【提要】 太陽(yáng)傷寒（表實(shí)）證證治。

【分析】  風(fēng)寒束于肌表，營(yíng)衛(wèi)失于周流，故見(jiàn)頭痛身疼腰痛，骨節(jié)疼痛；正氣與邪氣相爭(zhēng)，是以發(fā)熱；衛(wèi)氣抗邪而失于溫煦，故而惡風(fēng)惡寒；寒束于表，腠理閉塞，營(yíng)陰郁滯，故見(jiàn)無(wú)汗；肺氣失宣而上逆，故見(jiàn)喘息。參閱第1、3條所述，其脈當(dāng)浮而緊。

其證風(fēng)寒束表，以衛(wèi)閉營(yíng)郁為特點(diǎn)。治宜辛溫發(fā)汗，散寒解表，以麻黃湯為其代表方。

傷寒與中風(fēng)，是風(fēng)寒邪氣侵襲太陽(yáng)所致表證的兩個(gè)基本證候類(lèi)型，二者同中有異，病理變化皆屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，臨床表現(xiàn)均以發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛脈浮為基本脈癥。然中風(fēng)病機(jī)特點(diǎn)為衛(wèi)陽(yáng)不固、營(yíng)陰失守，以汗出脈緩為特征，故稱之為表虛證；傷寒病機(jī)特點(diǎn)是衛(wèi)陽(yáng)閉遏、營(yíng)陰郁滯，以無(wú)汗脈緊為特征，故謂之表實(shí)證。

【選注】  柯韻伯：太陽(yáng)主一身之表，風(fēng)寒外束，陽(yáng)氣不伸，故一身盡疼；太陽(yáng)脈抵腰中，故腰痛；太陽(yáng)主筋所生病，諸筋者，皆屬于節(jié)，故骨節(jié)疼痛；從風(fēng)寒得，故惡風(fēng)；風(fēng)寒客于人，則皮毛閉，故無(wú)汗；太陽(yáng)為諸陽(yáng)主氣，陽(yáng)氣郁于內(nèi)，故喘。太陽(yáng)為開(kāi)，立麻黃湯以開(kāi)之，諸癥悉除矣。麻黃八證，頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)同桂枝證，無(wú)汗、身疼同大青龍證。本證重在發(fā)熱身疼、無(wú)汗而喘。（《傷寒來(lái)蘇集·太陽(yáng)篇》）

《醫(yī)宗金鑒》：太陽(yáng)經(jīng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，至足小趾出其端。寒邪客于其經(jīng)，則營(yíng)血凝澀，所傷之處無(wú)不痛也。營(yíng)病者惡寒，衛(wèi)病者惡風(fēng)，今營(yíng)病而言惡風(fēng)者，蓋以風(fēng)動(dòng)則寒生，惡則皆惡，未有惡寒而不惡風(fēng)、惡風(fēng)而不惡寒者。所以仲景于中風(fēng)、傷寒證中，每互言之，是以知中風(fēng)、傷寒，不在惡風(fēng)、惡寒上辨，而在微甚之中別之也。無(wú)汗者，傷寒實(shí)邪，腠理致密，雖發(fā)熱而不汗出，不似中風(fēng)虛邪，發(fā)熱而汗自出也。陽(yáng)經(jīng)被寒邪所遏，故逆而為喘，主之以麻黃湯者，解表發(fā)汗，逐邪安正也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

【治法】 辛溫發(fā)汗 散寒解表

【方義】

方以麻黃辛溫發(fā)汗，宣肺平喘；桂枝辛溫通陽(yáng)，解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗開(kāi)閉；杏仁苦溫，降氣下逆，助麻黃平喘；甘草調(diào)和諸藥，培健中土，防麻桂之大汗傷津。與桂枝湯相較，本方重在散寒開(kāi)閉，發(fā)汗祛邪，為辛溫發(fā)汗之峻劑，逐邪解表之良方。

【臨床運(yùn)用】

本方辛溫開(kāi)泄，其性峻猛，實(shí)為發(fā)散風(fēng)寒之第一方?，F(xiàn)代臨床主要運(yùn)用本方治療各類(lèi)傳染病、呼吸系統(tǒng)疾病等，亦用之治療泌尿系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、五官科疾病及皮膚病等。

140例醫(yī)案統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，有中醫(yī)診斷者65例，涉及24個(gè)病種，主要為外感風(fēng)寒引起的各種病證，如傷寒表實(shí)證、寒哮、寒閉失音、水腫、衄血、風(fēng)寒咳嗽、癃閉、痛經(jīng)、閉經(jīng)、肩凝、傷寒脈閉、癲狂、鼻淵、大便難等。有西醫(yī)診斷者22例，含14個(gè)病種，涉及呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)，以及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、五官科疾病，如支氣管肺炎、大葉性肺炎、肺心病、急性腎炎、前列腺炎、蕁麻疹、中耳炎、慢性肝炎、妊娠中毒癥、產(chǎn)后高熱不退、長(zhǎng)期低熱、三叉神經(jīng)痛、阿米巴痢疾、復(fù)視、魚(yú)鱗病等。其中以呼吸系統(tǒng)病變?yōu)橹?。麻黃湯原方藥物用量：麻黃最大用量30g，最小2.4g，常用量10~15g；桂枝最大用量25g，最小2.4g，常用量10~15g；杏仁最大用量20g，最小3g，常用量10~15g；甘草最大用量30g，最小1.5g，常用量5~15g。且其主藥麻黃用量，每隨季節(jié)及體質(zhì)情況而多變化。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）

有研究者認(rèn)為，本方常用藥量為“三等一半”，即麻黃、桂枝、杏仁三味等量，甘草一味半量、按照這一原則，再據(jù)年齡、體質(zhì)、病情輕重而酌情處理。

【現(xiàn)代研究】

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，麻黃的主要藥效成分是生物堿和揮發(fā)油，揮發(fā)油具有發(fā)汗作用，麻黃堿是麻黃平喘的有效成分，且在溫?zé)岘h(huán)境中可促進(jìn)汗腺分泌。麻黃與桂枝配合，對(duì)汗腺有興奮作用。

【案例】

1．鄧某，男。冬月重感風(fēng)邪，惡寒高熱，雖重衾疊被，猶嗇嗇不已，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，腰脊痠痛，四肢骨節(jié)亦然；切診皮膚干熱無(wú)汗，脈浮而緊，此冬月正傷寒也。以其體肥多濕，處麻黃加羌、芷與服，意其必一汗而解。詎一劑不效，次日復(fù)診，再劑仍不效。余覺(jué)藥頗對(duì)證，然何以不效？因細(xì)詢煎藥之情，知不如法，察其病狀如前，惡寒等之表證仍在，處以前方，令如法煎服，一劑而汗出即解。

麻黃湯加羌活、白芷方：生麻黃9克 川桂枝9克 杏仁泥12克 炙甘草6克 川羌活7.5克 香白芷9克 生姜3片。（余瀛鰲. 射水余無(wú)言醫(yī)案. 江蘇中醫(yī) 1959;(5):16）

2．婁水張爾和，傷寒第二日，頭痛發(fā)熱，正在太陽(yáng)，予曰方今正月天令猶寒，必服麻黃兩日愈矣，若服沖和湯，不惟不得汗，即使得汗，必致傳經(jīng)，遂以麻黃湯熱飲之，更以滾水入浴桶，置床下熏之得汗如雨，密覆半日，易被，神已爽矣，至晚索粥，家人不與，余曰邪已解矣，必不傳里，食粥何妨。至明日果愈，不以麻黃汗之，傳變深重，非半月不安也。（《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》卷一）

【提要】 以脈言證，表病宜汗可選麻黃湯。

【分析】  脈浮主表，表病宜汗。然發(fā)汗有溫涼之別，風(fēng)寒宜辛溫，風(fēng)熱宜辛涼。今原文曰宜麻黃湯，顯然證屬太陽(yáng)傷寒，此言脈而略證之筆法，不可不知。是以頭痛發(fā)熱、惡寒無(wú)汗、身痛腰疼，諸般證象，理應(yīng)皆見(jiàn)。故傷寒證之主脈為脈?。ňo），然并非但見(jiàn)脈浮，即汗之以麻黃湯。

