T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)該遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者的年齡、糖尿病病程、ASCVD病史、其他并發(fā)癥或合并癥、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素，充分平衡嚴(yán)格血糖控制的利弊得失?；诂F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識(shí)推薦T2DM合并ASCVD患者的血糖控制目標(biāo)如下：

1. 對(duì)于大多數(shù)患者，HbA1C目標(biāo)應(yīng)控制在＜7.0%。

2. 對(duì)于年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、存在低血糖高危因素的患者，HbA_1C目標(biāo)應(yīng)控制在＜7.5%或＜8.0%。

3. 對(duì)于慢性疾病終末期患者，如紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、終末期腎病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等，HbA_1C控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8.5%。

目前，明確具有心血管獲益的降糖藥物包括二甲雙胍、恩格列凈及利拉魯肽。

SGLT-2抑制劑恩格列凈是第一個(gè)通過(guò)CVOT證實(shí)具有明確心血管獲益的新型降糖藥物，但目前尚未在我國(guó)上市。GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯膚是目前在中國(guó)上市的降糖藥物中唯一被CVOT證實(shí)具有心血管獲益的降糖藥物。

具有心血管效應(yīng)為中性證據(jù)的降糖藥物：羅格列酮、吡格列酮、甘精胰島素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽的心血管效應(yīng)為中性，既不增加也不降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

目前缺少在T2DM患者中評(píng)估心血管安全性的CVOT證據(jù)的降糖藥物包括SUs、格列奈類、維格列汀及大部分胰島素制劑。

CVOT尚在進(jìn)行中的降糖藥物：包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制劑）、杜拉糖肽、阿必魯肽、達(dá)格列凈、坎格列凈及德谷胰島素。

降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥（特別是心血管事件）、降低死亡風(fēng)險(xiǎn),從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。生活方式干預(yù)是T2DM患者降糖治療的基礎(chǔ)性措施，應(yīng)貫穿于降糖治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。對(duì)于合并ASCVD的T2DM患者，尤應(yīng)注意心血管安全性問(wèn)題，并且優(yōu)先考慮選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。

1. 一線治療

大多數(shù)國(guó)內(nèi)外指南均推薦二甲雙胍作為T2DM患者單藥治療的一線首選藥物和聯(lián)合治療的基本用藥，如無(wú)禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍應(yīng)一直保留在T2DM患者的降糖治療方案中。若存在禁忌證或無(wú)法耐受，建議視患者的具體情況考慮選擇具有心血管保護(hù)或中性的降糖藥物。

2. 聯(lián)合治療

若一線降糖藥物單藥治療3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，需考慮兩種降糖藥物聯(lián)合治療。根據(jù)患者的不同情況，選擇個(gè)體化的聯(lián)合用藥方案。對(duì)于T2DM合并ASCVD患者，可優(yōu)先考慮聯(lián)合具有明確心血管獲益證據(jù)的降糖藥物（如利拉魯肽或恩格列凈）治療，以最大限度降低患者心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

若兩種降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血 糖控制達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第3種降糖藥物或者聯(lián)合胰島素治療。

1. 非胰島素降糖藥

表2總結(jié)了常用非胰島素降糖藥的作用機(jī)制、使用方法、降糖療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、注意事項(xiàng)等主要信息。

2. 胰島素

表3總結(jié)了常用胰島素的作用特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

   1. ASCVD急性期

對(duì)于處在ASCVD急性期（如ACS、缺血性卒中急性期、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建圍手術(shù)期等）的T2DM患者，其降糖治療方案需要充分考慮疾病特點(diǎn)、機(jī)體應(yīng)激狀況以及嚴(yán)格降糖治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。對(duì)于合并ACS的患者，若血糖＞10.0mmol/L，可采用以胰島素為基礎(chǔ)的降糖治療方案，使血糖水平控制在7.8～10.0mmol/L，同時(shí)注意避免發(fā)生低血糖。對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療（PCI）的患者，使用對(duì)比劑前可以不停用二甲雙胍，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能，造影后應(yīng)連續(xù)兩日檢驗(yàn)血清肌酐（Scr），若Scr值比造影前上升26.5μmol/L，則應(yīng)考慮對(duì)比劑腎病發(fā)生，應(yīng)立即停用二甲雙胍，直至腎功能恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，方可重新開始二甲雙胍治療。對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者，圍手術(shù)期不推薦口服降糖藥，應(yīng)使用胰島素治療。

2. 心力衰竭

對(duì)于合并心力衰竭的T2DM患者，制定降糖治療方案時(shí)，應(yīng)關(guān)注某些降糖藥物對(duì)心力衰竭的潛在不良影響。

二甲雙胍：  在定期檢查心、腎功能的情況下，穩(wěn)定期的慢性心力衰竭患者可以服用二甲雙胍，但因存在乳酸性酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，急性、病情不穩(wěn)定或住院的心力衰竭患者禁用。

TZDs：  急性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者禁用。

胰島素：  胰島素治療不增加心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

其他降糖藥物在心力衰竭患者中應(yīng)用的安全性尚待進(jìn)一步評(píng)估。

3. 低血糖

對(duì)于合并ASCVD的T2DM患者，在降糖治療過(guò)程中尤其應(yīng)盡量避免出現(xiàn)低血糖。

胰島素和胰島素促泌劑均可引起低血糖，與SUs相比，格列奈類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。二甲雙胍、糖苷酶抑制劑、TZDs、GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑以及SGLT-2抑制劑單獨(dú)使用時(shí)通常不會(huì)導(dǎo)致低血糖。

4. 腎功能不全

T2DM和ASCVD患者常合并CKD。當(dāng)患者存在腎功能不全［eGFR＜60ml/（min·1.73m²）]時(shí)，大多數(shù)非胰島素降糖藥物的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變。因此，對(duì)于合并CKD的患者，降糖藥物的選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征和患者腎功能狀態(tài)進(jìn)行綜合判斷，以確保在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并避免誘發(fā)乳酸性酸中毒。

瑞格列奈和利格列汀在CKD1～5期全程均可使用，且無(wú)需調(diào)整劑量。其他非胰島素降糖藥的使用均可因腎功能不全的不同程度而受到一定的影響。

二甲雙胍在CKD3a期［eGFR45～59ml/（min·1.73ｍ2）］時(shí)應(yīng)減量，在CKD3b期［ｅGFR30～45ml/（min·1.73ｍ2）］時(shí)證據(jù)相對(duì)有限，謹(jǐn)慎觀察下減量使用，在CKD4期［eGFR＜30 ml/（min·1.73ｍ2）］時(shí)禁用?；贚EADER研究和LIRA－RENAL研究的數(shù)據(jù)，推薦利拉魯肽可用于CKD1～3期，從CKD4期開始禁用。根據(jù)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書，恩格列凈可用于CKD1～3a期，從3b期開始不推薦使用。

對(duì)于T2DM合并ASCVD患者，應(yīng)采取綜合管理策略，全面控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重或肥胖等多重心血管危險(xiǎn)因素。在血糖管理方面，臨床醫(yī)師應(yīng)充分考慮降糖藥物的療效與安全性之間的平衡，并且全面了解常用降糖藥物的心血管安全性，這樣才能熟練掌握其應(yīng)用原則。

有理由相信未來(lái)將會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越多可為T2DM患者帶來(lái)心血管保護(hù)作用的降糖藥物，這將推動(dòng)T2DM（特別是合并ASCVD）患者的治療策略和理念發(fā)生巨大的變革。