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7.STEMI患者的長(zhǎng)期治療  7.1生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素控制 主要的生活方式干預(yù)包括戒煙、最佳血壓控制、飲食建議和體重控制、并鼓勵(lì)進(jìn)行體力活動(dòng)。詳細(xì)推薦見(jiàn)ESC心血管病預(yù)防指南。4住院期間，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的時(shí)間受限，故心臟科醫(yī)生、全科醫(yī)生、專(zhuān)科康復(fù)護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師和體療師之間的密切協(xié)作是極為重要的。終生的習(xí)慣是不易改變的，這些改變的執(zhí)行和隨訪(fǎng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)。 7.1.1戒煙 吸煙有強(qiáng)烈的促凝作用，戒煙可能是所有二級(jí)預(yù)防措施中最有效的（最有成本效益的）。301在住院期間當(dāng)不允許吸煙時(shí)就應(yīng)啟動(dòng)戒煙干預(yù)，持續(xù)到出院后隨訪(fǎng)期。302，303在包括大多數(shù)MI在內(nèi)的CAD患者中戒煙的有益作用，在一篇匯總分析（納入了20項(xiàng)觀察性研究，共12603例患者）中已經(jīng)得到證明，報(bào)告在戒煙者中死亡率降低36%。304 相當(dāng)多的CAD患者繼續(xù)或重新開(kāi)始吸煙，說(shuō)明了吸煙習(xí)慣的成癮性。305短期干預(yù)結(jié)合行為支持和包括尼古丁替代治療、安非他酮和伐尼克蘭在內(nèi)的藥物治療，已有強(qiáng)勁的證據(jù)基礎(chǔ)。305，306電子煙對(duì)于實(shí)現(xiàn)戒煙也可能是有幫助的，因?yàn)楦鶕?jù)2項(xiàng)累計(jì)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（662例），有一些證據(jù)表明使用尼古丁的電子煙有比安慰劑更高的戒煙或減少吸煙率。307 7.1.2飲食、酒精和體重控制 當(dāng)前的預(yù)防指南推薦（1）一種類(lèi)似于地中海的飲食，包括從飽和脂肪攝入的能量最多占總能量的10%，其余用多不飽和脂肪酸取代，盡可能少攝入反式脂肪酸；（2）每天攝入鹽< 5 g；（3）每天攝入纖維30–45 g；(4)每天攝入水果≥200 g和蔬菜200 g；（5）每周吃魚(yú)1-2次（特別是多油的魚(yú)）；（6）每天吃不含鹽的堅(jiān)果30 g；（7）限酒[男性最多每天喝2杯（20 g酒精），女性最多喝1杯]；（8）不鼓勵(lì)喝含糖的飲料。4不推薦戒酒者適度飲酒。 超重和肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2]與健康體重(BMI在20 kg/m2至<25 kg/m2)相比，伴有更高的全因死亡率。腹部脂肪是特別有害的，而減肥對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素具有有益的影響。因此，對(duì)包括STEMI患者在內(nèi)的所有個(gè)體推薦保持健康體重或減肥。308然而，減肥本身是否能降低死亡率尚未明確。 7.1.3基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù) 所有AMI患者都應(yīng)參與一項(xiàng)基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)項(xiàng)目，309參考其年齡、心梗前活動(dòng)水平和身體限制。心臟康復(fù)項(xiàng)目最好包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、危險(xiǎn)因素改變、教育、負(fù)荷管理和心理支持。309在一項(xiàng)大型匯總分析中，對(duì)于CAD 患者，作為心臟康復(fù)項(xiàng)目的一部分，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與心臟死亡率降低22%相關(guān)。