【選注】  成無(wú)己：浮為輕手得之，以候皮膚之氣。《內(nèi)經(jīng)》曰：其在皮者，汗而發(fā)之。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

【提要】 太陽(yáng)傷寒脈浮數(shù)者可用麻黃湯。

【分析】  太陽(yáng)傷寒之典型脈象為浮緊，是寒邪犯表之征。今惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、無(wú)汗而喘，脈雖浮，不緊而反數(shù)，似乎脈證相悖。細(xì)究其理，此之脈數(shù)，并非熱象，而是正邪相爭(zhēng)，氣血運(yùn)行加速之反映。臨床必?zé)o口渴苔黃心煩等癥，治之仍宜辛溫發(fā)汗，可選用麻黃湯。

綜合各條可知，太陽(yáng)傷寒證之典型脈象為浮緊。然體質(zhì)有強(qiáng)弱之分，感邪有輕重之別，傷寒證之脈象也可因此而略有變異，或脈浮有力，或脈浮而數(shù)，雖非典型之浮緊，畢竟輕取應(yīng)指，其病在表可知。結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)，則風(fēng)寒束表、衛(wèi)閉營(yíng)郁之病機(jī)確然，自可治之以麻黃湯。

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：傷寒脈浮緊者，麻黃湯誠(chéng)為主劑矣。今脈浮與浮數(shù)，似不在發(fā)汗之列，然視其病皆傷寒無(wú)汗之表實(shí)，則不妨略脈而從證，亦可以用麻黃湯汗之，觀其不曰以麻黃湯發(fā)之、主之，而皆曰可發(fā)汗，則有商量斟酌之意焉。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

方有執(zhí)：浮與上同，而此多數(shù)。數(shù)者，傷寒之欲傳也。可發(fā)汗而宜麻黃湯者，言乘寒邪有向表之浮，當(dāng)散其數(shù)而不令其至于傳也。（《傷寒論條辨·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

曹穎甫：此節(jié)為里氣不虛者言之，故一見(jiàn)無(wú)汗身疼之證，無(wú)論脈浮及浮數(shù)，皆可用麻黃湯以發(fā)之。與下后身重心悸、脈浮數(shù)而尺中微，及未經(jīng)誤下而尺中遲者，固自不同也。（《曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊·傷寒發(fā)微·太陽(yáng)篇》）

【提要】 太陽(yáng)陽(yáng)明合病重在表者可用麻黃湯。

【分析】  發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、身痛，太陽(yáng)傷寒之表證，與便秘不通等陽(yáng)明里結(jié)同時(shí)并見(jiàn)，即此條所言之太陽(yáng)陽(yáng)明合病。喘而胸滿，是肺氣閉阻之象。更言不可下，則知雖有陽(yáng)明證而里結(jié)尚輕。提示此之二陽(yáng)合病，以太陽(yáng)傷寒為其病理重心，可選麻黃湯汗之，如此則表氣得通，里氣因和，其病自去。設(shè)表解里未和者，微和胃氣，當(dāng)可作為其后續(xù)之治法。

先表后里是其治療之基本原則，然畢竟此時(shí)之表證，在不同程度上必然受里證制約響，因此用解表法當(dāng)細(xì)心斟酌，以免傷津損陽(yáng)之弊，進(jìn)而導(dǎo)致病情突變。故仲景于茲，悉以“宜”字言之，示人以斟酌選擇之意。

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：太陽(yáng)陽(yáng)明合病、不利不嘔者，是里氣實(shí)不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注·太陽(yáng)篇》）

錢(qián)天來(lái)：胸滿者，太陽(yáng)表邪未解，將入里而猶未入也。以陽(yáng)明病而心下硬滿者尚不可攻，攻之利遂不止者死，況太陽(yáng)陽(yáng)明合病乎？（《傷寒溯源集·合病證治》）

【詞解】

[1] 微除：略有減輕之意。

[2] 目瞑：閉目不喜見(jiàn)光。

[3] 劇者必衄：此指病情嚴(yán)重者可發(fā)生鼻出血。

[4] 陽(yáng)氣重：指陽(yáng)氣郁遏較重。尤在涇曰：“陽(yáng)氣，陽(yáng)中之邪氣也?！睂?shí)為人身陽(yáng)氣因邪閉而郁滯，日久有化熱為邪之勢(shì)。

【提要】 補(bǔ)述傷寒證治及藥后反應(yīng)。

【分析】  本條采用倒裝文法寫(xiě)作，“麻黃湯主之”應(yīng)接于“此當(dāng)發(fā)其汗”之后；而“服藥已微除”至“陽(yáng)氣重故也”，則屬服麻黃湯后的反應(yīng)。

太陽(yáng)病八九日不解，仍見(jiàn)無(wú)汗身痛、惡寒發(fā)熱、脈浮而緊之表實(shí)證象，當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗。此段文字表明了太陽(yáng)表證傳與不傳，并不依據(jù)病程之久暫。其治療仍當(dāng)據(jù)證而定，不必拘于時(shí)日之長(zhǎng)短。

然畢竟邪閉日久，陽(yáng)氣郁滯較重，服藥后可能出現(xiàn)二種機(jī)轉(zhuǎn)：一者，陽(yáng)郁較輕，病人心煩而閉目不喜見(jiàn)光，此乃正氣得藥力之助、奮起與邪氣相爭(zhēng)之兆；二者，陽(yáng)郁較重，郁陽(yáng)得辛溫藥之助，破絡(luò)而出，導(dǎo)致鼻腔出血，此為郁陽(yáng)得展之征兆，陽(yáng)郁得伸，外邪松解，病證自除。此為藥后得衄而解，亦稱“紅汗”。

由此可知，病證診斷與治療，悉憑臨床脈癥而論，不得拘于病程長(zhǎng)短；而其預(yù)后機(jī)轉(zhuǎn)之分析判斷，則又必須考慮病程之影響。此乃對(duì)立統(tǒng)一辯證法思想，在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用之體現(xiàn)。

【選注】柯韻伯：八九日不解，其人陽(yáng)氣重可知。然脈緊無(wú)汗、發(fā)熱身疼，是麻黃證未罷，仍與麻黃，只微除在表之風(fēng)寒，而不解內(nèi)擾之陽(yáng)氣。其人發(fā)煩、目瞑，見(jiàn)不堪之狀，可知陽(yáng)絡(luò)受傷，必逼血上行而衄矣。血之與汗，異名同類(lèi)，不得汗，必得衄，不得汗解而從衄解，此與熱結(jié)膀胱血自下者，同一局也。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注·麻黃湯證上》）

【提要】 太陽(yáng)傷寒得衄者病愈。

【分析】 太陽(yáng)表實(shí)，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒、無(wú)汗脈浮緊，邪閉陽(yáng)郁，郁陽(yáng)不得汗解，破絡(luò)而出，導(dǎo)致鼻衄。血出之后，郁陽(yáng)伸展，營(yíng)衛(wèi)流通，外寒得解。此為不汗而自衄者愈之例。

【選注】 成無(wú)己：風(fēng)寒在經(jīng)不得汗解，郁而變熱，衄則熱隨血散，故云自衄者愈。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

柯韻伯：汗者心之液，是血之變，見(jiàn)于皮毛者也。寒邪堅(jiān)斂于外，腠理不能開(kāi)發(fā)，陽(yáng)氣大擾于內(nèi)，不能出玄府而為汗，故迫血妄行而假道于肺竅也。今稱紅汗，得其旨哉?。ā秱畞?lái)蘇集·傷寒論注》）

【提要】 傷寒表閉致衄仍宜麻黃湯。

【分析】 太陽(yáng)表實(shí)，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，無(wú)汗脈緊等，未發(fā)汗而見(jiàn)鼻衄。此郁陽(yáng)雖破絡(luò)而出，然其郁閉之勢(shì)未得消解，外寒仍束于表，宜用麻黃湯因勢(shì)利導(dǎo)，汗之則邪閉得解，鼻衄自止。此為表閉紅汗不暢而需助以汗解之例。

上述三條，論述了傷寒表實(shí)證紅汗形成機(jī)理及其相應(yīng)證治。所謂紅汗，意指表證無(wú)汗而見(jiàn)鼻衄者。血汗同源，鼻衄在此類(lèi)于汗出，故謂之紅汗。

病有紅汗而解者，有紅汗而不解需助以汗解者。簡(jiǎn)言之，紅汗而病解者，其血自然而出，量少而流暢，且頭痛發(fā)熱諸癥隨血出而漸解。有紅汗而病不解者，其血點(diǎn)滴而下，出而不暢，且病證不因血出而減。若鼻衄而見(jiàn)舌絳或鮮紅、脈來(lái)疾數(shù)、心煩口渴者，此熱邪深入營(yíng)血，非表閉陽(yáng)郁之征，麻黃劑斷不可用，非清營(yíng)透熱，或涼血散血之法，斷難挽救。慎之慎之!

