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腦梗死,以前稱(chēng)腦血栓后遺癥,俗稱(chēng)半身不遂。古代稱(chēng)之為“偏廢不仁”。是腦動(dòng)脈毛細(xì)血管在粥樣硬化之后,血管內(nèi)膜產(chǎn)生病變,管腔變窄變細(xì),而且毛糙不滑利。在休息和睡眠時(shí),血壓相對(duì)偏低,血流相對(duì)緩慢,在血液黏稠度、凝固度等因素的參與下,血液凝聚成塊,在變窄變細(xì)的毛細(xì)血管處形成栓塞,阻礙血流,造成腦組織局部缺血、缺氧而引起的側(cè)肢肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。以半身不遂、語(yǔ)蹇流涎、記憶力衰退為主癥?？紨?shù)千年中華醫(yī)學(xué)史,中醫(yī)學(xué)并無(wú)“腦梗死”“腦血栓”等病名的記載。以癥測(cè)病,由于其癥狀酷似中醫(yī)學(xué)的“偏枯”“中風(fēng)”“音痱”“風(fēng)痱”等癥狀,故近代中醫(yī)多將其歸屬于“偏枯”“中風(fēng)”“音痱”“風(fēng)痱”進(jìn)行討論。 腦梗死的病因病機(jī),總因正虛邪盛,痰瘀作祟,或正氣不足,賊風(fēng)內(nèi)動(dòng)。其辨證論治首當(dāng)分辨清是“正虛”偏重還是“邪實(shí)”偏重,是“瘀血”為主還是“頑痰”為主,還是“賊風(fēng)內(nèi)動(dòng)”。大抵半身不遂,言語(yǔ)低怯,氣短乏力,情緒低落者為正虛偏重;半身不遂,聲高氣粗,躁動(dòng)不安,情緒亢奮者為邪實(shí)偏重。舌質(zhì)紫暗或暗淡,脈象澀或弦澀者為血瘀;呼吸不暢,痰聲轆轆,脈顯滑象者為痰盛;二者征象都不太明顯者為賊風(fēng)內(nèi)動(dòng)。 根據(jù)本病的癥狀特點(diǎn),古代醫(yī)家有“風(fēng)中經(jīng)絡(luò),風(fēng)中臟腑”之分辨。漢代醫(yī)圣張仲景在中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒雜病論》中說(shuō):“邪中于絡(luò),肌膚不仁。邪中于經(jīng),萎廢不用。邪中于臟,舌即難言,口吐涎?！?該病的治療大法,應(yīng)遵循“急則治標(biāo),緩則治本”的原則。該病初起,病情復(fù)雜而兇險(xiǎn),甚至可能有生命之虞。同時(shí)早期治療是否得當(dāng),對(duì)后期的康復(fù)至關(guān)重要。因此,疾病早期宜根據(jù)疾病的臨床證候,分清主次,分別采用以逐瘀、豁痰、息風(fēng)為主,兼以扶正的治療法則。同時(shí)必須配合西醫(yī)的擴(kuò)容、改善微循環(huán)、抗凝、抗纖、補(bǔ)充能量等療法。病情穩(wěn)定后,應(yīng)以扶正為主,兼以祛邪。根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn),分別采用益氣化瘀、益氣豁痰、培元逐瘀、培元化痰、培元固本等方法調(diào)治?；謴?fù)期除采用上述療法外,還應(yīng)配合針灸治療。 氣虛血瘀者多見(jiàn)半身不遂,患肢麻木,渾身乏力,口眼歪斜、語(yǔ)聲怯弱或蹇澀,精神委靡,不善言談,或兼見(jiàn)食欲不振、嘔惡便溏等癥,舌質(zhì)淡白、暗淡或紫暗,脈細(xì)略弦或澀。