———————————— 【摘要】目的：對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的檢查和治療方法進(jìn)行綜述。適用對(duì)象：醫(yī)療服務(wù)人員。目標(biāo)人群:正在經(jīng)歷痛經(jīng)而沒有發(fā)現(xiàn)根本原因的的婦女和青少年女性。循證證據(jù)：已發(fā)表的臨床試驗(yàn)，人口研究，2005年1月至2016年3月收錄在Pubmed或Cochrane數(shù)據(jù)庫的綜述性文章。驗(yàn)證方法：作者提出七個(gè)臨床問題并且由加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）臨床實(shí)踐婦科委員會(huì)審核。檢索現(xiàn)有的文獻(xiàn)。通過整合現(xiàn)有的證據(jù)，復(fù)習(xí)并改寫了169號(hào)指南。依據(jù)加拿大預(yù)防保健工作組（CTFPHC）提出的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所提出的臨床問題進(jìn)行評(píng)估并制訂改進(jìn)措施。成本、危害與效益：原發(fā)性痛經(jīng)十分常見，但是對(duì)它的治療卻常常被忽視。通常情況下，我們可以使用最小的成本獲得最有效的治療。有效的治療可以提高生活質(zhì)量，并且可以減少因?yàn)橥唇?jīng)而損失的學(xué)習(xí)或工作時(shí)間。 ———————————— 概述 1.痛經(jīng)十分普遍，但對(duì)它的治療卻常常被忽視。（Ⅲ） 2.非甾體抗炎藥與安慰劑相比更為有效，但會(huì)出現(xiàn)更多的胃腸道副反應(yīng)。目前所有正在使用的非甾體抗炎藥均是相對(duì)有效和安全的。（Ⅰ） 3.抑制排卵可以緩解痛經(jīng)。（Ⅱ-1） 4.任何方式引起的閉經(jīng)均對(duì)痛經(jīng)的治療有益。（Ⅱ-2） 5.子宮切除是痛經(jīng)的有效治療方法。（Ⅱ-2） 6.有證據(jù)支持在特定的情況下可以選擇行腹腔鏡下神經(jīng)消融術(shù)。（Ⅱ-1） 7.當(dāng)月經(jīng)量過多時(shí)，子宮內(nèi)膜消融術(shù)可以緩解痛經(jīng)的癥狀。（Ⅰ）
———————————— 建議 1.無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性痛經(jīng)，均有可能對(duì)同樣的藥物治療方法有效。因此，初始的治療方法不應(yīng)依賴于對(duì)其精確的診斷。（Ⅱ-1A） 2.當(dāng)詢問患者病史時(shí)，預(yù)防保健工作者需要同時(shí)詢問與痛經(jīng)密切相關(guān)的問題。（Ⅲ-B） 3.在進(jìn)行初始治療前，盆腔檢查不是必需的。（Ⅲ-D） 4.當(dāng)對(duì)傳統(tǒng)的藥物治療不敏感或者懷疑存在器質(zhì)性病變時(shí)需要進(jìn)行盆腔檢查。（Ⅲ-B） 5.給予常規(guī)劑量的非甾體抗炎藥可以作為大多數(shù)女性治療痛經(jīng)的一線治療方案。（Ⅰ-A） 6.除非存在藥物治療禁忌癥，對(duì)于目前沒有生育要求的女性均可以選擇激素治療。（Ⅰ-A） 7.推薦連續(xù)或長期聯(lián)合使用激素類避孕藥。（Ⅰ-A） 8.規(guī)律的健身活動(dòng)可以改善痛經(jīng)引起的相關(guān)癥狀。（Ⅱ-1A） 9.使用加熱墊或加熱片進(jìn)行局部加熱可以作為痛經(jīng)的補(bǔ)充治療方法。（Ⅰ-A） 10.對(duì)于不能或不愿使用傳統(tǒng)治療方法的女性，高頻經(jīng)皮電神經(jīng)刺激可以作為補(bǔ)充治療方法。（Ⅱ-1B） 11.穴位刺激適用于有意愿使用補(bǔ)充治療或替代治療的女性。（Ⅱ-1B） 12.對(duì)于有意愿使用補(bǔ)充治療或替代治療的女性，推薦使用生姜治療。（Ⅰ-A） 13.術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括詳盡的病史采集、體格檢查和超聲，為了確定是否存在痛經(jīng)的其它原因以便選擇更合適的治療方法，還可以進(jìn)行核磁共振檢查。（Ⅲ-A） 14.只有在藥物治療無效的情況下才可以選擇手術(shù)干預(yù)。（Ⅲ-A） ————————- 定義和病理生理 “痛經(jīng)”起源于希臘語的一個(gè)詞根，意思是困難的月經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官不存在器質(zhì)性疾病的痛經(jīng)。