309心臟康復(fù)的獲益看來(lái)是通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的直接生理影響和通過(guò)心臟康復(fù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素控制、生活方式行為和情緒的影響獲得的。310在短期住院情況下的額外獲益是確保了STEMI后主要的、循證的治療措施的適當(dāng)調(diào)整和監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在，大多數(shù)的康復(fù)作為一種持續(xù)8-24周的門(mén)診項(xiàng)目提供。311，312 7.1.4活動(dòng)恢復(fù) AMI后恢復(fù)工作代表康復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。特別是在年輕的女性，鑒于其在MI后要比同齡男性恢復(fù)差的證據(jù)，存在更大的不能恢復(fù)工作的風(fēng)險(xiǎn)。313根據(jù)左室功能、血運(yùn)重建的完全性、節(jié)律控制和工作特點(diǎn)，決策應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。延長(zhǎng)病假通常是無(wú)益的，應(yīng)鼓勵(lì)出院后進(jìn)行輕中度的體力活動(dòng)。如果調(diào)整了身體能力，可以早期恢復(fù)性行為。 航空旅行包括在國(guó)外患MI的患者準(zhǔn)備回國(guó)的指導(dǎo)，受到數(shù)據(jù)有限的約束。與臨床情況以及旅行里程、是否有人陪伴和焦慮的程度相關(guān)的因素也起一定的作用。對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的完全血運(yùn)重建的LVEF>40%的患者，風(fēng)險(xiǎn)是低的，出院后（第3天起）旅行認(rèn)為是安全的。對(duì)于有并發(fā)癥的STEMI，包括有心衰、LVEF<40%、有殘余心肌缺血和心律失常的患者，旅行應(yīng)當(dāng)推遲直到病情穩(wěn)定。314 7.1.5血壓控制 在因STEMI入院的患者中，高血壓是一項(xiàng)很普遍的風(fēng)險(xiǎn)因素，因此，血壓應(yīng)很好地控制。除了生活方式改變（包括減少鹽攝入、增加體力活動(dòng)和減肥）外，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)藥物治療，使收縮壓（SBP）目標(biāo)< 140mmHg。對(duì)于年老衰弱的患者，目標(biāo)可以比較寬松，而對(duì)于存在極高風(fēng)險(xiǎn)、可耐受多種降壓藥物的患者，可以考慮SBP目標(biāo)< 120mmHg。4，315，316盡管這種治療的效果已經(jīng)得到證明，但不依從生活方式干預(yù)和用藥，可能影響治療效果。 7.1.6對(duì)治療的依從性 治療依從性差對(duì)于達(dá)到最佳治療目標(biāo)是一項(xiàng)重要的障礙，且與不良預(yù)后相關(guān)。317AMI后延誤門(mén)診隨訪(fǎng)可引起不良的短期和長(zhǎng)期治療依從性。318在一篇對(duì)376162例患者進(jìn)行的匯總分析中，中位數(shù)2年以后，患者對(duì)心血管藥物的依從性估計(jì)大約為57%。319 一般認(rèn)為，依從性是由社會(huì)經(jīng)濟(jì)的、藥物相關(guān)的、病情相關(guān)的、保健系統(tǒng)相關(guān)的和病人相關(guān)的因素相互作用所決定的。320減少較差依從性的一項(xiàng)策略是使用包括降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要藥物在內(nèi)的固定劑量的聯(lián)合或多效藥片，作為每天一次劑量的藥丸。321，322適用于MI后患者的唯一的研究是對(duì)心血管二級(jí)預(yù)防2期固定劑量聯(lián)合用藥（FOCUS）試驗(yàn)，323其中695例MI后的患者被隨機(jī)分配到常規(guī)治療或基于多效藥片的策略[含有阿司匹林、一種ACEI和一種他汀的多效藥片]。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，隨訪(fǎng)9個(gè)月后，與分開(kāi)用藥組相比，多效藥片組顯著依從性改善。要證實(shí)其在二級(jí)預(yù)防的臨床獲益，需要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)。 