【選注】 尤在涇：傷寒脈浮緊者，邪氣在表，法當(dāng)汗解，而不發(fā)汗，則邪無(wú)從達(dá)泄，內(nèi)搏于血，必致衄也。衄則其邪當(dāng)去，而猶以麻黃湯主之者，此亦營(yíng)衛(wèi)并實(shí)，如上條（指46條——筆者注）所云陽(yáng)氣重之證?！槐赜涣鳎m衄而熱不解者，乃為合法。不然，靡有不竭其陰者。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇》）

陳修園：傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，其衄點(diǎn)滴不成流，雖衄而表邪未解，仍以麻黃湯主之。俾玄府通，衄乃止。不得以衄家不可發(fā)汗為辭，謂汗后有額上陷脈緊、目直視不能眴、不得眠之變也。然彼為虛脫，此為邪盛，彼此判然，且衄家是素衄之家，為內(nèi)因致衄，此是有因而致，為外因。（《傷寒論淺注·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

【提要】 以咽喉干燥為例，示陰津不足者禁汗。

【分析】  發(fā)汗為祛邪之法，用之不當(dāng)，必?fù)p陽(yáng)耗陰。今咽喉干燥，是陰津不足，無(wú)以滋潤(rùn)。此際雖有表證宜汗，仍當(dāng)禁用麻黃湯，以其發(fā)汗峻猛故也。而滋養(yǎng)之中，佐以辛散；或辛散之中，佐以滋養(yǎng)，是表證而兼陰津不足者之權(quán)宜治法。

【選注】 尤在涇：病寒之人，非汗不解，而亦有不可發(fā)汗者，不可不審。咽喉者，諸陰之所集，而干燥則陰不足矣。汗者，出于陽(yáng)而生于陰也，故咽喉干燥者，雖有邪氣，不可以溫藥發(fā)汗。若強(qiáng)發(fā)之，干燥益甚，為咳，為咽痛，為吐膿血，無(wú)所不至矣。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇?！?/p>

張令韶：脾足太陰之脈挾咽，腎足少陰之脈循喉嚨，肝足厥陰之脈循喉嚨之后。是咽喉者，皆三陰經(jīng)脈所循之處也。三陰精血虛少，不能上滋于咽喉故干燥，所以不可發(fā)汗。（《傷寒論直解·辨太陽(yáng)病脈證并治篇》）

【詞解】

[1] 淋家：久患淋證之人，多見(jiàn)陰虧熱蓄之病理體質(zhì)。

   【提要】  以淋家為例示陰虛下焦蓄熱者禁汗。

【分析】  陰虧或蓄熱者，禁汗自不待言。惟其兼表者，則須審時(shí)度勢(shì)而論。然不論清養(yǎng)佐以發(fā)散，或發(fā)散佐以清養(yǎng)，麻黃湯勢(shì)不可與。以其峻烈之發(fā)散，加諸陰虧內(nèi)熱之體，必致變證叢生。傷及血絡(luò)者則見(jiàn)尿血，此僅其變之一例也。

淋家外感，可酌情使用清熱育陰利水為主，佐以辛散解表之品。

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：淋家者，濕熱蓄于膀胱，水道澀痛之病也。若發(fā)其汗，迫其本經(jīng)之血從小便而出矣。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

尤在涇：巢氏云：淋者，腎虛而膀胱熱也。更發(fā)其汗，損傷臟陰，增益腑熱，則必便血，如強(qiáng)發(fā)少陰汗而動(dòng)其血之例也。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【詞解】

[1] 瘡家：久患瘡瘍之人。

[2] 痓：音至（zhì）。《玉函經(jīng)》作痙，《脈經(jīng)》卷七下有注云“一作痙”，今從之，當(dāng)作“痙”，指筋脈拘急，項(xiàng)背強(qiáng)直之痙證。

【提要】  以瘡家為例，示氣血不足者禁汗。

【分析】  久患瘡瘍之人，氣血虧耗，其身痛者，失卻煦養(yǎng)故也，不可誤作外感而予汗法；即使復(fù)感外邪，也不宜純與汗劑，更勿言與麻黃峻方矣。設(shè)若孟浪投之，氣血更傷，經(jīng)脈失養(yǎng)，必致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為痙攣抽搐諸癥。

瘡家氣血俱虛而兼外感風(fēng)寒者，宜用益氣養(yǎng)血而兼予解表之法。

【選注】  柯韻伯：瘡家病與外感不同，故治法與風(fēng)寒迥異，若以風(fēng)寒之法治之，其變亦不可不知也。瘡雖偏痛一處，而血?dú)廑斩?，亦有遍身疼痛。然與風(fēng)寒有別，汗之則津液越出，筋脈血虛，攣急而為痙矣。諸脈證之當(dāng)審，正此故耳。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》）

尤在涇：身疼痛，表有邪也，瘡家膿血流溢，損傷陰氣，雖有表邪，不可發(fā)汗，汗之血虛生風(fēng)，必發(fā)痙也。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【詞解】

[1] 額上陷脈急緊：額兩側(cè)凹陷處（相當(dāng)于太陽(yáng)穴）動(dòng)脈拘急。

[2] 眴：音舜。眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)。

   【提要】  以衄家為例，示陰血虧虛者禁汗。

【分析】  經(jīng)常鼻衄之人，陰血常顯不足。雖感受外邪，亦勿輕言汗之。若誤投麻桂之品，必然更耗陰血，血不養(yǎng)筋則額部?jī)蓚?cè)動(dòng)脈拘緊；血不濡目則眼珠運(yùn)轉(zhuǎn)不靈；血不養(yǎng)心則神明失守而不眠。諸般證象，皆是誤汗傷耗陰血之結(jié)局。是以陰血不足者，禁用汗法。

此條禁例，若與前之55條對(duì)勘，則更能品味出辨證論治的原則性與靈活性有機(jī)結(jié)合之奧妙。前條因表閉而陽(yáng)郁較甚，絡(luò)脈損傷而衄，其量不多，點(diǎn)滴而下，雖衄而表實(shí)不解，故仍須助以發(fā)散，汗出則邪解而衄止。本條則為素衄之人，陰血不足之機(jī)早已暗伏于中，而兼患外感，病理重心在里虛，故治之必以扶正為要，不可純予發(fā)散。如此，則養(yǎng)陰益血而兼予發(fā)散，似在情理之中。

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：凡吐血衄血之人，陰氣暴亡，若再發(fā)其汗，汗出液竭，諸脈失養(yǎng)，則額角上陷中之脈為熱所灼，故緊且急也。目直視，目瞪不轉(zhuǎn)睛也。不能眴，目睫不合也。亦皆由熱灼其脈引縮使然。不得眠者，陽(yáng)氣不能行于陰也。凡此所見(jiàn)之病，皆陽(yáng)盛陰微之危證，誰(shuí)謂衄家可輕發(fā)其汗耶?。ā夺t(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