繼發(fā)性痛經(jīng)是指由盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)，例如子宮內(nèi)膜異位癥。原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)生于已經(jīng)建立排卵周期的青春期女性。在月經(jīng)初期，由于孕激素撤退引起的子宮收縮痛與排卵周期有關(guān)。前列腺素可以使子宮收縮，造成子宮缺血，從而使痛經(jīng)加重。子宮收縮可以持續(xù)數(shù)分鐘，有時(shí)可以導(dǎo)致子宮壓力高達(dá)60mmHg。疼痛的主觀感覺和嚴(yán)重程度可能與多個(gè)因素有關(guān)。 危險(xiǎn)因素 痛經(jīng)是所有女性最常見的癥狀。90%的女性曾因經(jīng)期腹痛就醫(yī)治療過。人口調(diào)查表明，雖然痛經(jīng)的發(fā)生率由于地理位置的差異而有所不同，但是不同人種間痛經(jīng)的發(fā)生是非常普遍的。報(bào)道稱，約有1/3-1/2的女性正在經(jīng)受著中度或重度的痛經(jīng)，常導(dǎo)致患者不能參加學(xué)習(xí)、工作及其它日常活動(dòng)。盡管痛經(jīng)的發(fā)生十分普通且嚴(yán)重，但是大多數(shù)女性并沒有因此而就診。 年齡與痛經(jīng)呈負(fù)相關(guān)，在青少年女性中最常見。有證據(jù)表明，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生痛經(jīng)的可能性相對(duì)較小。 吸煙可使痛經(jīng)加重。一項(xiàng)最新的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)與環(huán)境中的煙霧暴露有關(guān)。 有證據(jù)表明，頻繁的生活方式的改變、更少的社會(huì)支持以及緊張的人際關(guān)系，均與痛經(jīng)有關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較低的人群中痛經(jīng)的發(fā)生率增加。情緒障礙可以作為疼痛過敏原，與原發(fā)性痛經(jīng)密切相關(guān)， 診斷/鑒別診斷/檢查 原發(fā)性痛經(jīng)的診斷 通常情況下，原發(fā)性痛經(jīng)的特點(diǎn)可表現(xiàn)為經(jīng)期之前或之后幾小時(shí)出現(xiàn)的恥骨弓上的痙攣性疼痛。痛經(jīng)在經(jīng)量最多的時(shí)候最明顯，可持續(xù)2-3天。痛經(jīng)的癥狀不一定在每個(gè)月經(jīng)周期均出現(xiàn)。疼痛的特點(diǎn)可表現(xiàn)為絞痛，位于下腹正中，也可表現(xiàn)為鈍痛，可放射到兩側(cè)下腹部，腰部，以及大腿部。痛經(jīng)的伴隨癥狀包括腹瀉，惡心以及嘔吐，疲勞，頭暈，頭痛，偶爾可見暈厥及發(fā)熱。出現(xiàn)這些癥狀的原因與前列腺素的釋放有關(guān)。 青少年女性在沒有任何確切原因的時(shí)候，可在月經(jīng)初潮時(shí)即出現(xiàn)痛經(jīng)，尤其是當(dāng)出血較多且存在血塊時(shí)。然而，若在月經(jīng)初潮時(shí)即出現(xiàn)痛經(jīng)，需要排除是否存在生殖道畸形。 鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥是繼發(fā)性痛經(jīng)最常見的原因。對(duì)于非甾體抗炎藥和口服避孕藥治療痛經(jīng)效果差的青少年女性，行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，其中約有70%的患者存在子宮內(nèi)膜異位癥。非婦科疾病引起的慢性盆腔痛可使痛經(jīng)加重，原因包括盆腔粘連，炎癥性腸病，腸易激綜合征，間質(zhì)性膀胱炎以及精神疾病。 臨床評(píng)估 病史 即使痛經(jīng)十分嚴(yán)重，以至于不能參加日常體力活動(dòng)，許多女性也認(rèn)為它是不可避免的。她們并不會(huì)去尋找醫(yī)學(xué)幫助，也通常不會(huì)選擇藥物治療。當(dāng)保健服務(wù)提供者詢問患者痛經(jīng)病史時(shí)，需要試圖區(qū)分原發(fā)性或者繼發(fā)性痛經(jīng)。月經(jīng)史包括初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期，經(jīng)量以及月經(jīng)初潮和發(fā)生痛經(jīng)的時(shí)間間隔。