缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和死亡率高，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為影響中老年人健康的主要原因。在缺血性腦卒中的防治中，不僅要重視高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等危險(xiǎn)因素，還要重視頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的評估和治療。頭頸部動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的嚴(yán)重階段。伴有頭頸部動(dòng)脈狹窄的腦卒中是導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾與死亡的主要類型。本期摘錄了《中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識》中頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)和治療原則。

一、頭頸部動(dòng)脈硬化的影像學(xué)診斷特點(diǎn)

1. 血管超聲診斷方法：

 血管超聲檢查可以檢測頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。頸動(dòng)脈血管超聲可以清楚顯示頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，在評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)方面發(fā)揮著重要作用。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）通過測定血管的血流速度來估計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，在檢測狹窄程度>50%的大腦中動(dòng)脈敏感度和特異度較強(qiáng)，但準(zhǔn)確性受骨窗和操作者技術(shù)影響較大。椎動(dòng)脈顱外段解剖位置較深，血管超聲可以檢查椎動(dòng)脈狹窄。

2. 血管造影診斷方法：  

CT血管造影（CTA）可以清楚顯示頭頸部動(dòng)脈的斑塊與狹窄程度。對頭頸部斑塊與狹窄可以進(jìn)行MRI檢查。高分辨磁共振成像（HRMRI）可以顯示斑塊形態(tài)、斑塊體積，可以分析斑塊性質(zhì)、斑塊纖維帽、脂質(zhì)核心大小、斑塊鈣化、斑塊內(nèi)出血。磁共振血管造影（MRA）可以顯示頭頸部動(dòng)脈狹窄，并測量狹窄程度。

3. DSA診斷方法：  

DSA一直被作為診斷頭頸部動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。CTA或MRA不能明確的頭頸部動(dòng)脈閉塞性病變，有頭頸部動(dòng)脈狹窄支架治療指佂的患者應(yīng)進(jìn)行DSA檢查。DSA可以明確病變位置、測量管腔狹窄程度及范圍。DSA作為有創(chuàng)檢查，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、造影劑過敏及輻射量較大等問題。

二、頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則

1. 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的治療：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚為繼Framingham危險(xiǎn)因素之后又一重要的腦梗死危險(xiǎn)因素，美國心臟病協(xié)會已經(jīng)將頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚作為Ⅱa級危險(xiǎn)因素寫入指南。

推薦意見： （1）對于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。如果血脂在正常范圍以內(nèi)，不建議使用他汀類藥物治療（Ⅲ級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（Ⅱ級推薦，B類證據(jù)）。

2. 頸動(dòng)脈斑塊的治療：頸動(dòng)脈斑塊的治療以他汀類藥物為主。其能通過降低血液中的LDL-C含量，防止新的動(dòng)脈斑塊形成，但不能消除已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

推薦意見： （1）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素。對于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊或斑塊伴斑塊狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（Ⅰ級推薦，B類證據(jù)）。對于頸動(dòng)脈斑塊伴斑塊狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物治療（Ⅲ級推薦，D類證據(jù)）。（2）對于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》）（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。

3. 頸動(dòng)脈顱外段狹窄的CEA和CAS治療：CEA和CAS是頸動(dòng)脈重度狹窄的主要治療方法。

推薦意見： （1）對于無癥狀頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》）（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（3）對于頸動(dòng)脈狹窄的CEA和CAS的治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。

4. 椎動(dòng)脈顱外段狹窄的治療：有研究證明了椎動(dòng)脈狹窄（≥50%）血管內(nèi)支架介入治療的安全性和長期有效性，還有一些研究探討了對椎動(dòng)脈閉塞進(jìn)行剝脫術(shù)或動(dòng)脈搭橋手術(shù)改善腦血液循環(huán)的方法。

推薦意見： （1）對于無癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀椎動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（3）對于椎動(dòng)脈狹窄的支架介入治療，建議參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）。

5. 鎖骨下動(dòng)脈狹窄與頭臂動(dòng)脈狹窄的治療：有研究報(bào)道鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架置入介入治療取得較好臨床效果。

推薦意見： （1）對鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的心臟，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀的鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的心臟，推薦抗血小板、他汀等藥物治療（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）。（3）鎖骨下動(dòng)脈或頭臂動(dòng)脈的狹窄（>70%）并發(fā)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征時(shí)，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》，建議使用支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C類證據(jù)）。

6. 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療：他汀類藥物對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療作用存在爭議。且顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者血脂在正常范圍內(nèi)是否應(yīng)該使用他汀類治療，目前國內(nèi)外尚無多中心前瞻性研究結(jié)果。

推薦意見： （1）對于無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關(guān)危險(xiǎn)因素（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。（2）對于有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，建議參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》。（3）對于無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（>70%），在藥物治療無效時(shí)，對介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低者，可選擇血管內(nèi)介入，建議參照《中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015》（Ⅲ級推薦，C類證據(jù)）。

文章選自《中華神經(jīng)科雜志》2017年8月第50卷第8期

中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)