從今年八月份開始我再次進(jìn)入急診科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，去年在急診也工作了三個(gè)月，一晃1年過去了，這一年來，我對(duì)經(jīng)方入迷了，因?yàn)樗绪攘α?，有些主任認(rèn)為我已經(jīng)走火入魔了，我說沒有，因?yàn)槲疫€能非常清醒認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代西醫(yī)有很多優(yōu)勢(shì)，我會(huì)去查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)學(xué)習(xí)相關(guān)的新進(jìn)展，當(dāng)然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有很多不足，這些不足就是需要中醫(yī)來雪中送炭，當(dāng)然經(jīng)方也能讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)錦上添花。

剛剛開始進(jìn)入急診第一天就在搶救室，還有點(diǎn)不適應(yīng)。但是后面很快就是改變過來了。急診思維與經(jīng)方思維是相通的，在既往急診思維反復(fù)訓(xùn)練和經(jīng)方臨床思維不斷實(shí)踐的前提下，讓我更為清楚的看到急癥是可以將經(jīng)方發(fā)揮極致地位的場(chǎng)所。這里的病人是發(fā)熱、腹痛、胸痛、中風(fēng)、意識(shí)障礙、胸痛、小便不利、大便不通、氣喘、咯血、嘔血等等，他們的方證常常非常典型，病人當(dāng)時(shí)的狀態(tài)也非常標(biāo)準(zhǔn)，而疾病也多能快速診斷，這也正是符合黃煌老師提出的方-病-人三角的用方思路。黃煌老師曾經(jīng)講過“張仲景是最早的ICU主任”，這個(gè)非常有道理，但我覺得“張仲景是最早的急診科主任”更確切。茲舉數(shù)個(gè)臨床病例，大家可以一起討論。

臨床思維與急診思維有一定差異

今天先聊一聊發(fā)熱性疾病吧。急診門診一半以上都是發(fā)熱的病人，基本都是感染性疾病，經(jīng)方非常好用。急性扁桃體炎，發(fā)熱、咽痛，發(fā)熱多有2到3天了，這時(shí)候我多用退熱方合桔梗甘草湯。有急性上呼吸道感染，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、鼻塞流鼻涕，是感受風(fēng)寒了，強(qiáng)壯一點(diǎn)的病人用葛根湯，虛弱一點(diǎn)的就用桂枝湯。急性胃腸炎表現(xiàn)出嘔而發(fā)熱，用小柴胡湯；伴有腹脹腹瀉、嘔吐的，半夏瀉心湯或者甘草瀉心湯；急性腸炎伴有腹痛腹瀉，發(fā)熱，我還可能會(huì)選擇葛根芩連湯。婦人月經(jīng)期的發(fā)熱我多選用小柴胡湯。肺炎病人多選擇麻杏石甘湯加減。膽囊炎、膽囊結(jié)石多選擇大柴胡湯。當(dāng)然了，如果考慮病人合并了細(xì)菌感染，出于自身的保護(hù)，我還是要聯(lián)合抗菌藥的，不會(huì)單用中藥治療；如果病人是高熱，也會(huì)給病人開立退熱藥物。

這是一個(gè)搶救室的夜班，EICU里有一位老太太，是發(fā)熱、咳嗽咯痰伴有惡心嘔吐入院的，入院后最高體溫39.2℃，白班醫(yī)生已經(jīng)查了很多指標(biāo)，考慮是呼吸道感染，腦梗塞、高血壓。已經(jīng)給予了抗感染、控制血壓、腦保護(hù)治療。接班后，患者還是有發(fā)熱，體溫在38.5℃以上，用了物理降溫沒效，關(guān)鍵是病人還有嘔吐，并沒有腹痛，再看看這個(gè)老太太，神情有點(diǎn)淡漠，身熱，時(shí)有惡寒，口唇紅，舌質(zhì)淡紅，脈弦數(shù)，《傷寒論》中379 條條文：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。發(fā)熱又是嘔，多是少陽(yáng)病，就用小柴胡湯。要知道晚上中藥房是關(guān)門的，拿不到中藥，怎么辦？

急診藥房有成藥，但是這個(gè)成藥的力度太小了，按照說明書上說，小柴胡顆粒2.5g，每天三次，這個(gè)怎能退熱?。咳绻牢业牧?xí)慣，小柴胡用于退熱，一般僅僅柴胡一味藥就使用20-30g，小柴胡2.5g又有什么用呢？我冒著被主任批評(píng)的風(fēng)險(xiǎn)跟病人家屬說，沖4袋小柴胡顆粒，乘熱喝。我還開了一粒布洛芬，我和護(hù)士交代，2小時(shí)后如果體溫下降至39℃以下就不讓患者服用?；颊叻眯〔窈鬀]有再發(fā)生嘔吐，體溫也逐漸下降，中間還增加了小柴胡顆粒2袋口服，夜班體溫最低降至37.4℃，布洛芬自然也沒有用武之地了。

發(fā)熱的產(chǎn)生機(jī)制如下，有很多，但小柴胡治療的發(fā)熱針對(duì)哪一個(gè)環(huán)節(jié)現(xiàn)在還不清楚。

  小柴胡除了治療發(fā)熱疾病外，臨床應(yīng)用極為廣泛。

  許多傷寒學(xué)者認(rèn)為，小柴胡湯具有和解少陽(yáng)的功效，治療半表半里的少陽(yáng)證，具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)“但見一證便是”的原則，見到《傷寒論》96 條小柴胡湯“四大證”或少陽(yáng)病提綱證的任何一個(gè)癥狀即可應(yīng)用。

  “小柴從早開到晚，雖不中也不遠(yuǎn)?！?“學(xué)會(huì)柴胡湯，看病就有方?！?/span>

  小柴胡湯又叫“三禁湯”，言外之意是除了適應(yīng)“汗”、“吐”、“下”以外的其他場(chǎng)合，都有使用本方的機(jī)會(huì)。日本漢方家丹波元堅(jiān)所說“傷寒諸方，惟小柴胡湯為用最多，而諸病屢稱述之”。

        小柴胡湯是急診使用第一方，它善于治療發(fā)熱，善于和解。如何精準(zhǔn)還是用小柴胡，可以參考黃煌教授提出的方病人三角認(rèn)識(shí)和應(yīng)用小柴胡湯。