月經(jīng)初潮時(shí)即出現(xiàn)痛經(jīng)，通常提示副中腎管發(fā)育異常。需要清晰的描述疼痛的類型，位置，是否呈放射性疼痛，伴隨癥狀，以及疼痛出現(xiàn)的時(shí)間是否與月經(jīng)來潮有關(guān)。需要明確癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，進(jìn)展時(shí)間，以及對(duì)生活質(zhì)量的影響程度。典型的胃腸道或泌尿道癥狀或者與月經(jīng)周期無關(guān)的盆腔疼痛通常意味著非婦科疾病引起的盆腔疼痛。 為了獲得詳細(xì)的病史，仔細(xì)詢問患者的性生活史，是否存在性交困難，以及避孕方式是非常重要的。青少年女性有時(shí)會(huì)以痛經(jīng)為借口來達(dá)到服用避孕藥的目的。需要記錄的內(nèi)容包括患者既往與婦產(chǎn)科相關(guān)的病史，尤其是性傳播疾病，盆腔炎性疾病，不孕不育，性暴力，盆腔手術(shù)史，以及其它醫(yī)學(xué)和精神問題。 另外，需要詳細(xì)詢問患者既往所有的治療方式。由于多數(shù)患者并沒有按照適當(dāng)?shù)膭┝糠盟幬?，因此必須詢問患者具體的用藥情況。Campbell和McGrath等報(bào)道了在14-21歲服用非處方藥物治療經(jīng)期不適的高中女生中，僅有31%的患者使用了正確的藥物劑量。13%的患者使用的處方藥藥物劑量小于推薦劑量。在該項(xiàng)研究中，大多數(shù)入組患者會(huì)在痛經(jīng)出現(xiàn)平均約30分鐘后服用藥物，僅有16%的患者會(huì)選擇預(yù)防性用藥。 體格檢查 為了明確是否存在明顯的器質(zhì)性疾病，需要進(jìn)行腹部檢查。對(duì)于沒有性生活的女性，既往病史提示為典型的原發(fā)性痛經(jīng)，盆腔檢查是不必要的。一些學(xué)者建議所有的患者均需進(jìn)行外生殖器檢查，以排除是否存在處女膜異常。另一方面，當(dāng)病史提示存在器質(zhì)性疾病或者生殖道先天性畸形，以及對(duì)于傳統(tǒng)方法治療痛經(jīng)效果不滿意的原發(fā)性痛經(jīng)患者，均需要進(jìn)行盆腔檢查。 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的診斷意義不大。 沒有證據(jù)表明可以常規(guī)使用超聲對(duì)痛經(jīng)患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于一線治療耐藥或者盆腔檢查異常的痛經(jīng)患者，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)是否存在引起繼發(fā)性痛經(jīng)的原因。對(duì)于不能行盆腔檢查或盆腔檢查不滿意的青少年女性，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)盆腔腫物或副中腎管發(fā)育異常導(dǎo)致的陰道閉鎖。超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)可能存在的細(xì)微的器質(zhì)性病變，例如子宮骶韌帶結(jié)節(jié)壓痛或?qū)m頸擺動(dòng)痛。 MRI有助于對(duì)子宮肌瘤、子宮腺肌病、深部子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮畸形等疾病的診斷。由于MRI檢查費(fèi)用較高，因此可僅用于一些經(jīng)過3-6個(gè)月規(guī)范治療效果仍不滿意的頑固性痛經(jīng)患者。 子宮內(nèi)膜異位癥的患者其CA125水平通常會(huì)有所升高，因此CA125陰性可作為原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)記。然而，由于其敏感性及特異性較低，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在附件區(qū)腫物時(shí)，并不常規(guī)推薦進(jìn)行CA125的檢查。 腹腔鏡可以幫助確診是否存在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病以及盆腔粘連。當(dāng)高度懷疑存在病理性疾病或者合理的試驗(yàn)性醫(yī)學(xué)治療無效時(shí)，均需要進(jìn)行腹腔鏡檢查。對(duì)于藥物治療不滿意的青少年女性，應(yīng)當(dāng)及時(shí)選擇進(jìn)行診斷性腹腔鏡，有助于早期診斷子宮內(nèi)膜異位癥，以便于獲得更好的痛經(jīng)治療效果。