|
考題回顧 患者男，40 歲。餐后出現(xiàn)上腹部劇痛伴畏寒、發(fā)熱、頻繁嘔吐 30 小時入院。查體：T 39℃，P 120 次/分，R 28 次/分，BP 80/50 mmHg，體重 60 kg。急性痛苦面容，被迫體位，煩躁不安，表情淡漠，皮膚、鞏膜輕度黃染，眼眶凹陷，唇干，四肢較冷，口唇有輕度發(fā)紺。腹脹，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，以右上腹為甚，Murphy 征 (+)，腸鳴音弱。 實驗室檢查：RBC 2.42 × 1012 /L，Hb 71 g/L，WBC 13.8 × 109 /L，N 86%，尿常規(guī)：BUG(++)，BIL(+)。肝功能檢查：TBIL 74 μmol/L，DBIL 54 μmol/L，IBIL 20 μmpl/L，ATL 61 U/L。血清淀粉酶：148 U。血生化檢查：血 K+ 3.07 mmol/L，Na+ 130 mmol/L，TCO2 9 mmol/L，BUN 7.9 mmol/L。 患者目前存在體液代謝失調，正確的診斷是 A. 輕度低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒 B. 中度低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒 C. 重度低滲性缺水、低鉀血癥、代謝性酸中毒 D. 低滲性脫水、低鉀血癥、代謝性堿中毒 E. 等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性堿中毒 解析 鈉 = 130 mmol/L，反復嘔吐、不渴、神志差，考慮中度低滲性缺水； 鉀 <> 到此，只有 BD 符合。 那么再來排除，TCO2 9 mmol/L < 29 mmol/l="">TCO2 代表所有的 CO2，95% 是 HCO3-，5% 是溶解的 CO2。所以主要還是體現(xiàn)的是 HCO3- 的量，這里代表 HCO3- 降低。因此選 B，代酸。 知識點講解 本文作者是丁香園《2018 外科主治醫(yī)師精講班》主講 F 老師，課堂知識脈絡清晰、層次清楚、重點明確，理論分析到位，語言生動活潑、概括精煉，課堂氣氛活躍，對考生在復習備考中普遍存在的弱點有針對性的輔導。 掃描下面二維碼打開報名頁面，僅需 798 元就可以獲得全部課程，全網最低價！
一、低滲性缺水 又稱慢性缺水、繼發(fā)性缺水，更缺鈉，易發(fā)生休克。 1. 病因 消化液持續(xù)大量丟失，如長期嘔吐、胃腸減壓；大創(chuàng)面的慢性滲液；使用利尿劑。 2. 臨床表現(xiàn) 無口渴。 輕度 ＜135 mmol/L，食欲差、頭暈、乏力、尿鈉減少； 中度 ＜130 mmol/L，尿少、血壓不穩(wěn)、尿中不含 Na+、Cl-； 重度 ＜120 mmol/L，神志不清、休克和昏迷。 3. 診斷 尿 Na+ 和 Cl- 明顯減少；血清 Na+ 低于 135 mmol/L。 血漿滲透壓降低：（血鉀 + 血鈉）× 2 + 血糖 + 尿素氮（mmol/L） RBC、Hb、HCT、BUN 升高。 尿比重下降至 1.010 以下。 4. 治療 補Na+ 量（mmol）= [Na+ 正常值 - Na+ 測得值] × 體重 × 0.6（女性為 0.5）； 注意：17 mmol Na= 1 g 鈉鹽。 （1）輕、中度缺鈉 一半量 + 日需要量 4.5 g（第一天），和日需水量 2000 ml，其余一半的量，可在第 2 日補充。 （2）重度缺鈉 休克者，應先補充血容量；高滲鹽水（5% 氯化鈉溶液）200～300 ml, 盡快糾正血鈉過低，根據病情再決定是否繼續(xù)給予高滲鹽水或改用等滲鹽水。 （3）缺鈉伴酸中毒 在補充血容量和鈉鹽后，?？赏瑫r得到糾正，一般不需要開始就給予堿性藥物。 （4）尿量達到 40 ml/h，補充鉀。 二、低鉀血癥 指血清鉀低于 3.5 mmol/L。 1. 病因 補鉀不足：進食不足、營養(yǎng)支持時補充不足。 丟失過多：排鉀利尿劑。 消化液喪失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺。 鉀分布異常：堿中毒，H+-K+ 交換。 2. 臨床表現(xiàn) 最早表現(xiàn)為肌無力，四肢-軀干-呼吸肌，吞咽、呼吸困難、腹脹，腱反射減弱。 典型心電圖改變是T 波降低、變寬、雙相或倒置，U波出現(xiàn)； 代謝性堿中毒，反常性酸性尿。 3. 治療 治療原發(fā)病。 補鉀：速度、濃度、見尿補鉀；1.5 g KCl（一支）= 20 mmol K+。 速度：20 mmol/h 以下（細胞外液 K+ 總共60 mmol）。 濃度：外周 3‰（一支/500 ml），中心靜脈 15‰（一支/100 ml）。 尿量 > 40 ml/h 后靜脈補鉀。 三、代謝性酸中毒 指體內 HCO3- 減少。 1. 臨床表現(xiàn) （1）呼吸深而快，呼吸氣味有酮味。 （2）患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷。 （3）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失?！ ?/span> （4）常伴嚴重缺水癥狀。 （5）易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。 （6）尿液酸性。 2. 診斷 病史：嚴重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結腸吻合術。 體征：深快呼吸； 化驗：血、尿 PH 下降，[HCO3-] 下降，BE 負值。 3. 治療 防治病因。 輕癥可自行糾正，血漿 [HCO3-] > 16～18 mmol/L 不需治療。 血漿 [HCO3-] < 10="" mmol/l="" 的患者：應用="">HCO3- 量（mmol/L）=（正常值 - 測量值）（mmol/L）× 體重 × 0.4，半量于 2～4 小時內輸完。邊糾正，邊測量，邊調整。 2018 年考試的您是否已經踏上征程？丁香園《2018 外科主治醫(yī)師考試精講班》陪您一路前行，輕松過關！ 適用專業(yè) 317 普通外科學，318 骨外科學，319 胸心外科學，320 神經外科學，321 泌尿外科學，322 小兒外科學，323 燒傷外科學，324整形外科學。 報名后入群聯(lián)系客服備注專業(yè)。 |
|
|
來自： dingjie123 > 《水》