尤在涇：額上陷、脈緊急者，額上兩旁之動(dòng)脈，陷伏不起，或緊急不柔也?！鹅`樞》云：兩跗之上，脈陷豎者，足陽(yáng)明。陷謂陷伏，豎即緊急，與此正相發(fā)明。目直視，不能眴，不得眠，皆亡陰之證也。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【詞解】

[1] 亡血家：?；际а?。

[2] 寒慄：寒戰(zhàn)之象。

[3] 振：振顫動(dòng)搖之象。

【提要】 以亡血家為例，示血虛氣弱者禁汗。

【分析】  經(jīng)?；汲鲅C之人，陰血早虛，氣已漸耗。氣血既已不足，每易感受外邪。然此虛人外感，不可徑與汗法，當(dāng)予補(bǔ)養(yǎng)之中，略佐辛散。補(bǔ)養(yǎng)扶正以托邪，微予辛散以透邪，如此則內(nèi)外兼顧，補(bǔ)散收功。若不明此理，率直行事，則汗之更損氣血，氣虛失煦則寒戰(zhàn)，血虛失濡則振顫。

【選注】 陸淵雷：亡血者陰虛，寒慄而振者陽(yáng)虛。陰陽(yáng)互根，故陰虛而誤汗，則陽(yáng)亦隨虛。六十一條（按：宋本60條）下后復(fù)發(fā)汗，振寒脈微細(xì)，與此同一機(jī)轉(zhuǎn)。山田氏云：亡血家者，如嘔血下血、崩漏產(chǎn)后、金創(chuàng)破傷類(lèi)是也。（《傷寒論今釋·卷三》）

丹波元簡(jiǎn)：汗后寒慄而振，非余藥可議，宜芍藥甘草附子湯、人參四逆湯之屬。（《傷寒論輯義·卷二》）

【詞解】

[1] 恍惚心亂：神情恍惚，不能自主。

[2] 陰疼：尿道澀痛。

   【提要】  以汗家為例，示陽(yáng)氣虛弱者禁汗。

【分析】  平素多汗之人，多屬陽(yáng)氣虛弱之體質(zhì)。陽(yáng)虛失于固攝，故而營(yíng)陰外泄為汗，且其腠理疏松，每易遭受外邪侵襲，而多外感之證。然治之勿純以發(fā)汗為法，宜以補(bǔ)散同施為治。若誤用峻汗之品，大汗不惟更損已虛之陽(yáng)，且陰津隨之而耗，而成陰陽(yáng)兩虛之變證。陽(yáng)虛則心神不明而恍惚心亂，陰虛則尿道失濡而便后陰疼，此言其變證之例也。要知陰陽(yáng)兩虛癥象多端，勿僅拘泥于此條之癥狀表現(xiàn)。

仲景主以禹余糧丸，其方已佚，而據(jù)其主藥禹余糧推測(cè)，則斂陰止汗、重鎮(zhèn)固攝之意，躍然于目矣。

【選注】  《醫(yī)宗金鑒》：汗家，謂平素好出汗之人也。重發(fā)汗，謂大發(fā)汗也。心主血，汗乃心之液，重發(fā)其汗，血液大傷，心失所持，故神情恍惚，心志不寧也。液竭于下，宗筋失養(yǎng)，故小便已陰疼也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

柯韻伯：汗家，平素多汗人也。心液大脫，故恍惚心亂，甚于心下悸矣。心虛于上，則腎衰于下，故陰疼。余糧，土之精氣所融結(jié)，用以固脫而鎮(zhèn)怯，故為丸以治之。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》）

【詞解】

[1] 蚘：蛔之古字。

   【提要】  陽(yáng)虛有寒者禁用汗法。

【分析】  平素陽(yáng)氣虛弱之人，雖患太陽(yáng)表證，不可徑用汗法，惟宜溫陽(yáng)發(fā)散為治。若純用汗劑，更損其陽(yáng)，致胃寒氣逆者，必見(jiàn)嘔逆。若內(nèi)有蛔蟲(chóng)者，蛔因寒動(dòng)，隨嘔而出，則可見(jiàn)吐蛔之癥。

對(duì)本條吐蛔變證之處理，《醫(yī)宗金鑒》提出“宜理中丸送服烏梅丸”，可供臨床參考。若內(nèi)無(wú)蛔蟲(chóng)寄生，則理中湯、吳茱萸湯等，自可據(jù)證選用。

【選注】  張隱庵：夫陰陽(yáng)氣血，皆生于胃腑水谷。病人有寒，胃氣虛矣。若復(fù)發(fā)汗，更虛其中焦之氣，則胃中冷，必吐蚘。夫蚘乃陰類(lèi)，不得陽(yáng)熱之氣，則頃刻殞生而外出矣。（《傷寒論集注·太陽(yáng)篇》）

柯韻伯：有寒是未病時(shí)原有寒也?！詢?nèi)寒之人，復(fù)感外邪，當(dāng)溫中以逐寒。若復(fù)發(fā)其汗，汗生于谷，谷氣外散，胃脘陽(yáng)虛，無(wú)谷氣以養(yǎng)其蛔，故蛔動(dòng)而上從口出也?；锥嗖恢拐咚?，吐蛔不能食者亦死。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》）

【提要】 表證誤下致虛，治宜補(bǔ)虛，禁用汗法。

【分析】 此條舉脈略證，欲辨其詳，仍須脈證合參。

脈現(xiàn)浮數(shù)，曰“法當(dāng)汗出而愈”者，自是浮數(shù)之脈，與太陽(yáng)可汗之證并見(jiàn)，其義與52條相類(lèi)。其病屬表，汗之自愈。若誤與下法，徒傷正氣。尺脈轉(zhuǎn)微，而見(jiàn)身重心悸諸癥，此皆正氣已傷之征。無(wú)論其邪是否已解，皆不可妄汗，治之惟宜補(bǔ)虛扶正，則氣血充沛，營(yíng)衛(wèi)暢運(yùn)之際，即其陰陽(yáng)調(diào)和、快然汗解之時(shí)。

【選注】  成無(wú)己：經(jīng)曰：諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱而灑淅惡寒。言其邪氣在表也，是當(dāng)汗出而愈。若下之身重心悸者，損其津液，虛其胃氣。若身重心悸而尺脈實(shí)者，則下后里虛，邪氣乘虛傳里也。今尺脈微、身重心悸者，知下后里虛，津液不足，邪氣不得傳里，但在表也。然以津液不足，則不可發(fā)汗。須表里實(shí)，津液足，便自汗出而愈。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

尤在涇：脈浮數(shù)者，其病在表，法當(dāng)汗出而愈，所謂脈浮數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯是也。邪入里而身重，氣內(nèi)虛而心悸者，表雖不解，不可以藥發(fā)汗，當(dāng)俟其自汗出邪乃解。所以然者，尺中脈微，為里虛不足，若更發(fā)汗，則并虛其表，里無(wú)護(hù)衛(wèi)而亡散隨之矣。故必候表里氣復(fù)，津液通和，而后汗出而愈，豈可用藥強(qiáng)迫之哉。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【提要】 營(yíng)弱血少者禁用汗法。

【分析】  身痛而脈浮緊，原是傷寒之征，宜用麻黃汗之。若其脈來(lái)尺中遲而無(wú)力，顯然營(yíng)血虛少，雖有表證，不可妄汗，汗之則變證蜂起，難以逆料。如此可據(jù)張潞玉之言，頻以小建中湯和之，俟氣血得復(fù)，則其邪自解；若尺脈已轉(zhuǎn)有力之象，邪雖未解，乃可與麻黃湯汗解之。

本條以脈遲而括營(yíng)血虛少之病機(jī)，然營(yíng)血虛之臨床表現(xiàn)，非只脈遲無(wú)力一癥，如心悸、面白、神疲、頭暈、肢麻、唇萎等，皆可作為營(yíng)血不足之診斷依據(jù)。