成年女性行腹腔鏡檢查時(shí)，婦科醫(yī)生通常會(huì)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥的存在。在青少年女性中，子宮內(nèi)膜異位癥的病灶外觀呈多樣化改變。與成年女性典型的藍(lán)黑色結(jié)節(jié)和燒灼樣病變相比，青少年患者更多的表現(xiàn)為紅色火焰樣病變以及白色透明病變。Laufer建議使用液體作為膨脹介質(zhì)，以便于發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腹腔鏡可能漏掉的透明異位病灶。對(duì)于肉眼可見的病變部位，尤其是病變不典型時(shí)，推薦進(jìn)行活組織檢查，以獲得組織病理學(xué)的確診依據(jù)。 藥物治療 非激素藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚 對(duì)乙酰氨基酚在過氧化物高濃度的炎性組織中可作為弱的環(huán)氧合酶抑制劑，屬于止痛劑的一種。它作用于中樞系統(tǒng)，通過提高痛域而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。對(duì)乙酰氨基酚具有較好的胃腸道耐受力，不易引起消化道出血。2007年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在治療原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合咖啡因較安慰劑療效更好。對(duì)乙酰氨基酚和柏馬溴聯(lián)合應(yīng)用可以暫時(shí)緩解痛經(jīng)。柏馬溴是一類溫和的短效利尿劑，可以減輕水腫。已有證據(jù)支持對(duì)乙酰氨基酚和柏馬溴的聯(lián)合使用。 非甾體抗炎藥 子宮前列腺素的過度產(chǎn)生被認(rèn)為與痛經(jīng)的發(fā)生有關(guān)。非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧合酶抑制外周前列腺素的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在最近的Cochrane回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，盡管非甾體抗炎藥的副反應(yīng)更普遍，但是其持續(xù)性鎮(zhèn)痛作用比安慰劑更有效。對(duì)不同的非甾體抗炎藥進(jìn)行比較時(shí)，沒有證據(jù)表明哪種藥物更有效或更安全。與服用安慰劑的女性相比，服用非甾體抗炎藥的女性在工作或?qū)W校的日?；顒?dòng)中曠工的可能性要小很多。 如果在開始出血和（或）相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)即進(jìn)行有效的治療，那么治療時(shí)間通常不會(huì)超過2或3天。推薦劑量包括初始的負(fù)荷劑量，隨之是常規(guī)預(yù)定的劑量，最后是每日推薦的最大劑量。 激素治療 復(fù)合型激素避孕藥 抑制排卵可以有效緩解痛經(jīng)?？诜茉兴幙梢砸种婆怕鸭白訉m內(nèi)膜組織生長，因此可以減少月經(jīng)量和前列腺素的分泌，從而降低子宮內(nèi)壓力及子宮收縮程度。使用復(fù)合型激素避孕藥的女性較少發(fā)生痛經(jīng)。多項(xiàng)觀察性研究支持該觀點(diǎn)。2004年Cochrane進(jìn)行的包括4個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)在內(nèi)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用含有35mg炔雌醇的口服避孕藥明顯由于安慰劑的痛經(jīng)治療效果。與安慰劑相比，使用口服避孕藥的女性在工作或?qū)W校缺勤的情況明顯減少。Hendrix和Alexander在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中指出，使用含有20mg炔雌醇口服避孕藥的女性其痛經(jīng)情況較安慰劑明顯減輕。類似的，Harada等研究中指出，低劑量的口服避孕藥在治療痛經(jīng)方面明顯優(yōu)于安慰劑。 延長月經(jīng)周期或者持續(xù)性使用復(fù)合型激素避孕藥具有許多優(yōu)點(diǎn)，包括減少痛經(jīng)的發(fā)生幾率。