雖然依從性一直是一個(gè)普遍存在的問(wèn)題，保健人員和患者應(yīng)知道這種挑戰(zhàn)，并通過(guò)提供明確的信息、簡(jiǎn)化治療方案來(lái)優(yōu)化溝通，旨在共享決策，并執(zhí)行重復(fù)監(jiān)測(cè)和反饋。  7.2抗栓治療 有關(guān)長(zhǎng)期抗栓治療的全文可在在線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)附錄中找到。此外，這個(gè)專(zhuān)題更詳細(xì)地包含在與本指南同時(shí)發(fā)表的ESC在冠心病患者使用DAPT的重點(diǎn)更新指南中。7 7.2.1阿司匹林 推薦對(duì)于所有STEMI患者無(wú)限期使用阿司匹林。329，330對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)防，正如在CURRENT-OASIS 7試驗(yàn)中所證實(shí)的，由于與大劑量相比，小劑量抗心肌缺血作用相似而不良事件較少，故小劑量阿司匹林(75–100mg)是指征。330 7.2.2雙聯(lián)抗血小板和聯(lián)合抗栓治療的持續(xù)時(shí)間 對(duì)于SYEMI擬行直接PCI的患者，推薦用DAPT，阿司匹林聯(lián)用一種P2Y12抑制劑（即普拉格雷、替格瑞諾或氯吡格雷）持續(xù)12個(gè)月。186，187對(duì)于用了溶纖治療隨后沒(méi)行PCI的患者，推薦用氯吡格雷1個(gè)月。225，226對(duì)于這些患者，應(yīng)當(dāng)考慮延長(zhǎng)DAPT的持續(xù)時(shí)間達(dá)到12個(gè)月。 對(duì)于進(jìn)行了溶纖治療和接著PCI的患者，推薦用DAPT12個(gè)月。作為一種輔助佐劑和在溶纖治療后，氯吡格雷是首選的P2Y12 抑制劑。強(qiáng)效的P2Y12 抑制劑一直沒(méi)有在進(jìn)行了溶纖治療的患者中得到適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)，其安全性（即出血并發(fā)癥）尚未完全明確。然而，在溶纖后進(jìn)行了PCI的患者中，在一個(gè)安全期（任意考慮為48小時(shí)）后，沒(méi)有生物學(xué)上的理由認(rèn)為強(qiáng)效的P2Y12抑制劑會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，像在直接PCI的情況下，并不帶來(lái)優(yōu)于氯吡格雷的獲益。 鑒于在出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)進(jìn)行優(yōu)化DAPT療程的研究，多項(xiàng)研究表明，與12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間相比，縮短DAPT到6個(gè)月可降低大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，缺血事件沒(méi)有明顯增加。331，332 2項(xiàng)主要研究表明，在接受了12個(gè)月以上DAPT的患者中，趨向于降低非致命性缺血事件的獲益。333，334DAPT研究?jī)H僅包括了約10%的 STEMI患者，關(guān)于在這些患者亞組中延長(zhǎng)氯吡格雷或普拉格雷從12個(gè)月到30個(gè)月的獲益，至今沒(méi)有提供信息。因此，對(duì)于使用氯吡格雷或普拉格雷超過(guò)1年沒(méi)有給予正式的推薦。334 最近，在既往心梗的患者中，在阿司匹林-溶栓治療的基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，使用替格瑞諾預(yù)防心血管事件——心肌梗死54(PEGASUS-TIMI 54)試驗(yàn)，在有既往1-3年心梗病史并有高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者中，檢驗(yàn)了2種劑量的替格瑞諾(60mg和90mg b.i.d.)與安慰劑；研究顯示用90mg組MACE減少。333總死亡率沒(méi)有降低，但（當(dāng)2種劑量匯總分析時(shí)）心血管死亡率有臨界降低的趨勢(shì)，符合非致命終點(diǎn)的降低。333與阿司匹林單藥治療相比，60mg（而不是90mg)替格瑞諾（加阿司匹林）方案還顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞諾方案與出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高相關(guān)。