辨證要點(diǎn)為半身不遂、患肢麻木、渾身乏力、精神不振。治宜益氣活血。以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加水蛭、丹參、葛根、羌活等治療。 痰阻清竅者多見(jiàn)突然昏倒,不省人事,痰聲轆轆,醒后失語(yǔ)或語(yǔ)言蹇澀不清,頭暈昏蒙,記憶力喪失或減退,或命名性失語(yǔ),或見(jiàn)半身不遂,口眼歪斜,舌質(zhì)淡胖或偏紅而胖,苔白膩或黃膩,脈滑、弦滑或滑數(shù)。辨證要點(diǎn)為半身不遂、頭暈昏蒙、記憶力減退、苔膩脈滑。治宜豁痰開(kāi)竅。以安宮牛黃丸加石菖蒲、南星、冰片、水蛭或石菖蒲煎湯送服安宮牛黃丸。 正虛風(fēng)邪直中經(jīng)絡(luò)者多見(jiàn)突然不省人事,筋脈拘急,蘇醒后半身不遂,口眼歪斜,言語(yǔ)困難,舌脈正?；蛎}細(xì)弱而緩。辨證要點(diǎn)為突然不省人事、筋脈拘急、半身不遂、脈弱而緩。治宜扶正息風(fēng)。以小續(xù)命湯加水蛭、地龍、黃芪、羌活、葛根等治療。 腎虛風(fēng)中者多見(jiàn)突然失語(yǔ),或突然口噤舌蹇,言語(yǔ)困難,或半身不遂,口眼歪斜,喉中痰鳴,腰酸肢冷,舌質(zhì)正常或淡,脈沉細(xì)無(wú)力或兩尺空虛。辨證要點(diǎn)為突然口噤舌蹇、言語(yǔ)困難、半身不遂、腰酸肢冷。治宜補(bǔ)腎息風(fēng)。以地黃引子加川芎、水蛭、地龍、射干、羌活、葛根等治之。 元?dú)獠蛔阏叨嘁?jiàn)突然昏仆,不省人事,半身不遂或四肢癱瘓,發(fā)病年齡較輕,言語(yǔ)功能喪失或語(yǔ)言蹇澀不清,口舌歪斜,吞咽困難,言語(yǔ)低怯,表情淡漠,舌淡苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。辨證要點(diǎn)為發(fā)病年齡較輕、四肢癱瘓、表情淡漠。治宜培元固本。以合車(chē)大造丸加川芎、地龍、水蛭、黃芪、桑椹、羌活等調(diào)治。 各型辨治歌訣如下: 腦血管病很難纏,氣虛血瘀最常見(jiàn),半身不遂渾身乏,患肢麻木最關(guān)鍵。治宜補(bǔ)陽(yáng)還五湯,水蛭丹參羌(活)葛(根)參。 痰阻清竅頭昏蒙,痰聲轆轆在喉中,記憶衰退語(yǔ)蹇澀,苔膩脈滑要害窮,治宜安宮牛黃丸,菖蒲南星皆可參。 正虛邪盛風(fēng)中經(jīng),筋脈拘急事不省,醒后偏癱語(yǔ)不利,脈弱而緩是真情。小續(xù)命湯是主藥,(水)蛭(地)龍(黃)芪羌(活)葛(根)川芎。 腎虛風(fēng)中多失語(yǔ),口噤舌喑偏癱地,腰酸肢冷顯真相,脈象沉細(xì)是真諦。地黃飲子并川芎,(水)蛭(地)龍羌(活)葛(根)射干宜。 元?dú)獠蛔阕钌僖?jiàn),昏不識(shí)人四肢癱,發(fā)病年齡比較輕,表情淡漠宜培元。合車(chē)大造前邊走,(水)蛭(地)龍(黃)芪(桑)椹川芎伴。 記得有一位賢哲曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“半身無(wú)氣即是半身不遂(《求人不如求己》)”?？梢?jiàn)補(bǔ)氣是整個(gè)治療過(guò)程中關(guān)鍵之中的關(guān)鍵,貫穿于腦血管病的整個(gè)治療過(guò)程之中。以上五個(gè)證型之中,氣虛血瘀最為常見(jiàn),占腦梗死病的百分之八十以上,其他四型均較少見(jiàn),元?dú)獠蛔阏咦顬楹币?jiàn),僅見(jiàn)于少數(shù)腦干梗死的患者之中。