Dmitrovic等進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，比較了連續(xù)和周期性使用口服避孕藥作為原發(fā)性痛經(jīng)的初始治療方法。在這項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的研究中，連續(xù)使用口服避孕藥的療效明顯提高。最近的一項(xiàng)Cochrane研究中得出結(jié)論，治療痛經(jīng)時(shí)連續(xù)使用復(fù)合型激素避孕藥較周期治療更加有效。 值得注意的是，上述提到的臨床試驗(yàn)并沒有區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)?？诜茉兴幩坪鯇?duì)兩者均有效。在對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的二次分析中，即使器質(zhì)性疾病是引起痛經(jīng)的原因，口服避孕藥仍然有效。一般情況下，原發(fā)性痛經(jīng)的激素治療方案對(duì)于某些情況引起的繼發(fā)性痛經(jīng)是同樣有效的。因此，對(duì)于存在痛經(jīng)的所有女性，即使懷疑存在器質(zhì)性疾病，在不等待進(jìn)一步檢查結(jié)果即使用藥物治療也是合理的。 黃體酮治療 醋酸甲羥孕酮主要通過抑制排卵發(fā)揮作用。它同樣可使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮。使用醋酸甲羥孕酮發(fā)生12-24個(gè)月閉經(jīng)的幾率約為55%-68%。有報(bào)道稱，使用醋酸甲羥孕酮避孕的女性，痛經(jīng)的發(fā)生幾率降低。黃體酮膠丸可以減少月經(jīng)量，其中約有10%的女性會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)。連續(xù)使用黃體酮較復(fù)合型激素避孕藥有效，它可以緩解疼痛，副作用更少。在治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)時(shí)，地諾孕素比安慰劑有效，不劣于醋酸亮丙瑞林。在6個(gè)月的使用時(shí)間里，39%的患者會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)，耐受性好，副作用低。由于許多原發(fā)性痛經(jīng)的患者多數(shù)合并子宮內(nèi)膜異位癥，因此對(duì)于沒有避孕要求的女性，地諾孕素是一種有效的經(jīng)驗(yàn)性治療方法。 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病引起痛經(jīng)的女性，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)其癥狀明顯減輕。大多數(shù)情況下，無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性痛經(jīng)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的使用均可使痛經(jīng)緩解。在Cochrane的一項(xiàng)綜述性研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)量多的女性被隨機(jī)分配到左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療組，其經(jīng)量明顯減少。 補(bǔ)充和替代療法 運(yùn)動(dòng)，局部熱敷，行為干預(yù)，飲食／中藥治療是女性常用的緩解痛經(jīng)的方法。 運(yùn)動(dòng) 在對(duì)4項(xiàng)RCT和2項(xiàng)觀察性研究的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以緩解痛經(jīng)。然而，這些研究被指出存在研究方法的缺陷。2010年Cochrane審查的作者指出，僅有一項(xiàng)合格的試驗(yàn)可以支持所得出的結(jié)論?；?個(gè)月經(jīng)周期的Moos月經(jīng)癥狀量表，該研究得出結(jié)論稱，運(yùn)動(dòng)可以減少月經(jīng)期的相關(guān)癥狀。在對(duì)非運(yùn)動(dòng)員的青少年進(jìn)行的一項(xiàng)開放性隨機(jī)試驗(yàn)中，對(duì)水上運(yùn)動(dòng)的療效與未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患者其痛經(jīng)癥狀明顯減輕。