 導(dǎo) 讀 自1901年荷蘭Einthoven首次在人體描記到心電圖，1903年研制出世界上第一臺(tái)弦線電流計(jì)心電圖機(jī)，經(jīng)歷了一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，心電圖機(jī)的性能和可靠性技術(shù)得到了大幅度提高，而心電圖（ECG）也成為臨床診斷心臟疾病重要的科學(xué)依據(jù)，有著舉足輕重的地位。但由于疾病的復(fù)雜性，心電圖常常會(huì)存在同病異相、異病同相的表現(xiàn)。 編輯：愛(ài)心如歌 來(lái)源：好意心超平臺(tái)  一 般來(lái)說(shuō)，心電圖和超聲心動(dòng)圖是臨床診斷心臟疾病的兩大利器，前者掌管著心臟的電生理活動(dòng)，后者掌管著心臟的結(jié)構(gòu)和血流活動(dòng)。在臨床實(shí)踐中，心電圖與超聲心動(dòng)圖的有效結(jié)合，是臨床醫(yī)生診斷疾病的致勝秘笈。 1930年美國(guó)Wilson應(yīng)用心前導(dǎo)聯(lián)診斷心肌梗死和心肌缺血，從而使心肌梗死的臨床診斷有了客觀標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于心肌梗死的患者，體表心電圖由于具有很高的特異性和敏感性，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可。絕大多數(shù)急性心肌梗死患者可出現(xiàn)顯著而特異的改變，即在急性發(fā)作期出現(xiàn)壞死型Q波或QS波。 病理性Q波是指：①Q(mào)波時(shí)間≥0.04s；②Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；③不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。那么，是不是所有心電圖提示出現(xiàn)Q波的患者，都一定是心肌梗死呢？當(dāng)心電圖告訴我們，患者有異常Q波時(shí)，作為一個(gè)心超醫(yī)生，我們會(huì)想到哪些心臟疾病呢？ 一 急性心肌梗死 急性心肌梗死（acute myocardial infarction）的特征性心電圖改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)的Q波、ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死（Q波心梗）；無(wú)ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（非Q波心梗）（圖10-1）。 急性心肌梗死的主要超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，另外，超聲心動(dòng)圖可對(duì)心肌梗死的并發(fā)癥作出準(zhǔn)確診斷（圖10-2）。  圖10-1：急性前壁心肌梗死，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型抬高，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈qrs型或qRs型  圖10-2：廣泛前壁前間壁心肌梗死，左室心尖部室壁瘤形成，左心擴(kuò)大 二 肥厚型心肌病 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）的心電圖表現(xiàn)有左心室或雙心室肥厚及ST-T改變，深而倒置的T波、有時(shí)有異常Q波、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯等（圖10-3）。 由于本病心電圖的改變及常伴有心絞痛或不典型胸痛、勞力性呼吸困難等癥狀，易誤診為冠心病。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷肥厚型心肌病有重要價(jià)值，表現(xiàn)為：室間隔與左室游離壁呈非對(duì)稱(chēng)性肥厚，厚度之比常>1.5；二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉現(xiàn)象；左室流出道狹窄，內(nèi)徑一般<>【心超筆記】（9）暈厥的秘密，心超知多少？）；注意心尖肥厚型心肌病的診斷。 值得注意的是，本病心電圖改變與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不平行，結(jié)合心臟超聲的特點(diǎn)，冠狀動(dòng)脈造影正常，可以鑒別診斷。  圖10-3：肥厚型心肌病的心電圖，V1-V3出現(xiàn)異常Q波，Q波深而不寬，且同一導(dǎo)聯(lián)的T波直立。I、II、III、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型降低，同時(shí)伴有T波倒置 三 心肌炎 心肌炎（myocarditis）是指各種原因引起的心肌的炎癥性病變。感染、自身免疫性疾病、物理和化學(xué)因素均可導(dǎo)致心肌炎，臨床表現(xiàn)差別很大，輕者無(wú)癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭、休克，甚至猝死。多數(shù)患者經(jīng)治療可獲得痊愈，部分患者急性期之后可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。 心肌炎的心電圖異常的陽(yáng)性率很高，且為診斷的重要依據(jù)。主要表現(xiàn)有ST段下移，T波低平或倒置；少數(shù)患者可出現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死的心電圖改變?nèi)鏢T段弓背向上抬高和病理性Q波（圖10-4）。 超聲心動(dòng)圖檢查雖然不能作為心肌炎的確診手段，但可以為心肌炎的臨床診斷提供輔助依據(jù)。主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、收縮功能減低，心包積液等（圖10-5，圖10-6）。  圖10-4：1例心電圖表現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死的急性重癥病毒性心肌炎。左圖為入院當(dāng)天心電圖，右圖為入院10h的心電圖  圖10-5：暴發(fā)性病毒性心肌炎，左心室擴(kuò)大，收縮功能正常  圖10-6：同一患者的心電圖，表現(xiàn)為紊亂性房律，頻發(fā)短陣房速 病理性Q波除常見(jiàn)于急性心肌梗死外，本文提到了相對(duì)常見(jiàn)的肥厚型心肌病和心肌炎。另外，心肌挫傷、淀粉樣變性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤、左心室肥厚、右心室肥厚、肺源性心臟病、大量心包積液、左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯、右位心、左室假鍵索等心臟疾病都可以出現(xiàn)病理性Q波。 小 結(jié) 心電圖異常Q波的出現(xiàn)，除考慮急性心肌梗死外，影像學(xué)診斷意義較大的還有肥厚型心肌病和心肌炎，結(jié)合病史、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等，可以鑒別診斷。 作者申明：所有文字及圖片為作者原創(chuàng)，未經(jīng)允許，不得盜用！轉(zhuǎn)載需聯(lián)系管理員授權(quán)！ |
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