【選注】  方有執(zhí)：尺以候陰，遲為不足。血，陰也，營(yíng)主血，汗者血之液，尺遲不可發(fā)汗者，嫌奪血也。（《傷寒論條辨·太陽(yáng)篇》）

柯韻伯：脈浮緊者，以脈法論，當(dāng)身疼痛，宜發(fā)其汗，然寸脈雖浮緊，而尺中遲，則不得據(jù)此法矣。尺主血，血少則營(yíng)氣不足，雖發(fā)汗決不能作汗，正氣反虛，不特身疼不除，而亡血亡津液之變起矣。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》）

【提要】 太陽(yáng)傷寒兼經(jīng)輸不利證治。

【分析】  風(fēng)寒束表，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒、無(wú)汗脈緊。邪阻太陽(yáng)經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，本是太陽(yáng)表證之常見(jiàn)癥象。今項(xiàng)強(qiáng)及背，表明邪阻較重，經(jīng)氣郁滯更甚，且病變部位擴(kuò)大，此時(shí)若僅以麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒,取效必不盡如人意。若在發(fā)汗解表之基礎(chǔ)上，輔以升津舒經(jīng)之法，是為兩全之策。

本證與麻黃湯證、桂枝加葛根湯證同中有異，宜相鑒別。

【選注】  成無(wú)己：太陽(yáng)病項(xiàng)背強(qiáng)，汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也；項(xiàng)背強(qiáng)，無(wú)汗惡風(fēng)者，中風(fēng)表實(shí)也。表虛宜解肌，表實(shí)宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

《醫(yī)宗金鑒》：此略其證脈，單舉痙之頸項(xiàng)強(qiáng)急者，以明其治也。太陽(yáng)脈下項(xiàng)循肩挾脊；陽(yáng)明脈循喉嚨入缺盆，貫膈，下乳內(nèi)廉。太陽(yáng)主后，前合陽(yáng)明；陽(yáng)明主前，后合太陽(yáng)。今邪壅于二經(jīng)之中，故有幾幾拘強(qiáng)之貌也。太陽(yáng)之強(qiáng)，不過(guò)頸項(xiàng)強(qiáng)；此痙之強(qiáng)，則不能俯仰，項(xiàng)連胸背而俱強(qiáng)，故曰項(xiàng)背強(qiáng)幾幾也。無(wú)汗惡風(fēng)，實(shí)邪也，宜葛根湯發(fā)之，即桂枝湯加麻黃、葛根，兩解太陽(yáng)、陽(yáng)明之邪也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書(shū)·傷寒論注》）

【治法】  發(fā)汗解表 升津舒經(jīng)

【方義】

葛根湯方以桂枝湯加麻黃發(fā)汗解表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以治其本；更以葛根辛散祛邪，升津以舒緩拘攣之經(jīng)脈，通調(diào)郁滯之經(jīng)氣。其用桂枝湯加麻黃以代麻黃湯發(fā)汗解表者，為顧護(hù)陰津之意。

【臨床運(yùn)用】

葛根湯由桂枝湯減桂枝、芍藥用量加麻黃、葛根而成。其方在發(fā)散風(fēng)寒基礎(chǔ)上，兼有調(diào)和氣血、解痙緩急、升清止利之功。古代醫(yī)家常用以治療剛痙、痘瘡或麻疹初起等證屬風(fēng)寒者。現(xiàn)代臨床在辨證符合其病機(jī)的基礎(chǔ)上，每多用于呼吸系統(tǒng)，如流行性感冒、急性支氣管炎、肺炎、過(guò)敏性鼻炎、慢性副鼻竇炎等，以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如周?chē)嫔窠?jīng)麻痹、各類(lèi)神經(jīng)性疼痛的治療，同時(shí)亦可用于其他系統(tǒng)病癥的治療。

統(tǒng)計(jì)163例古今醫(yī)案，有中醫(yī)診斷者60例，涉及39個(gè)病名，主要有感冒、頭痛、痙證、下痢、泄瀉、痿癥、鼻淵等；有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷者65例，包括48個(gè)病種，主要有頸椎病、破傷風(fēng)、流感、腦炎后遺癥、腦血管意外后遺癥、面神經(jīng)麻痹、鼻炎等病。此外日本醫(yī)案61例，主要用治外傷及神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的頸、四肢肌肉筋腱的痙攣、疼痛、功能障礙、鼻炎、鼻竇炎等。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）

【現(xiàn)代研究】

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，葛根湯有顯著的擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量、降低腦血管阻力等作用，且能對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的家兔血小板聚集。對(duì)本方之藥物配伍進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)葛根湯去桂枝、生姜，能緩解體表項(xiàng)背和內(nèi)臟平滑肌的緊張和痙攣，起鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用；去甘草、大棗，可促進(jìn)末梢血液循環(huán)，增強(qiáng)利尿功能，刺激汗腺分泌，以加速體溫發(fā)散而解熱；麻黃、桂枝相伍，對(duì)流感病毒起抑制作用；芍藥、桂枝、生姜相配，對(duì)痢疾桿菌、傷寒、沙門(mén)氏菌屬等有抗菌作用；葛根、白芍、桂枝相配，對(duì)腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，同時(shí)有緩和的降壓作用。以上結(jié)果，從不同角度證實(shí)，本方發(fā)散風(fēng)寒、調(diào)理氣血、解痙緩急的功效，確有一定的客觀基礎(chǔ)。

【案例】

趙某，男，35歲。因感冒發(fā)熱惡寒，頭痛項(xiàng)強(qiáng)無(wú)汗，服APC、去痛片等藥，得汗后其證稍減。翌日轉(zhuǎn)診于他醫(yī)，以為表虛，用疏邪實(shí)表之劑，服1劑汗出即止，再劑而上證加重。自覺(jué)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，全身不適。此腠理致密、汗出不徹之故，宜解肌開(kāi)腠、升津發(fā)汗，用葛根湯：葛根5錢(qián)、麻黃1錢(qián)、桂枝2錢(qián)、白芍3錢(qián)、甘草1錢(qián)、生姜3片、大棗3枚。服2劑，得汗出解。（引自《傷寒論方醫(yī)案選編》）

【提要】  太陽(yáng)傷寒兼陽(yáng)明下利證治。

【分析】  所謂太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，意指太陽(yáng)表證與陽(yáng)明里證同時(shí)出現(xiàn)。據(jù)方測(cè)證，此之太陽(yáng)，為傷寒表實(shí)證，證見(jiàn)發(fā)熱惡寒，頭痛身疼，無(wú)汗脈浮緊。而里之陽(yáng)明，則僅見(jiàn)下利清稀，間或伴有腸鳴腹脹。究其機(jī)理，乃風(fēng)寒束表，內(nèi)迫陽(yáng)明，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，而非邪氣內(nèi)傳胃腸蓄熱所致，是以證無(wú)口渴心煩脈數(shù)舌紅等熱象。其病理重心，在于表寒束閉，故治之以辛溫發(fā)汗，解除寒閉，斷其根本；更佐以升清止利以治其標(biāo)，方選葛根湯。蓋葛根湯既可發(fā)汗解表，且能升清止利故也。此即后世所謂“逆流挽舟”法。

【選注】  成無(wú)己：傷寒有合病，有并病。本太陽(yáng)病不解，并于陽(yáng)明者，謂之并病。二經(jīng)俱受邪相合病者，謂之合病。合病者，邪氣甚也。太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，與太陽(yáng)少陽(yáng)合病、陽(yáng)明少陽(yáng)合病，皆言必自下利者，以邪氣并于陰，則陰實(shí)而陽(yáng)虛；邪氣并于陽(yáng)，則陽(yáng)實(shí)而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽(yáng)，二陽(yáng)方外實(shí)而不主里，則里氣虛。故必下利，與葛根湯以散經(jīng)中甚邪。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