由于運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體造成損害的可能性較小，因此，即使沒有隨機(jī)試驗(yàn)的有力支持證據(jù)，也是有理由推薦的。 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是指使用電極采用不同的頻率和強(qiáng)度刺激皮膚，以減輕疼痛?？煞譃楦哳l和低頻兩種方式。2002年Cochrane回顧性分析了8項(xiàng)試驗(yàn)，支持高頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種有效的治療方案。類似的，最近的一項(xiàng)單盲隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)了高頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合熱療法的療效。雖然沒有證據(jù)表明高頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激優(yōu)于目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但對(duì)于不能或不愿使用非甾體抗炎藥的患者，也是一種不錯(cuò)的選擇。與之相關(guān)的不良反應(yīng)可能包括肌肉緊張，頭痛，惡心，潮紅或皮膚燒灼感。低頻經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的療效并不優(yōu)于安慰劑，因此不作為常規(guī)推薦。 針灸和按摩 穴位刺激（針灸和按摩）的單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合其它療法，是近年來研究的熱點(diǎn)問題。2011年Cochrane對(duì)6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的meta分析中指出，針灸可以緩解原發(fā)性痛經(jīng)引起的相關(guān)癥狀。與安慰劑和中藥相比，針灸可以更有效的緩解痛經(jīng)。一項(xiàng)最新的Cochrane研究回顧性分析了包括4640名女性在內(nèi)的42項(xiàng)RCT使用針灸和按摩的證據(jù)。作者指出，除其中1項(xiàng)RCT外，所有的研究均存在中度至高度風(fēng)險(xiǎn)的偏倚。而僅有的一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)未能證明針灸相比安慰劑的優(yōu)越性。作者得出結(jié)論，支持針灸的證據(jù)是不可靠的。 有作者對(duì)使用穴位刺激的25項(xiàng)RCT的數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧性分析。他們得出結(jié)論，雖然這些臨床試驗(yàn)證實(shí)了穴位刺激的優(yōu)越性，但是也承認(rèn)許多試驗(yàn)的設(shè)計(jì)均質(zhì)量偏低。一項(xiàng)最新的隨機(jī)開放性試驗(yàn)對(duì)針灸和口服避孕藥的療效進(jìn)行了比較。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，口服避孕藥組癥狀緩解更明顯，但是具有更多的副作用。 目前的證據(jù)表明，穴位刺激主要應(yīng)用于與傳統(tǒng)藥物治療相比，更傾向于替代或輔助治療方法的女性。 行為干預(yù) 治療痛經(jīng)的行為干預(yù)方法包括生物反饋，脫敏療法，拉梅茲練習(xí)，催眠療法和放松訓(xùn)練。Cochrane回顧性分析了5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)論中指出，與安慰劑或其它療法相比，行為療法具有一定的優(yōu)越性。然而，作者指出，由于數(shù)據(jù)報(bào)告的不一致，試驗(yàn)規(guī)模小，方法質(zhì)量不佳以及試驗(yàn)的時(shí)間等問題，應(yīng)謹(jǐn)慎看待試驗(yàn)結(jié)果。因此，除了作為藥物治療的補(bǔ)充治療方法之外，并不推薦使用行為療法作為原發(fā)性痛經(jīng)的治療方案。 局部熱療 一項(xiàng)RCT研究比較了局部熱療與口服布洛芬和（或）安慰劑的療效。應(yīng)用于下腹部的加熱墊其療效優(yōu)于安慰劑，與布洛芬的止痛效果相當(dāng)。與單獨(dú)使用布洛芬相比，局部熱療聯(lián)合布洛芬治療，可以更快的緩解疼痛。