南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院的張寧教授以《抑郁癥認知行為治療概述》為題，講述了CBT治療的重要性。張教授從抑郁的4個方面變化開始了本次報告。

1、情緒：更多的體驗消極情緒，感覺不快樂，不幸福或絕望。

2、思維：具有悲觀的解釋模式，消極的觀點，傾向于把失敗的責(zé)任歸結(jié)于自己。

3、行為：表現(xiàn)得無所作為，無所事事，六神無主，甚至自殺傾向或行為。

4、軀體：可以有很多癥狀，雖然有的表現(xiàn)不是抑郁癥的核心癥狀，但常常會成為病人的主訴，甚至出現(xiàn)比真正的器質(zhì)性病變更多、復(fù)雜的軀體癥狀。

抑郁病人的情緒是低落的，思維是消極的，行為是壓抑的，興趣也會減退，因此，抑郁是全方位的問題。

在抑郁癥的治療過程中，通常急性發(fā)作期在6-12周。經(jīng)過治療，會出現(xiàn)治療有效、癥狀反復(fù)、直至康復(fù)，但此時還需要4-9個月的鞏固期和1年以上的維持期治療。

對抑郁癥的11年隨訪研究（n=110）發(fā)現(xiàn)，抑郁癥的長期轉(zhuǎn)歸中，其中31%有1次以上復(fù)發(fā)；20%有2次以上復(fù)發(fā)；8%有3次以上復(fù)發(fā)，19%有4次以上復(fù)發(fā)，還有22%無復(fù)發(fā)。

抑郁癥具有高度復(fù)發(fā)率的特點。抑郁癥患者一年以內(nèi)的復(fù)發(fā)率約33%，五年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為70%。第一次復(fù)發(fā)后，再復(fù)發(fā)的風(fēng)險進一步增加，經(jīng)歷過2次復(fù)發(fā)的患者再復(fù)發(fā)率為80%，有過3次復(fù)發(fā)的患者其復(fù)發(fā)率高達90%。

其中，1）并非所有的抑郁癥都如以往判斷一樣會完全緩解，至少有10%的患者在一次發(fā)作后處于慢性狀態(tài)；2）抑郁癥自殺率最高的兩個階段是疾病發(fā)作期和出院一年內(nèi)，一方面是因為發(fā)作期病情最為嚴重，另一方面是治療緩解1年以內(nèi)，患者的病恥感大大增加，對自己評價過低，從而導(dǎo)致自殺；3）理論上說抑郁癥恢復(fù)后就應(yīng)該停止服藥，但循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論是，至少需要維持治療6-9個月，這是因為抑郁癥極容易復(fù)發(fā)，且兩次發(fā)作的相關(guān)性也非常密切。

抑郁癥“臨床痊愈”后并未完全恢復(fù)。經(jīng)過現(xiàn)今的各種治療后，仍然有20-40%的人會存在殘留癥狀，而這些殘留癥狀是復(fù)發(fā)的危險因素，并預(yù)示著更差的心理社會功能。存在心理社會功能損害者，痊愈率大大降低（22%）；累計發(fā)病率上升者痊愈率則更大的降低（61%），功能損害明顯與抑郁復(fù)發(fā)的危險度相關(guān)。

Ning Zhang；Yueyi Sun. the 166th APA Annual Meeting, 2013, 18-22

• 抑郁癥患者癥狀臨床痊愈與心理社會的功能恢復(fù)的不同步性；

• 癥狀的改善不能充分地解釋或代替心理社會功能的改善，心理社會功能的改善滯后于癥狀的改善；

• 在當前的治療情況下，“臨床痊愈”的抑郁癥患者遠未達到心理社會功能的全面康復(fù)，癥狀消失與心理社會功能恢復(fù)存在著明顯的不同步；

• 除遺傳及生物學(xué)作用外，抑郁癥患者仍然存在著多種心理社會易感性，如存在著大量的人格問題，人際交往問題，認知歪曲，隨意心境改變，反芻等；

• 心理治療在增強藥物療效、改善預(yù)后上作用顯著，心理治療可以解決藥物無法解決的特定問題，如：自罪、無望、消極、低自尊，減少殘留癥狀、增強應(yīng)對技巧，促進持續(xù)、健康的認知改變；