事實(shí)上,這幾個(gè)證型在臨床很難截然區(qū)分。往往是氣虛者同時(shí)顯現(xiàn)元?dú)獠蛔?元?dú)獠蛔阏吒鏆庋撊?瘀血之象中多伴有痰凝之候,痰凝之候中又多兼見(jiàn)賊風(fēng)之貌,多種征象相互糾結(jié),相互摻雜,剪不斷,理還亂。但是,不管它的臨床癥狀千變?nèi)f化,多么錯(cuò)綜復(fù)雜,總不能脫離“本虛標(biāo)實(shí)”這一基本病機(jī)。作為一名臨床醫(yī)生,不用去刻意追求其究竟確為哪一種類(lèi)型,只要能記住“本虛標(biāo)實(shí)”是該病的基本病機(jī)就可以了。 “本虛”為正氣虛;“標(biāo)實(shí)”為邪氣實(shí)。 所以我在臨床習(xí)用“消栓振廢湯”,根據(jù)其臨床表現(xiàn)隨癥加減,治療各種證型的腦梗死,療效也比較滿(mǎn)意。川芎上行頭目,搜風(fēng)活絡(luò),現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)該藥有擴(kuò)張腦動(dòng)脈血管和改善微循環(huán)的作用;水蛭活血化瘀,對(duì)腦動(dòng)脈有直接的擴(kuò)張作用;葛根、羌活息風(fēng),現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)二者對(duì)腦動(dòng)脈血管有明顯的擴(kuò)張作用;地龍有截?cái)嗪笤偕鲱^而重生的特性,近年有賢哲“比類(lèi)取象”,有用口服蚓激酶(主要成分是地龍?zhí)崛∥?取代腦干細(xì)胞移植療法的做法。這五種藥都是治療腦梗死不可或缺的藥物,所以在各種證型中皆應(yīng)配伍應(yīng)用。心腦血管病是基層醫(yī)生最常見(jiàn)最頑固的疑難病證,治療起來(lái)非常棘手,筆者體會(huì):黃芪在該證中的治療作用至關(guān)重要;桂枝溫通經(jīng)脈的作用在治療時(shí)不容忽視;川芎、三棱、莪術(shù)等孟浪之品在治療該病的方劑中不顯霸道;水蛭、地龍、烏梢蛇、白花蛇等血肉有情之品對(duì)該證療效較好;守宮、全蟲(chóng)等血肉之軀對(duì)肢體功能的恢復(fù)有利;紫河車(chē)對(duì)正氣的恢復(fù)大有幫助。在臨床治療時(shí)都要充分考慮。 附方: (1)補(bǔ)陽(yáng)還五湯:黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍。 (2)安宮牛黃丸:雄黃、犀角、珍珠、冰片、麝香、牛黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、朱砂。 (3)小續(xù)命湯:桂枝、附子、川芎麻黃、人參、杏仁、防風(fēng)、黃芩、防己、甘草。 (4)地黃飲子:熟地黃、山茱萸、金石斛、石菖蒲、麥門(mén)冬、五味子、肉蓯蓉、巴戟天、遠(yuǎn)志、附子、肉桂、薄荷、生姜、大棗。 (5)河車(chē)大造丸:紫河車(chē)、牛膝、肉蓯蓉、天門(mén)冬、黃柏、五味子、鎖陽(yáng)、當(dāng)歸、熟地、生地、枸杞子、杜仲。 (6)消栓振廢湯:黃芪、川芎、桂枝、羌活、葛根、當(dāng)歸、三棱(炒)、莪術(shù)(炒)、地龍、白芍、甘草。楊承岐 |
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