有既往STEMI的患者占了PEGASUS-TIMI 54總?cè)巳旱?0%以上，在有既往STEMI與NSTEMI的患者中，亞組分析顯示一致的結(jié)果。333根據(jù)可用的數(shù)據(jù)，對(duì)于已經(jīng)耐受DAPT而沒(méi)有出血并發(fā)癥并有一種缺血事件額外風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，可以考慮以阿司匹林加替格瑞諾60mg b.i.d.的形式，延長(zhǎng)DAPT超過(guò)1年（達(dá)到3年）。 對(duì)于有胃腸出血史的患者，推薦用一種PPI行胃保護(hù)，這適用于有多種出血風(fēng)險(xiǎn)因素如老年人、同時(shí)使用抗凝劑、包括大劑量阿司匹林在內(nèi)的甾體類(lèi)或非甾體抗炎藥和幽門(mén)螺桿菌感染的患者。335，337 在急性冠脈綜合征——心肌梗死的溶栓治療51(ATLASACS 2–TIMI 51)試驗(yàn)中(n = 15 526, 50% STEMI)，在阿司匹林加氯吡格雷的基礎(chǔ)上，加用小劑量利代沙班(2.5mg B.i.d)，平均隨訪(fǎng)13個(gè)月，可降低心血管死亡、心?；蜃渲泻蛷?fù)合終點(diǎn)，但也降低全因死亡率。338支架內(nèi)血栓降低1/3。然而，這伴有非CABG相關(guān)的大出血和顱內(nèi)出血3倍增高。338根據(jù)ATLAS ACS 2–TIMI 51試驗(yàn)，在STEMI后接受了阿司匹林和氯吡格雷的患者中，可以考慮用2.5mg的利伐沙班。  7.3 β受體阻滯劑 7.3.1早期靜脈內(nèi)使用β受體阻滯劑 在進(jìn)行了溶纖治療的患者中，早期靜注β受體阻滯劑治療可降低急性惡性室性心律失常的發(fā)生率，但沒(méi)有明確的長(zhǎng)期臨床獲益的證據(jù)。344-346 在進(jìn)行了直接PCI的患者中，在急性心肌梗死期間美托洛爾的心臟保護(hù)作用（METOCARD-CNIC）試驗(yàn)（n=270）顯示，在前壁STEMI患者診斷時(shí)，沒(méi)有心衰征象、SBP≥120mmHg，極早靜脈內(nèi)給予美托洛爾（15mg），與對(duì)照組相比，在5-7天經(jīng)CMR測(cè)量與梗死面積減少（25.6g vs 32.0g ；P=0.012））和在6 個(gè)月時(shí)CMR測(cè)量LVEF較高（48.7% vs 45.0%;P=0.018）相關(guān)。347，348沒(méi)有禁忌證的所有患者在24小時(shí)內(nèi)接受口服美托洛爾。在靜注美托洛爾組和對(duì)照組中，2年時(shí)的MACE（死亡、因心衰住院、再梗死或惡性室性心律失常的復(fù)合）為10.8% vs 18.3%(P=0.065)。348美托洛爾治療與微血管阻塞（MVO）發(fā)生率和程度顯著降低相關(guān)。349在STEMI患者直接PCI前早期靜脈內(nèi)用β受體阻滯劑（EARL-BAMI）試驗(yàn)，將起病12小時(shí)內(nèi)的683例STEMI患者隨機(jī)分配到靜注美托洛爾組（在入組時(shí)用5mg和在PCI前立即用5mg）或安慰劑組。350沒(méi)有禁忌證的所有患者在12小時(shí)內(nèi)接受口服美托洛爾。早期靜注美托洛爾，對(duì)于降低基于CMR[（僅有342（55%）例檢查）]的梗死面積或心臟生物標(biāo)志物釋放水平，沒(méi)有顯示任何獲益。早期靜注美托洛爾與惡性室性心律失常臨界降低相關(guān)（3.6% vs 6.9%;P=0.05）。在30天時(shí)，靜注美托洛爾治療的患者沒(méi)有顯示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、房室傳導(dǎo)阻滯或MACE風(fēng)險(xiǎn)的增高。根據(jù)檢驗(yàn)其他假說(shuō)的直接PCI試驗(yàn)的事后分析表明，早期靜脈內(nèi)用β受體阻滯劑可能與臨床獲益相關(guān)，但即使在糾正了基線(xiàn)特征不平衡之后，也不能排除選擇偏倚。351，352基于當(dāng)前可用的證據(jù)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的擬行直接PCI的患者，在到達(dá)時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮早期靜脈內(nèi)用β受體阻滯劑繼以口服β受體阻滯劑。 