另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)也證實(shí)了局部熱療與布洛芬緩解痛經(jīng)的療效相當(dāng)。局部熱療與對(duì)乙酰氨基酚相比，具有更明顯的鎮(zhèn)痛作用。在青少年中，局部熱療和運(yùn)動(dòng)可以獲得同樣的癥狀緩解。由于加熱墊便宜且容易獲得，推薦在原發(fā)性痛經(jīng)的患者中使用以緩解疼痛。 膳食補(bǔ)充 治療原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)建議補(bǔ)充足夠量的中草藥和維生素。為了驗(yàn)證這些產(chǎn)品的功效，我們做了大量的努力，并且已經(jīng)發(fā)表了多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。大多數(shù)臨床試驗(yàn)是在伊朗完成的，入組年齡為20歲左右。由于選擇標(biāo)準(zhǔn)不一致，研究方法的嚴(yán)謹(jǐn)性也受到了質(zhì)疑。除此之外，確保試驗(yàn)盲法的實(shí)施以及足夠的樣本量也存在困難。 在一些小型的隨機(jī)試驗(yàn)中已證實(shí)，月經(jīng)初始的3-4天里服用750mg到2000mg的生姜與非甾體抗炎藥具有相當(dāng)?shù)寞熜?，且?yōu)于安慰劑。最近的一項(xiàng)Cochrane研究對(duì)痛經(jīng)患者的膳食補(bǔ)充進(jìn)行了回顧性分析，研究涉及27個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，共入組3101名女性。作者指出所有的隨機(jī)試驗(yàn)均缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。至少一項(xiàng)RCT的研究證實(shí)了生姜、魚肝油、魚油，魚油聯(lián)合微生素B1、纈草，單獨(dú)使用微生素B1，zataria以及硫酸鋅的功效。 手術(shù)治療 盡管大多數(shù)女性在接受治療尤其是發(fā)生閉經(jīng)時(shí)，疼痛會(huì)有所減輕，但是也有女性會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛。在此種情況下，疼痛的原因可能并不是由原發(fā)性痛經(jīng)所引起的。為了獲得更好的治療效果，必須對(duì)其它可能的病因進(jìn)行徹底的分析。必須進(jìn)行詳盡的身體檢查，包括直腸陰道隔、肛提肌和腹壁肌肉的評(píng)估，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。盆腔超聲、MRI、膀胱鏡檢查、和（或）結(jié)腸鏡檢查可能有助于避免不必要的腹腔鏡檢查。對(duì)于存在附件區(qū)腫塊的女性需要進(jìn)行CA125的檢查。 對(duì)于痛經(jīng)的患者，需要慎重選擇進(jìn)行腹腔鏡檢查和治療的時(shí)機(jī)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡可能控制手術(shù)數(shù)量，因?yàn)橹貜?fù)的手術(shù)治療會(huì)引起疼痛相關(guān)的其它并發(fā)癥，如神經(jīng)性疼痛和粘連。對(duì)于有生育要求的女性應(yīng)當(dāng)慎重選擇手術(shù)?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，子宮內(nèi)膜異位癥的首次手術(shù)治療可能會(huì)提高生育能力，而隨后的手術(shù)治療卻沒有帶來同樣的積極效果。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)病人在孕前接受正規(guī)的醫(yī)學(xué)治療以明確診斷。 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查最終可能會(huì)對(duì)治療有所幫助。理想情況下，如果子宮內(nèi)膜異位癥是引起痛經(jīng)的原因，那么醫(yī)生應(yīng)該同時(shí)選擇進(jìn)行腹腔鏡治療。在手術(shù)治療前，應(yīng)當(dāng)明確患者是否有生育要求。應(yīng)當(dāng)對(duì)所有的治療方式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論，對(duì)手術(shù)過程中所有可能出現(xiàn)的異常情況制定詳細(xì)的應(yīng)對(duì)措施。