    陳修園：太陽(yáng)之惡寒發(fā)熱頭項(xiàng)強(qiáng)痛等證，與陽(yáng)明之熱渴目疼鼻干等證，同時(shí)均發(fā)，無(wú)有先后，名曰合病。合病者，兩經(jīng)之熱邪并甚，不待內(nèi)陷，而胃中之津液為其所逼而不守，必自下利。然雖下利而邪猶在表，未可責(zé)之于里，既非誤下邪陷之里虛，斷不可以協(xié)熱下利之法治之，仍當(dāng)以兩經(jīng)之表證為急，故以葛根湯主之。（《傷寒論淺注·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

【提要】 太陽(yáng)傷寒兼陽(yáng)明嘔逆證治。

【分析】  本證與前證之機(jī)理及臨床表現(xiàn)相似，惟陽(yáng)明里證表現(xiàn)為不下利但嘔。其嘔逆緣于風(fēng)寒束表，內(nèi)迫陽(yáng)明，導(dǎo)致胃氣反逆。其病理重心，仍在于表寒束閉，故治之以辛溫發(fā)汗，解散風(fēng)寒，更佐以降逆止嘔，方選葛根加半夏湯。

【選注】  成無(wú)己：邪氣外甚，陽(yáng)不主里，里氣不和，氣下而不上者，但下利而不嘔；里氣上逆而不下者，但嘔而不下利。與葛根湯以散其邪，加半夏以下逆氣。（《注解傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》）

喻嘉言：二條又以下利不下利，辨別合病主風(fēng)主寒之不同者也。風(fēng)者陽(yáng)也，陽(yáng)性上行，故合陽(yáng)明胃中之水飲而上逆；寒者陰也，陰性下行，故合陽(yáng)明胃中之水谷而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯，以滌飲止嘔；若下利則但用葛根湯以解兩經(jīng)之邪，不治利而利自止耳。（《尚論篇·附合病》）

【治法】  辛溫解表 降逆止嘔

【方義】

方以葛根湯解表散寒開(kāi)其表閉，加半夏和胃降逆以止嘔。

【案例】

任某，女，21歲。昨起感冒頭痛，頭暈，身疼腰痛，惡心欲嘔，惡寒。素有腹痛大便溏瀉。脈浮數(shù)，苔白。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，為葛根加半夏湯適應(yīng)癥，故與之：葛根、半夏各12g，麻黃、桂枝、生姜、白芍各10g，大棗4枚，炙甘草6g。1  劑證大減，2劑癥已。（《經(jīng)方傳真·麻黃湯類(lèi)方》）

【詞解】

[1] 厥逆：手足冰涼。

[2] 筋惕肉瞤：瞤，音純。筋惕肉瞤意指筋肉跳動(dòng)。

【提要】  太陽(yáng)傷寒兼內(nèi)熱煩躁證治。

【分析】  太陽(yáng)病見(jiàn)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗身痛，顯系傷寒表實(shí)證。風(fēng)寒束表，陽(yáng)氣內(nèi)郁，漸次化熱，內(nèi)熱擾心，而現(xiàn)心煩郁悶之癥。析其因果關(guān)系，內(nèi)熱緣于陽(yáng)郁，陽(yáng)郁咎由寒閉。病雖表里同見(jiàn)，標(biāo)本輕重有別。今表寒不解，郁陽(yáng)失展，則內(nèi)熱難斷其源。故而治療宜重在散寒解表，佐以清透內(nèi)熱，方選大青龍湯。

本證之辨證要點(diǎn)在于不汗出而煩躁。煩躁因于陽(yáng)郁，陽(yáng)郁責(zé)之表閉，而表閉則咎于不汗出。當(dāng)此之際，純予清解內(nèi)熱，必使寒邪冰伏，而表閉更甚，如是則煩熱終不得解。若純以發(fā)散表寒，雖屬的對(duì)之策，畢竟內(nèi)有郁熱，辛溫之品不惟有助熱之弊，且有傷津化燥之虞。為今之計(jì)，重用辛溫以散寒，佐以辛寒以透熱，雖屬情不得已，終是兩全之策。

大青龍湯為發(fā)汗峻劑，惟表實(shí)無(wú)汗者相宜，若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，為表里俱虛之象，則不可與服本方。否則可因大汗而傷陰損陽(yáng)，致肌膚經(jīng)脈無(wú)所溫養(yǎng)，而出現(xiàn)手足逆冷，筋肉跳動(dòng)等癥。

【選注】  喻嘉言：天地郁蒸，得雨則和；人身煩躁，得汗則解。大青龍湯證，為太陽(yáng)無(wú)汗而設(shè)，與麻黃湯證何異？因有煩躁一證并見(jiàn)，則非此法不解。（《尚論篇·太陽(yáng)篇》）

程郊倩：脈則浮緊，癥則發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁，是陰寒在表，郁住陽(yáng)熱之氣在經(jīng)而生煩熱，則并擾其陰而作躁，總是陽(yáng)氣怫郁不得越之故。此方寒得麻黃之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內(nèi)解，龍升雨降，郁熱頓除矣。然此非為煩躁設(shè)，為不汗出之煩躁設(shè)。若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，雖有煩躁證，乃少陰亡陽(yáng)之象，全非汗不出而郁蒸者可比也。（《傷寒論后條辨·辨太陽(yáng)病脈證篇》）

【治法】  散寒解表，兼清里熱。

【方義】

大青龍湯為麻黃湯重用麻黃，加石膏、生姜、大棗而成。方以麻黃湯加生姜辛溫發(fā)散，以除表閉；石膏辛寒，清透內(nèi)熱以除煩躁；大棗甘溫培中，以資汗源。如此表里兼治，輕重得宜，服后自當(dāng)汗出邪解而內(nèi)熱隨消。惟本方辛溫發(fā)散之力，猶勝于麻黃湯，故仍告誡曰：汗出多者，溫粉撲之以止汗，一服汗者停后服，恐生汗多亡陽(yáng)之變。

關(guān)于溫粉，所指何物，語(yǔ)焉不詳。唐·孫思邈《備急千金要方》記為：煅牡蠣、生黃芪各三錢(qián)，粳米粉一兩，共研細(xì)末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚?！缎⒋葌溆[》撲身止汗法：麩皮、糯米粉二合，牡蠣、龍骨二兩，共研極細(xì)末，以疏絹包裹，周身?yè)渲?，其汗自止?/p>

【臨床運(yùn)用】

大青龍湯在一派辛溫開(kāi)泄中，獨(dú)加一味石膏，以透熱除煩，雖寒溫并用，然重在發(fā)表散寒。且其發(fā)表之力峻猛，用之不慎，每易導(dǎo)致變證。

81例醫(yī)案統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，本方麻黃用量最大者18g，最小0.5g，常用量9～12g；桂枝最大用量15g，最小1g，常用量9～12g；甘草最大用量15g，最小1g，常用量6～9g；杏仁最大用量15g，最小3g，常用量6～9g；生姜最大用量10g，最小0.5g，常用量3～9g；大棗最大用量12g，最小3g，常用量3～9g；石膏最大用量75g，最小3g，常用量20～30g。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，本方主要適用于流感及呼吸系統(tǒng)疾病，并廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚各科疾病的治療，如支氣管炎、肺炎、風(fēng)濕癥、浮腫、濕皰、產(chǎn)后浮腫、蕁麻疹、鼻衄、乙腦等多種疾病，但以主治外感疾病為多。凡具有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁、頭身痛、舌紅或淡紅、苔薄白或黃、脈浮緊或數(shù)者，皆可應(yīng)用。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）

【現(xiàn)代研究】

現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，大青龍湯的溫浸液對(duì)蟾蜍離體心臟活動(dòng)有抑制作用，但有可逆性。對(duì)大鼠和貓的膽汁排泄有抑制作用。對(duì)大鼠和貓的血壓影響，小劑量導(dǎo)致血壓上升，大劑量導(dǎo)致血壓下降。（國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè) 1984；（1）：22）