7.3.2中、長(zhǎng)期用b受體阻滯劑 在STEMI后長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑治療的獲益已經(jīng)十分明確，盡管大多數(shù)支持性數(shù)據(jù)來(lái)自再灌注前時(shí)代做的試驗(yàn)。353一項(xiàng)最近的多中心注冊(cè)研究，納入了7057例連續(xù)的AMI患者，顯示在平均隨訪(fǎng)2.1年時(shí)，死亡率降低的獲益與出院時(shí)處方β受體阻滯劑相關(guān)，盡管在劑量和結(jié)局之間沒(méi)有可識(shí)別的關(guān)系。354使用注冊(cè)數(shù)據(jù)，在19843例ACS或進(jìn)行了PCI的患者中研究了新引入β受體阻滯劑對(duì)心血管事件的影響。355在平均3.7年隨訪(fǎng)時(shí)，β受體阻滯劑的使用與顯著的死亡率降低相關(guān)（調(diào)整的HR0.90, 95%CI0.84-0.96）。β受體阻滯劑與結(jié)局之間的關(guān)系在有和沒(méi)有近期心梗的患者中差異顯著（死亡HR0.85 vs 1.02; P=0.007）。與這些結(jié)果相反，在一項(xiàng)納入了6 758例既往心?；颊叩目v向觀察傾向性匹配的研究中，β受體阻滯劑與心血管事件或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)相關(guān)。356根據(jù)當(dāng)前的證據(jù)，正如在心力衰竭指南6中詳細(xì)討論的那樣，應(yīng)當(dāng)考慮對(duì)所有STEMI后的患者常規(guī)使用β受體阻滯劑；對(duì)于左室收縮功能降低（LVEF≤40%）的患者，沒(méi)有諸如急性心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、或高度房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌證的情況下，推薦使用β受體阻滯劑。應(yīng)當(dāng)使用已被證明有效的藥物和劑量。357-361因?yàn)橹两襁€沒(méi)有適當(dāng)解決β受體阻滯劑療程的研究，故在這方面不能給予推薦。對(duì)于沒(méi)有接受早期靜注β受體阻滯劑的患者，關(guān)于啟動(dòng)口服β受體阻滯劑的時(shí)機(jī)，一篇對(duì)5 259例患者的回顧性注冊(cè)分析提示，早期（即<24小時(shí)）使用b受體阻滯劑與延遲相比，可帶來(lái)生存率獲益。362因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮啟動(dòng)口服β受體阻滯劑。 7．4降脂治療（Lipid-Lowering Therapy,L-L T） 在二級(jí)預(yù)防中，他汀的獲益已經(jīng)得到明確證實(shí)，363臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了對(duì)于ACS早期強(qiáng)化他汀治療的獲益。364，365對(duì)比較用他汀更強(qiáng)與不太強(qiáng)降低LDL-C的試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析表明，更強(qiáng)的他汀治療可使心血管死亡、非致命性心梗、缺血性卒中和冠脈血運(yùn)重建降幅更大。366 LDL-C每降低1.0?mmol/L，這些風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步降低與在他汀/對(duì)照的試驗(yàn)中成比例的降低相似。因此，無(wú)論起病時(shí)的膽固醇濃度如何，推薦對(duì)所有AMI患者都用他汀。降脂治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，因?yàn)檫@樣可提高患者出院后的依從性；給予高強(qiáng)度治療，因?yàn)檫@樣具有早期和持續(xù)臨床獲益。4對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)接受了低中強(qiáng)度他汀治療的患者，他汀治療強(qiáng)度應(yīng)增強(qiáng)，除非他們有對(duì)高強(qiáng)度他汀治療的不耐受史或者有可能影響安全的其他特殊情況。366-368。治療目標(biāo)是LDL-C濃度<?1.8?mmol/L (<70?mg/dL)或者如果基線(xiàn)LDL-C水平在 1.8–3.5?mmol/L之間，至少再降低50%。