• 抑郁癥等心理疾病不僅存在著“生物學(xué)功能”和“社會功能”需要恢復(fù)3-6個月的時間問題；

• 抑郁癥等心理疾病，即使是“臨床”痊愈了，依然存在著“心理功能”恢復(fù)的問題；

• 抑郁癥等心理疾病的徹底恢復(fù)需要康復(fù)期的心理干預(yù)。

自1890年開始，發(fā)展出一系列的心理治療，包括精神分析、行為治療、來訪者中心、認知治療和1974年發(fā)展起來的認知行為治療。心理治療已逐漸被國際醫(yī)學(xué)界認可。

研究發(fā)現(xiàn)，1）從長遠來看，認知治療的療效與抗抑郁藥相當。CT與藥物的有效率均顯著高于安慰劑，CT與藥物的有效率，HAMD減分值無顯著性差異。2）從生存率來看，心理治療的生存率較高，甚至優(yōu)于單一藥物治療；雖然心理治療起效較慢，但認知治療的復(fù)發(fā)比例低于抗抑郁藥。

盡管藥物治療有效，仍有三分之一的患者對治療無響應(yīng)，如何提高患者的痊愈率？此時，心理治療成為抑郁癥的重要治療手段。近20年來，心理疾病，尤其是抑郁癥和心理治療的相關(guān)研究呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。并且心理治療也降低復(fù)發(fā)率，心理治療成為抑郁癥的重要治療手段。

NICE 2009版和APA 2010版推薦，心理治療可以作為輕-中度抑郁的初始治療，與藥物聯(lián)合的情況下心理治療可以作為中-重度抑郁的初始治療。另外SIGN 2010版和CANMAT 2009版認為各類心理治療方法中 ，CBT、IPT是抑郁癥的首選心理治療方法。

APA 2010版抑郁癥治療指南建議

1. 建立并維持治療聯(lián)盟；

2. 全面的精神病學(xué)評估（病史、癥狀等）；

3. 評估患者的安全性，如自殺風(fēng)險；

4. 建立適當?shù)闹委煭h(huán)境；

5. 評估功能損害和生活質(zhì)量；

6. 與其他?？漆t(yī)生協(xié)調(diào)患者的治療方案；

7. 監(jiān)控患者的精神狀態(tài)；

8. 對治療效果進行評估；

9. 提高治療依從性；

10. 對患者及家庭進行健康教育。

這十條為心理治療的基礎(chǔ)，其中沒有任何一條談及如何用藥。

1. 提高臨床治療痊愈率。減輕和最終去除所有抑郁癥的癥狀和體征；

2. 恢復(fù)角色功能。恢復(fù)職業(yè)和心理社會角色/功能，達到無癥狀狀態(tài)；

3. 減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險。使復(fù)發(fā)、再發(fā)的危險降低到最低程度。

1）行為部分：抑郁是喪失、失去、缺乏獎勵或者是不能獲得獎勵的結(jié)果；行為激活、問題（社交、生活技能）解決技能。張教授舉了一個例子，在一次查房中，一位患者講，“我的醫(yī)生讓我運動，我本來還好，但運動后很累，就更加抑郁了?！边@是在不恰當?shù)臅r機，用了不恰當?shù)闹委?。行為治療的原則是：低強度、不疲勞的適度運動。而疲勞+抑郁，會加重抑郁病情。因此，如何恰到好處的使用行為治療絕非易事。

2）認知部分：歪曲的自動思維；適應(yīng)不良性假設(shè)；負性圖示。認知歪曲是整個CBT尤其是整個認知治療的核心，也是CBT被認可的主要原因。

3）習(xí)得性無助：抑郁患者把失敗歸因為內(nèi)部的，穩(wěn)定的能力，并認為這是持久的；而把成功歸于為外部的不穩(wěn)定的努力，認為這是暫時的。

張教授認為CBT是最符合醫(yī)生的思維模式，如果在診療過程中增加15分鐘，導(dǎo)入認知行為治療，將會極大改善抑郁癥患者的療效。

張寧，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院副院長，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會常委、中國醫(yī)師協(xié)會精神科分會副會長、亞洲認知行為治療學(xué)會候任主席、中國認知行為治療專業(yè)組織主任委員。