【案例】

1、沈某，男。惡寒發(fā)熱，擁被而臥，脊背盡痛，鼻干有煤，苔邊白膩中燥，口渴引飲，無(wú)汗氣急，痰粘稠，脈滑緊。醫(yī)謂春溫內(nèi)發(fā)……予大青龍湯：麻黃4.5克   桂枝2.4克  杏仁9克  炙甘草3克  生石膏30克  生姜2片  紅棗9克  薄荷3克   一劑大汗而愈。（《傷寒論方古今臨床·大青龍湯》）

2、程某，年近花甲。一日發(fā)熱惡寒，體溫39℃，遍身疼痛，無(wú)汗煩躁，脈浮微數(shù)。屬大青龍湯證，老人體質(zhì)虛弱，若發(fā)汗太過(guò)，恐有虛脫之變，乃慎予一劑：麻黃9克   桂枝9克  杏仁9克  甘草6克  石膏30克  生姜9克  紅棗5枚   水煎分溫三服，二小時(shí)一次。兩服后周身微汗出，遂停藥，而病者亦能起床矣。（張志民.大青龍湯用法研究. 廣東中醫(yī)，1963；（2）：17）

【詞解】

[1] 乍有輕時(shí)：此指身重忽爾有所減輕。

【提要】  繼上補(bǔ)述太陽(yáng)傷寒兼里熱證的證治。

【分析】  本條以“傷寒”發(fā)端，繼以“大青龍湯發(fā)之”為結(jié)語(yǔ)，說(shuō)明發(fā)熱惡寒、不汗出而煩躁，仍是本條之主要臨床表現(xiàn)。

感受外邪有輕重，正邪相爭(zhēng)有劇緩。今身不痛但重，脈不緊而緩，且無(wú)少陰畏寒肢厥、下利清谷、脈微而細(xì)等陽(yáng)虛見(jiàn)癥，說(shuō)明本證并非少陰陽(yáng)虛證，而是太陽(yáng)傷寒兼內(nèi)熱煩躁證之感邪較輕、正邪相爭(zhēng)不甚者。仍宜大青龍湯發(fā)汗解表，清熱除煩。

具體而言，本證之身不疼但重，脈不浮緊而浮緩，說(shuō)明感邪較輕，正邪相爭(zhēng)較緩。身重而乍有輕時(shí)，是病偏于表、陽(yáng)氣有暫通之時(shí)。若少陰陽(yáng)虛寒濕阻滯，則其身重，絕無(wú)乍輕乍重之象，蓋其心腎陽(yáng)虛，難有自振之機(jī)，非扶陽(yáng)溫運(yùn)，不足以除其寒滯。

太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緩，太陽(yáng)傷寒脈浮緊，此乃太陽(yáng)表證兩大基本類(lèi)型之典型脈象。然前條言“太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊”，此條謂“傷寒脈浮緩”，均主之以大青龍湯。如此語(yǔ)意交互，立論錯(cuò)綜，殆示人以辨證論治的原則性與靈活性之對(duì)立統(tǒng)一：一者，風(fēng)寒之邪，難以鑿分。中風(fēng)者不得無(wú)寒，傷寒者不得無(wú)風(fēng)。傷寒、中風(fēng)，當(dāng)從汗之有無(wú)處辨，不可拘于脈象之緊緩。一者，體質(zhì)有強(qiáng)弱，感邪有輕重，而脈動(dòng)之形，每隨各種因素而有變例，不得悉以常規(guī)而論。

【選注】  柯韻伯：寒有重輕，傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼繼而不疼者，診者勿執(zhí)一以拘也?！幻}浮緊者必身疼、脈浮緩者身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定證矣。脈浮緩下當(dāng)有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗煩躁等癥，蓋脈浮緩身不疼，見(jiàn)表證亦輕，但身重乍有輕時(shí)，見(jiàn)表證將罷，以無(wú)汗煩躁，故合用大青龍。無(wú)少陰證，仲景正為不汗出而煩躁之證，因少陰亦有發(fā)熱惡寒無(wú)汗煩躁之證與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)，若反與麻黃之散、石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣。必細(xì)審其所不同，然后不失其所當(dāng)用也。（《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注》）

尤在涇：傷寒則脈浮緩，脈緊去而成緩，為寒欲變熱之證，經(jīng)曰脈緩者多是熱也。傷寒邪在表則身疼，邪入里則身重，寒已變熱而脈緩，經(jīng)脈不為拘急，故身不疼但重，而其脈猶存，則邪氣在或進(jìn)或退之時(shí)，故身體有乍重乍輕之候也。是以欲發(fā)其表，則經(jīng)已有熱；欲清其熱，則表猶未解。而大青龍湯兼擅發(fā)表解熱之長(zhǎng)，茍無(wú)少陰汗出厥逆等證者，則必以此法為良矣。不云主之而云發(fā)之者，謂邪欲入里，而以藥發(fā)之，使從表出也。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【詞解】

[1] 心下：胃脘部。

[2] 水氣：水飲之邪。

[3] 噎：此指咽喉部梗阻不暢之感。

【提要】  太陽(yáng)傷寒兼水飲內(nèi)停證治。

【分析】  傷寒表不解，意為發(fā)熱惡寒、無(wú)汗身痛、脈浮緊諸癥仍在。心下有水氣，言其水飲停于心下胃脘部，以飲邪流動(dòng)不居，或射于肺而咳喘，或阻于胃而作嘔逆，或津凝不布而渴，或流于腸間而利，或阻于咽喉而噎，或停于下焦而為小便不利、小腹脹滿，種種不一，然舌白苔滑，必可得見(jiàn)。此表寒內(nèi)飲之證，治宜辛溫解表，溫化水飲，方選小青龍湯。

本條首揭病機(jī)，曰“傷寒表不解，心下有水氣”，明確指出其病位與病性，示人當(dāng)從全局認(rèn)識(shí)本證之病理變化，有提綱挈領(lǐng)之妙。蓋太陽(yáng)傷寒表實(shí)，臨床表現(xiàn)較為單純，易于掌握。而飲邪內(nèi)停，變動(dòng)不居，則其脈癥表現(xiàn)較為復(fù)雜，難以全面認(rèn)識(shí)。故隨病機(jī)概述之后，曰干嘔、曰發(fā)熱而咳、曰喘、曰小便不利等，旨在舉例以明飲邪為患，復(fù)雜多變，視其所犯之處，而有相應(yīng)之表現(xiàn)，臨證之際，察舌切脈問(wèn)癥，綜合分析，辨明其機(jī)理即可，而諸癥狀不必悉具。

本證與大青龍湯證，均屬表里同病，然大青龍湯證為外寒里熱，小青龍湯證為外寒內(nèi)飲。

本證與桂枝加厚樸杏子湯證同為表證兼喘，然前證屬表虛兼肺寒氣逆，本證為表實(shí)兼寒飲犯肺。

【選注】  汪訒庵：發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛屬太陽(yáng)表證。仲景書(shū)中，凡有里證兼表證者，則以“表不解”三字賅之。內(nèi)有水飲，則水寒相搏，水留胃中，故干嘔而噎；水寒射肺，故咳而喘；水停則氣不化，津不生，故渴；水漬腸間，故下利；水蓄下焦，故小便不利而少腹?jié)M?！畾鈨?nèi)漬，所傳不一，故有或?yàn)橹C。（《醫(yī)方集解·發(fā)表之劑》）

尤在涇：傷寒表不解，而心下有水飲，飲寒相搏，逆于肺胃之間，為干嘔發(fā)熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所之而為病。而其治法，雖各有加減，要不出于小青龍湯一法。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）

【治法】  辛溫解表，兼溫化水飲。

【方義】

小青龍湯方用麻黃，發(fā)汗平喘利水，一物而三任也，更得桂枝通陽(yáng)化氣宣散之助，其功益著；桂、芍相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；干姜、細(xì)辛，辛開(kāi)運(yùn)化。半夏溫化寒飲，降逆止嘔。五味酸收，斂肺止咳。炙甘草和中益氣，調(diào)和諸藥。全方辛散溫化，以奏表里雙解之功。