應(yīng)當(dāng)考慮到手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的包括并發(fā)癥在內(nèi)的任何情況，并獲得患者的知情同意。 子宮內(nèi)膜異位癥的治療 子宮內(nèi)膜異位病灶的切除或消融術(shù)可以緩解痛經(jīng)。2013年，Alkatout等人發(fā)表了一項(xiàng)對(duì)450名有癥狀子宮內(nèi)膜異位癥患者的前瞻性研究，所有患者經(jīng)過腹腔鏡檢查后被隨機(jī)分配到GnRHa組、手術(shù)治療組以及兩者聯(lián)合治療組。其中78名痛經(jīng)的女性接受了單獨(dú)的外科手術(shù)治療，65%的女性患者其癥狀在術(shù)后1年得到了明顯緩解。 保守性手術(shù) 目前大致有兩種基本的手術(shù)方式：腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)和骶前神經(jīng)切除術(shù)。這類手術(shù)可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來進(jìn)行。Johnson等報(bào)道，對(duì)于沒有子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)患者，行腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)后痛經(jīng)癥狀較對(duì)照組相比明顯減輕。而對(duì)于存在子宮內(nèi)膜異位癥的患者療效并不明顯。2015年Cochrane對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的研究中得出結(jié)論，腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療是有效的。然而，經(jīng)過治療6個(gè)月的時(shí)間后，癥狀緩解的差異性逐漸消失。Zullo等人對(duì)單獨(dú)行腹腔鏡以及腹腔鏡聯(lián)合骶前神經(jīng)切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)的療效進(jìn)行了研究。結(jié)論中指出，腹腔鏡聯(lián)合骶前神經(jīng)切除術(shù)6、12、24個(gè)月的治療有效率更高（87.3%、85.7%、83.3%vs 60.3%、57.1%、53.3%）。 無肉眼可見病變情況下的手術(shù)治療選擇 如果腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)所有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)均是正常的，且MRI并沒有顯示存在深部浸潤子宮內(nèi)膜異位病灶的可能，那么可選擇的手術(shù)治療方式是非常少的。行腹腔鏡下全子宮或次全子宮切除術(shù)的患者，術(shù)后的滿意度明顯提高。它能較好的緩解原發(fā)性痛經(jīng)引起的相關(guān)癥狀，而對(duì)于存在不規(guī)律盆腔痛的女性，往往同時(shí)合并肌肉筋膜、神經(jīng)性、膀胱或胃腸道等部位的疼痛，效果并不滿意。應(yīng)該充分告知患者因良性疾病行子宮切除術(shù)，約有7.9%的患者會(huì)發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，包括持續(xù)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)新的肌肉筋膜或神經(jīng)性疼痛，以及不可逆轉(zhuǎn)的絕育術(shù)。 有證據(jù)表明，行腹腔鏡檢查同時(shí)行子宮骶骨神經(jīng)切除術(shù)，可緩解沒有肉眼病變原發(fā)性痛經(jīng)患者的相關(guān)癥狀。骶前神經(jīng)切除術(shù)也可作為原發(fā)性痛經(jīng)患者的手術(shù)治療方案之一，但主要針對(duì)的是存在子宮內(nèi)膜異位癥的女性。與子宮切除相比，異常子宮出血的患者可選擇行子宮內(nèi)膜切除術(shù)，后者的并發(fā)癥發(fā)生幾率低，可以更有效的緩解痛經(jīng)。對(duì)于沒有生育要求而存在痛經(jīng)或月經(jīng)過多的女性，可以行子宮內(nèi)膜消融術(shù)或者選擇長期的避孕措施，創(chuàng)傷更小。 |
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