4，367，369對(duì)于存在他汀副作用風(fēng)險(xiǎn)增高（如老年人、肝腎功能受損、既往副作用或潛存與必須聯(lián)用治療的藥物相互反應(yīng)）的患者，應(yīng)當(dāng)考慮用較低強(qiáng)度他汀治療。心梗后，血脂譜可發(fā)生相位改變，在頭24小時(shí)內(nèi)TC、LDL-C和HDL-C小幅降低，而TG升高。370，371因此，在患者因STEMI入院后應(yīng)當(dāng)盡早獲得血脂譜，并能非空腹采血，因?yàn)門(mén)C和HDL-C白天極小變化，而LDL-C變化在1%之內(nèi)。372ACS后應(yīng)4-6周檢查一次血脂，以明確是否已經(jīng)達(dá)標(biāo)和是否存在相關(guān)安全問(wèn)題；那么，能相應(yīng)調(diào)整降脂治療。用大劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的試驗(yàn)結(jié)果支持用高強(qiáng)度他汀。366，373-375 對(duì)于用任何劑量他汀都不耐受的患者，應(yīng)當(dāng)考慮用衣折麥布。在改善預(yù)后降低：維多靈有效性國(guó)際試驗(yàn)(IMPROVE-IT)中， 18144例近期ACS患者（29%為STEMI）被隨機(jī)分配到衣折麥布10?mg/辛伐他汀40?mg 或單用辛伐他汀40?mg（如果LDL-C>79?mg/dL或 2.04mmol/L，辛伐他汀則滴定到80?mg）。376歷經(jīng)7年，心血管死亡、心梗、因不穩(wěn)定性心絞痛住院、冠脈血運(yùn)重建或卒中的復(fù)合一級(jí)終點(diǎn)，與單用辛伐他汀組相比，聯(lián)合治療組顯著降低(32.7% vs. 34.7%; HR 0.94, 95% CI 0.89–0.99)。 最近，來(lái)自I–III 臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9型(PCSK9)抑制劑，無(wú)論是單藥治療還是加到他汀方案中，均可降低LDL-C達(dá)到60%，而且對(duì)TG和HDL-C也有有利影響。377-380多于1萬(wàn)例患者的現(xiàn)有試驗(yàn)的匯總分析表明顯著的死亡率獲益(HR 0.45, 95% CI 0.23–0.86) ，但這是基于較少的終點(diǎn)。378，381 在用PCSK9抑制劑治療風(fēng)險(xiǎn)增高患者，進(jìn)一步心血管終點(diǎn)研究(FOURIER)試驗(yàn)中，納入了27564例ASCVD、有額外風(fēng)險(xiǎn)因素和LDL-C ≥70?mg/dL (1.8mmol/L)的患者，他們已經(jīng)接受了中強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀治療，與安慰劑相比，evolocumab注射可相對(duì)降低心血管死亡、心梗、卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛住院或冠脈血運(yùn)重建的一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)15%而絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率降低 1.5%。全因死亡率或心血管死亡率組間沒(méi)有差異，而不良事件組間沒(méi)有明顯差異。382考慮到2年間的適度效果和死亡率沒(méi)有降低，故其結(jié)果的使用還應(yīng)限于有選擇的高風(fēng)險(xiǎn)患者。 基于這種相對(duì)有限的證據(jù)，對(duì)于STEMI后盡管用了最大可耐受的他汀劑量，仍然沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮加用一種非他汀治療。 7.5硝酸酯類(lèi) 在一項(xiàng)隨機(jī)化有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)中，對(duì)STEMI患者常規(guī)使用硝酸酯類(lèi)沒(méi)有獲益，因此，不予推薦。383對(duì)于有高血壓和心力衰竭的患者，只要沒(méi)有低血壓、右室心?；蛟?8小時(shí)前沒(méi)有使用磷酸二酯酶5型抑制劑，在急性期靜脈內(nèi)使用硝酸酯可能是有效的。急性期后，硝酸酯仍然是控制殘余心絞痛癥狀的有價(jià)值的藥物。 