術(shù)、生雞內(nèi)金（去凈瓦石、糟粕）各二兩。將二味藥各自軋細(xì)過羅，各自用慢火焙熟（不可焙過），煉蜜為丸（把蜜在鍋里化開，不停的攪動(dòng)，然后把藥倒入，接著攪勻搓丸），梧桐子大。每服三錢，開水送服。此方善治脾胃虛弱以不能運(yùn)化飲食而致生痰。又此方不但治痰甚效，而且健脾胃，凡廉于飲食者，服之莫不飲食增多，故稱“健脾化痰丸”。且久服可消融腹中一切積聚。

張錫純對治老年之痰立方為：生芡實(shí)六兩，生雞內(nèi)金（去凈瓦石、糟粕）三兩，白面半斤，白砂糖若干。先將芡實(shí)用水淘去浮皮，曬干軋細(xì)過羅，再將雞內(nèi)金軋細(xì)過羅。將過羅的雞內(nèi)金置盆內(nèi)浸以滾水半天許，再入芡實(shí)、白糖、面粉和作極薄小餅，烙成焦黃色，隨意食之。此方治老人氣虛不能行痰，致痰氣郁結(jié)，胸次滿悶，脅下作疼等，既補(bǔ)心又補(bǔ)腎，使心腎相濟(jì)。而水火調(diào)和則痰氣自平。凡氣虛痰盛之人服之皆效，兼治疝氣，去芡實(shí)還可治小兒疳積痞脹及大人癥瘕積聚，故稱“期頤餅”。

元?dú)獠荒苓\(yùn)化則正氣不行，從而致氣有余而為火（熱痰如釜上浮漚），液有余而為痰（寒痰如溝中水）；火借氣于五臟，痰借液于五味；痰隨火而升降，火引痰而橫行；痰能生火，火更能生痰。所以元陽壯旺則至少陰濕不凝，痰涎亦為既化之物。若此不妨一試氣功，對痰多治痰不效者還可專補(bǔ)中氣，久之痰當(dāng)自消。總之痰可化（正化邪化），此間有實(shí)則行，虛則聚，聚則為痰，散則還為津液血?dú)庵幃悺?/span>