 錢乙，字仲陽，北宋著名兒科學(xué)家，行醫(yī)50余年期間積累了豐富的中醫(yī)兒科臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立了中醫(yī)兒科“五臟證治”理論體系，并使其分化成為一個獨立的分支學(xué)科，被后世尊為兒科的鼻祖。其所撰寫的《小兒藥證直訣》 被奉為兒科之圭臬。該書共3卷，上卷為“脈證治法”，主要針對小兒生理、病理特點進行闡述，中卷記載了錢乙所治療過的23種病證，下卷羅列了120首曾用方劑。 咳嗽在中醫(yī)里作為一個獨立病證出現(xiàn)，既是一個病名又是一個癥狀名?？梢娪凇爸夤苎住薄翱人宰儺愋韵薄吧蠚獾揽人跃C合征”等現(xiàn)今多種疾病中。咳嗽也是兒童常見的臨床表現(xiàn)。許多兒童甚至長期咳嗽不愈。錢乙具有豐富治療小兒咳嗽的臨床經(jīng)驗。我們在學(xué)習(xí)錢乙《小兒藥證直訣》的過程中，感觸頗多，尤其是學(xué)習(xí)錢乙治療小兒咳嗽的經(jīng)驗讓人獲益匪淺?，F(xiàn)將筆者心得體會總結(jié)如下，望與同道共勉。 1 錢乙對小兒咳嗽病因病機的認識 《小兒藥證直訣》上卷的咳嗽篇，開篇即向人們闡釋了咳嗽的病因、病位及病性。如“夫嗽者，肺感微寒”“十一月、十二月嗽者，乃傷風(fēng)嗽也”說明該病既有因于寒也有因于風(fēng)者，病位在肺。關(guān)于病性，錢乙認為“八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實，非久病也”，他以時間來區(qū)分病情的虛實。隨后錢乙就咳嗽的癥狀處方進行了具體的描述。其中對熱證、痰證、痰熱證、痰而兼滯的描述占了絕大部分篇幅。虛證占小部分。熱證、痰證的辨證要點總以“身熱、面赤”“痰盛”為主，包含“飲水”“涎熱”“唾黏”“吐青綠水”“吐痰涎乳食”“咯膿血”等癥狀。虛證總以“久嗽”為主，包含“哽氣”“長出氣”“喉中有聲”等癥狀。由此可以看出在咳嗽篇中錢乙認為小兒咳嗽以實熱證居多且夾痰明顯。 小兒“陽常有余”，陽氣偏盛。葉天士云：“按襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”即使外感風(fēng)寒之邪，也很快從陽化熱而寒象不顯。小兒“肺常不足”，易感受外邪?！鹅`樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！比舴涡l(wèi)為外邪所擾，則氣津宣降失常。故常出現(xiàn)咳嗽而喘、氣急有痰。且小兒脾亦不足，肺病則子盜母氣，脾失健運、水濕內(nèi)停亦可化生痰濕。故小兒咳嗽熱證、痰證占大多數(shù)。 2 錢乙對小兒咳嗽的論治 咳嗽篇中的最后一句為錢乙治療小兒咳嗽的原則即“治嗽大法：盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損”。文中共附方8首，針對疾病部位性質(zhì)的不同可分為3類。 2.1 其在皮者，汗而發(fā)之 咳嗽得之于寒冬之際、因傷風(fēng)而起病位在表者，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“其在皮者，汗而發(fā)之”，選用麻黃湯。錢氏考慮到小兒“易寒易熱”的特點，改原方中桂枝為肉桂。肉桂辛、甘，大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，功效為補火助陽、散寒止痛、溫經(jīng)通脈。其性偏于走里，發(fā)表之力較桂枝弱。錢氏又將麻黃水煮去沫，漉出曬干，減輕其發(fā)表之力。兩易其藥而使散寒而不致發(fā)汗太過。再加上杏仁味苦降泄，甘草調(diào)和諸藥。全方既能解表宣發(fā)肺氣，又可止咳平喘。 2.2 久即補之，燥者濡之，損者溫之 咳嗽日久，津液受損兼有熱者，根據(jù)《素問·至真要大論篇》“燥者濡之……損者溫之”，選用阿膠散即補肺阿膠湯。方中阿膠甘、平，功善補血滋陰、潤肺止血，且麩炒以減其滋膩，故可治肺虛火旺，喘咳咽干痰少或痰中帶血。