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作者：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 楊濤 衛(wèi)生部北 郭立新 導(dǎo)語 盡管1型糖尿病臨床診斷模型和胰島自身抗體“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測方法可以提供功能和免疫診斷證據(jù)，幫助初診糖尿病患者早期明確分型，但我國1型糖尿病患者的生存現(xiàn)況仍不容樂觀。我國1型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低、急慢性并發(fā)癥高發(fā)、預(yù)期壽命短，這主要與我國患者尚未得到規(guī)范的胰島素治療方案有關(guān)。因此，筆者參與制定了中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國1型糖尿病胰島素治療指南”。 01 1型糖尿病胰島素治療原則及方法 1.1型糖尿病患者因自身胰島素分泌絕對缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內(nèi)糖代謝平衡和生存。 2.1型糖尿病患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進(jìn)行胰島素補(bǔ)充，基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療是1型糖尿病首選胰島素治療方案。 3. 應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血糖達(dá)標(biāo)，能夠降低1型糖尿病患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。 4. 建議胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)幅度與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 5. 基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療方法包括：每日多次胰島素注射（MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSⅡ）。 02 1型糖尿病血糖監(jiān)測方法 血糖監(jiān)測對反映降糖治療的效果及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整有重要意義。血糖監(jiān)測方法包括應(yīng)用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測（SMBG）、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）和HbA1c測定。其中SMBG是血糖監(jiān)測的基本形式。 SMBG a. 血糖達(dá)標(biāo)者每天監(jiān)測4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前）。 b. 治療開始階段或出現(xiàn)以下情形時(shí)，可增加SMBG頻率至7次/天或以上（包括進(jìn)餐前后、睡前、運(yùn)動(dòng)前后、發(fā)生低血糖時(shí)）：血糖控制不達(dá)標(biāo)，強(qiáng)烈的血糖控制意愿而HbA1c未達(dá)標(biāo)者，低血糖事件發(fā)生頻率增加或?qū)Φ脱前Y狀的感知降低，應(yīng)激狀態(tài)，備孕、孕期和哺乳期，處于特殊生活狀態(tài)（如長時(shí)間駕駛、從事高危活動(dòng)或外出旅游等）。 HbA1c監(jiān)測 血糖控制良好的情況下，成人1型糖尿病患者每3~6個(gè)月、兒童和青少年1型糖尿病患者每3個(gè)月檢測1次HbA1c。 CGM a. CGM是SMBG有益的補(bǔ)充，推薦有條件的患者血糖波動(dòng)較大時(shí)進(jìn)行CGM。 b. 存在以下情況的1型糖尿病患者強(qiáng)烈推薦采用CGM方案：①新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、妊娠期血糖波動(dòng)較大時(shí)；②有嚴(yán)重并發(fā)癥或正在接受可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)的治療者；③現(xiàn)階段有無感知的低血糖、夜間低血糖、較高頻率的低血糖事件（每周2次以上），嚴(yán)重影響生活者。 03 1型糖尿病血糖評估方法 HbA1c達(dá)標(biāo) a. 綜合考慮每日活動(dòng)量、良好血糖控制的意愿、發(fā)生并發(fā)癥的可能性、合并癥、低血糖發(fā)生頻率和低血糖史等因素，為每個(gè)1型糖尿病患者制定個(gè)體化的糖化目標(biāo)。一般成人1型糖尿病合理的HbA1c控制目標(biāo)是<><> b. 年齡<><> c. 其他特殊人群或情況下，血糖達(dá)標(biāo)目標(biāo)遵從個(gè)體化原則：老年患者如無并發(fā)癥且預(yù)期壽命長者，HbA1c目標(biāo)為<><><> 低血糖 a. 低血糖指有典型低血糖癥狀且血糖≤3.9 mmol/L，典型癥狀包括：冷汗、饑餓、頭痛、惡心、眩暈、心悸、震顫、虛弱，嚴(yán)重者可有腦功能受損癥狀。 b. 無癥狀性低血糖指不伴有典型低血糖癥狀但血糖≤3.9 mmol/L的低血糖事件；癥狀性低血糖指有低血糖癥狀但沒有血糖監(jiān)測值（推測其癥狀由血糖≤3.9 mmol/L引起）的低血糖事件；相對低血糖指患者自覺有低血糖的典型癥狀，并自認(rèn)為發(fā)生了低血糖但血糖>3.9 mmol/L的低血糖事件；嚴(yán)重低血糖指患者不能自救，需要他人幫助、需要緊急救治的低血糖事件。 c. 有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次就診時(shí)應(yīng)該詢問癥狀性和無癥狀性低血糖，對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的患者，應(yīng)該重新評估其治療方案。 d. 如患者有無癥狀低血糖或嚴(yán)重低血糖事件，應(yīng)該放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近期再次發(fā)生無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖事件。 血糖波動(dòng) a. 日內(nèi)血糖波動(dòng)的評估指標(biāo)包括平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、血糖波動(dòng)于某一范圍的時(shí)間百分比、曲線下面積或頻數(shù)分布、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、M值。 b. 日間血糖波動(dòng)的評估指標(biāo)包括空腹血糖變異系數(shù)（FPG-CV）和日間血糖平均絕對差（MODD）。 c. 餐后血糖波動(dòng)的評估指標(biāo)包括平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)（MIME）和餐后血糖的時(shí)間與曲線下面積增值（IAUC）。 小結(jié) 指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)個(gè)體化制定血糖及HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)，保證在達(dá)到血糖控制目標(biāo)的同時(shí)，降低嚴(yán)重高血糖或低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 值得注意的是，HbA1c并非控制血糖的唯一觀察指標(biāo)，對任何年齡段的1型糖尿病患者進(jìn)行代謝指標(biāo)評估時(shí)均需參考SMBG結(jié)果。SMBG是保證治療效果的重要組成部分。自我監(jiān)測血糖可以幫助患者評估治療效果、了解血糖控制情況。血糖監(jiān)測記錄對預(yù)防低血糖事件、調(diào)整胰島素劑量非常有效，同時(shí)也可以幫助患者了解合理的飲食治療及體育鍛煉的效果。在進(jìn)行血糖自我監(jiān)測時(shí)，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對患者進(jìn)行長期指導(dǎo)，并定期評估其監(jiān)測方法是否得當(dāng)、是否有能力根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。 對兒童及青少年患者進(jìn)行調(diào)查顯示，血糖自我監(jiān)測越頻繁，HbA1c的水平就越低。血糖測量次數(shù)在0~5次間時(shí)，每多測1次血糖，HbA1c就降低0.46%。同時(shí)，增加血糖自我檢測次數(shù)也能顯著降低糖尿病酮癥酸中毒（DKA）及低血糖的發(fā)作次數(shù)。 由于1型糖尿病患者多發(fā)病年齡輕、帶糖生活時(shí)間長、急慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。1型相較于2型糖尿病患者病情更難控制、更易合并急性并發(fā)癥，因此需要社會(huì)給予這一群體更多的關(guān)注。隨著我們對疾病認(rèn)識的加深，早期診斷流程和綜合管理方案將逐步得到完善，1型糖尿病患者的生活現(xiàn)狀將得到極大的改善。  |
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