[按]   本方后加減法，不盡合理。注家疑為后人摻入，因而不解者多。為使學(xué)者明白其意義，茲引錢(qián)氏注釋，以表筆者之意。錢(qián)氏說(shuō)：“既見(jiàn)微利，則知水氣下走，當(dāng)因其勢(shì)而導(dǎo)使下泄。去麻黃者，恐內(nèi)外兩亡津液也，此說(shuō)亦通。然表寒重而全未解者，尚當(dāng)斟酌，若競(jìng)?cè)ヂ辄S而留芍藥、五味子之酸收，其如傷寒表不解何？夫渴雖一癥而各經(jīng)不同……本條或渴之癥，乃水寒在胃，下焦之氣津不得上騰為涕唾，故渴。心下既有水氣，豈可以瓜蔞根為生津之用耶。若未以為然，觀下文服湯已而渴，為寒去欲解，則知不必以撤熱生津?yàn)橹我印Ｒ?，心下有水氣而胃氣不通也，所謂水寒相搏，其人必。噎與同，蓋呃逆也。夫呃逆，有火逆、實(shí)逆、冷逆之不同，此寒水相搏，故加附子以溫散之。若寒甚而陽(yáng)氣虛者，去麻黃而不使汗泄其虛陽(yáng)亦可。小便不利而少腹?jié)M，為下焦無(wú)火，不能化氣而出也。真陽(yáng)不足，去麻黃而不使汗泄則可矣，茯苓不過(guò)味淡滲泄而已，豈能助下焦氣化之功哉。喘為肺氣逆滿之證，加杏仁以助麻黃利肺氣可也，若加杏仁而去麻黃，施之于表不解之傷寒，恐未切當(dāng)。若肺虛而喘，則又宜補(bǔ)不宜瀉，非惟麻黃當(dāng)去，并杏仁亦不可加矣”。轉(zhuǎn)錄至此，則本方加減法之得失，已經(jīng)明晰。（錢(qián)氏語(yǔ)出《傷寒溯源集·太陽(yáng)篇》）

【臨床運(yùn)用】

小青龍湯用藥辛溫發(fā)散，溫化水飲，為治療外寒內(nèi)飲之良方。若表寒內(nèi)飲，自是其的對(duì)之證。若寒水內(nèi)蓄而無(wú)表寒者，亦屬其適應(yīng)范疇。故而本方之具體運(yùn)用，對(duì)寒飲咳喘者，無(wú)論表證有無(wú)，皆可用之。

研究者認(rèn)為，本方應(yīng)用的辨證要點(diǎn)是：①咳嗽，喘息，痰多而清?。虎趷汉?，特別是背部有明顯的寒涼感；③干嘔，甚則嘔吐清水，多因咳而誘發(fā)；④苔白滑，脈浮緊或弦滑、細(xì)滑、弦細(xì)；⑤不渴，或發(fā)熱，一般發(fā)熱不高。上述諸項(xiàng)，不必悉具，只要具有①、②、④項(xiàng)即可。

350例古今醫(yī)案統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，本方被廣泛用于中、西醫(yī)各科疾病的治療中，中醫(yī)以肺系疾患、西醫(yī)以呼吸系統(tǒng)疾病居多。其中，具有中醫(yī)病名診斷者26種，咳嗽、喘證、風(fēng)寒感冒占85%；兒科則常用于肺癆、百日咳；婦科常用以治療帶下證、乳咳；更常用于各類(lèi)水腫病的治療。具有西醫(yī)病名診斷者31種，最常用于治療急慢性氣管炎、支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺心病。日本漢方醫(yī)則常用以治療急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外，亦用于治療癲癇、青光眼等病?？梢哉J(rèn)為本方治療各種疾病的應(yīng)用指標(biāo)為：喘，咳嗽，咯痰，發(fā)熱，惡寒，胸悶，舌淡或淡胖，苔白或膩或滑，脈浮、弦、滑等。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》）

【現(xiàn)代研究】

藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，本方既有抗過(guò)敏、抗膽堿能神經(jīng)作用，又有直接松馳氣管平滑肌的作用。拆方研究結(jié)果提示，小青龍湯去麻黃、半夏后的醇提取液，顯示出很強(qiáng)的抗組織胺、抗乙酰膽堿與抗氧化鋇作用，對(duì)豚鼠藥物性哮喘有明顯保護(hù)作用；而麻黃在此方面，不占主要地位。

【案例】

王某，男，45歲?；颊呖却?0余載，往年冬發(fā)夏愈，今年起自春及夏，頻發(fā)無(wú)度。時(shí)值盛夏，尚穿棉襖，夜睡棉被，凜凜惡寒，背部尤甚。咳吐稀痰，盈杯盈碗，氣喘不能平臥，舌苔薄白，脈弦緊。此為風(fēng)寒外束，飲邪內(nèi)停，阻遏陽(yáng)氣，肺氣失宣。法宜溫肺化飲，解表通里。處方：炙麻黃1錢(qián)，桂枝3錢(qián)，姜半夏3錢(qián)，五味子1錢(qián)，干姜錢(qián)半，白芍3錢(qián)，細(xì)辛6分，白術(shù)3錢(qián)，炙甘草1錢(qián)。1周后二診，服藥后咳嗽已稀，已棄棉衣，畏寒已減。前既中的，毋事更張，原意續(xù)進(jìn)。原方干姜加至2錢(qián)，細(xì)辛加至1錢(qián)。三診時(shí)青龍劑已服6劑，咳喘全平，已能著單衣，睡草席，夜寐通霄。為除邪務(wù)盡計(jì)，原方再服3劑。四診諸恙悉減，唯動(dòng)則氣喘。初病在肺，久病及腎，配以都?xì)馔璩７?，以圖根除。（《江蘇中醫(yī)》1965；（10）：22）

【提要】 承前條論述小青龍湯證治及服藥后的機(jī)轉(zhuǎn)。

【分析】 本條也是采用倒裝插入文法，“小青龍湯主之”應(yīng)接于“發(fā)熱不渴”之后。

此段承上條再論太陽(yáng)傷寒兼水飲內(nèi)停之證。上條說(shuō)“傷寒表不解，心下有水氣”，此說(shuō)“傷寒，心下有水氣”，可見(jiàn)其機(jī)理完全一致，即外有傷寒表證，內(nèi)有水飲停聚?？榷娲?，仍為寒飲犯肺，肺失宣降所致，故治法同上。

服小青龍湯后，病人由不渴而變?yōu)榭诳?，是病愈的佳兆。病既向愈，何以反而出現(xiàn)口渴？因?yàn)榘l(fā)熱之后，溫解之余，一時(shí)津液敷布不周之故。此渴必飲水不多，非邪從熱化，大渴引飲可比。病愈之后，氣機(jī)通暢，正氣恢復(fù)，自能水津四布而口渴自除。

【選注】 錢(qián)天來(lái)：發(fā)熱不渴者，因心下有水氣，故雖發(fā)熱亦不渴也。服湯，謂服小青龍湯也。服湯已而渴，則知心下之水氣已消，胃中之寒濕已去。但以發(fā)熱之后，溫解之余，上焦之津液尚少，所以反渴也。前以有水氣，故發(fā)熱不渴，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也。小青龍湯主之句，當(dāng)在發(fā)熱不渴句下，今作末句者，是補(bǔ)出前所服之湯，非謂寒去欲解之后更當(dāng)以小青龍湯主之也。（《傷寒溯源集·太陽(yáng)篇》）

尤在涇：內(nèi)飲外寒，相得不解，氣凌于肺為咳而微喘，發(fā)熱不渴，如上條之證也，是必以小青龍湯內(nèi)消水飲為主矣。若服湯已渴者，是寒外解而水內(nèi)行也，故為欲解。小青龍湯主之六字，當(dāng)在發(fā)熱不渴下?；騿?wèn)：水飲之證，或渴或不渴云何？曰：水積于中，故不渴也。其渴者，水積一處，而不得四布也。然而不渴者常也；其渴者，變也。服小青龍湯已渴者，乃寒去飲消之常道也。（《傷寒貫珠集·太陽(yáng)篇上》）