黍粘子即牛蒡子，辛、苦，寒，有疏風(fēng)散熱、宣肺祛痰、利咽透疹之效?！端幤坊x》曰：“牛蒡子能升能降，力解熱毒?！瘪R兜鈴主入肺經(jīng)，該藥苦寒清熱、肅降肺氣，長于清肺化痰。杏仁主入肺經(jīng)，味苦降泄，助馬兜鈴肅降肺氣。糯米、甘草補脾益肺、培土生金。6藥相合即可潤肺補肺又能清瀉肺火、止嗽凝血。然而本方中馬兜鈴含馬兜鈴酸，可引起腎臟損害等不良反應(yīng)，故可選其他中藥代替。 2.3 盛即下之，熱者寒之 此類包含方劑6首，以治療實證為主?？傄浴吧頍帷⒚娉唷薄疤凳ⅰ睘楸孀C要點，以“盛即下之”“熱者寒之”為治療原則。根據(jù)痰、熱程度和兼夾證的不同而選方各異。褊銀圓及白餅子都是攻逐痰涎乳食之劑。然而褊銀圓所用之藥多是重墜痰涎之品，較之白餅子其性更烈。兩方中均含有作用猛烈且?guī)в卸拘缘乃幬?，臨床上現(xiàn)在使用較少。百祥圓也是攻逐之劑，錢乙用其主治“瘡疹倒壓黑陷”。此處意在攻下熱毒用于“嗽而吐水，或青綠水者”。瀉白散主要用于小兒肺盛、肺有伏火郁熱而出現(xiàn)氣喘咳嗽、皮膚蒸熱之證。甘桔湯用于小兒肺熱、肺氣郁閉于上而出現(xiàn)“手掐眉目鼻面”之證。瀉白散以氣薄質(zhì)液不燥不剛、瀉肺不傷肺的桑白皮為君，配以地骨皮助君瀉伏火而養(yǎng)陰，炙甘草、粳米護胃以培土生金。甘桔湯以桔梗為主開提肺氣，肺之宣降有常則郁熱自去，配以甘草兼以利咽。熱之輕重，病位之深淺一目了然。葶藶丸主治“乳食沖肺，咳嗽面赤痰喘”的氣上逆證。方中既有苦辛大寒的葶藶子清瀉肺熱，又有牽牛子等逐水下氣，再伍以杏仁調(diào)節(jié)宣降，水熱一去則痰喘身熱自平。 3 體會 錢氏認為小兒咳嗽以實證、熱證為多，治療上多用清法、下法，用藥大膽，善用猛藥，其書中所載治療咳嗽的部分方劑至今仍被后人所沿用。然而關(guān)于咳嗽的發(fā)生發(fā)展及用藥演變規(guī)律錢氏描述并不多，故今人在治療小兒咳嗽時除熟練掌握錢氏用藥經(jīng)驗外，還應(yīng)結(jié)合自己的臨床體會有所發(fā)揮，這樣才能達到事半功倍的效果。 小兒咳嗽在病情發(fā)展的最初期以表證為主，癥狀主要為發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕。根據(jù)寒熱的多少，鼻涕的清濁可以分為風(fēng)寒咳嗽或風(fēng)熱咳嗽。風(fēng)寒咳嗽治以疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，方選三拗湯合止嗽散加減；風(fēng)熱咳嗽治以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，方選桑菊飲加減。然而小兒體秉純陽，病邪極易入里化熱，臨床上單純的寒證非常少見，多以外寒里熱居多。 因此在治療本病時臨床常常采用多種治法并用的方式，如外寒里熱者宜汗法與清法同用，方劑可選用《小兒藥證直訣》中記載的麻黃湯合瀉白散加減。隨著病情的進一步發(fā)展，寒象逐漸消退，熱象越來越重，在用藥上應(yīng)加大清熱藥的比例，可選用辛寒清氣之石膏等。故錢乙認為小兒咳嗽多實證、熱證，這與小兒陽氣偏盛，感邪之后易從陽化熱密不可分。另外小兒脾常不足、肺常不足。脾為生痰之源，肺為儲痰之器。在患病一段時間后，臨床上可見患兒痰液開始增多，從白色清晰的痰轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色黏稠痰，從最初的干咳變成咳有痰聲。這也證明了錢乙認為小兒咳嗽易夾痰的觀點。此時除了合用清法還應(yīng)加用清熱化痰之品，如錢氏的葶藶丸，以求效若桴鼓。到了疾病的后期，熱象、痰象逐漸消退而出現(xiàn)肺陰不足的情況。此時可用沙參麥冬湯加減。錢氏之阿膠散雖為久咳肺虛所創(chuàng)，但因其含有性寒清熱之品，故用于肺虛有火之干咳氣哽，而不能用于后期單純的陰虛之證。 參考文獻：
[1] 錢乙.小兒藥證直訣[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008. |
|
|