7.6鈣拮抗劑（CCB） 一篇對(duì)17項(xiàng)涉及在STEMI病程早期用CCB的試驗(yàn)的匯總分析表明，對(duì)死亡率或再梗死率沒(méi)有有益的影響，用硝苯地平治療的患者有死亡率增高的趨勢(shì)。因此，在急性期常規(guī)使用CCB不是指征。384，385在慢性期，一項(xiàng)將1775例沒(méi)有用β受體阻滯劑的心?；颊叻峙涞骄S拉帕米組或安慰劑組的隨機(jī)對(duì)照試試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，維拉帕米組死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低。386因此，在對(duì)β受體阻滯劑有禁忌、特別是存在阻塞性氣道疾病的患者中，如沒(méi)有心衰或左室功能受損，CCB是一種合理的選擇。另一方面，在STEMI后常規(guī)使用二氫吡啶類(lèi)沒(méi)有顯示獲益，387因此，僅對(duì)有明確的其他情況如高血壓或殘余心絞痛才處方CCB。388 7．7血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 對(duì)于有早期LVEF受損（≤40%）或發(fā)生過(guò)心衰的患者，推薦用ACEI。383，389-392一篇對(duì)在STEMI早期用ACEI的試驗(yàn)進(jìn)行的匯總分析表明，這種治療是安全的，耐受良好，與30天小而明顯的死亡率降低相關(guān)，大多數(shù)獲益在第一周觀察到。383，393對(duì)于有左室收縮功能不全或心衰、高血壓或糖尿病的患者，推薦用ACEI治療，而對(duì)所有STEMI患者應(yīng)當(dāng)考慮。394，395對(duì)于不耐受ACEI的患者應(yīng)給予ARB。在STEMI的情況下，在纈沙坦治療急性心肌梗死（VALIANT）試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)纈沙坦并不劣于卡托普利。396 7．8鹽皮質(zhì)激素（MRA）/醛固酮受體拮抗劑 對(duì)于在STEMI后有左室功能不全（LVEF≤40%）和心衰的患者，推薦用MRA治療。397-400依普利酮，一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，已被證明可降低這些患者的發(fā)病率和死亡率。依普利酮治療AMI后心衰的有效性和生存率研究（EPHESUS）隨機(jī)分配了在心梗后3-14天有左室功能不全（LVEF≤40%）和有心衰癥狀/糖尿病的心梗后患者到依普利酮組或安慰劑組。397在平均隨訪(fǎng)16個(gè)月后，總死亡率相對(duì)降低15%，死亡和因心血管事件住院的復(fù)合終點(diǎn)降低13%。 2項(xiàng)最近的研究表明，在STEMI沒(méi)有心衰的情況下早期用MRA治療的有益作用。評(píng)估早用依普利酮治療AMI患者的安全性和有效性的雙盲、隨機(jī)、有對(duì)照的試驗(yàn)（REMINDER），隨機(jī)分配了1012例在癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)沒(méi)有心衰的急性STEMI患者到依普利酮組或安慰劑組。401隨訪(fǎng)10.5個(gè)月后，一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、再住院、或由于心衰、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫的診斷、LVEF≤40%或BNP/NT-proBNP升高而延長(zhǎng)初次住院），在活性治療組為29.4%，在對(duì)照組為18.2%(P<0.0001)，差異主要是由BNP水平驅(qū)動(dòng)的。401對(duì)于有或沒(méi)有再灌注的急性心梗，阻滯醛固酮的致命作用以改善6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的結(jié)局和生存率（ALBATROSS）試驗(yàn)，將1603例急性STEMI或高危NSTEMI患者，隨機(jī)分配到靜注一劑坎利酸鉀（200mg）繼以螺內(nèi)酯（25mg,q.d）組與安慰劑組。結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)在6個(gè)月時(shí)對(duì)復(fù)合終點(diǎn)（死亡、可復(fù)蘇的心臟停搏、顯著的室性心律失常、植入除顫器的適應(yīng)證、新發(fā)或惡化的心衰）沒(méi)有影響。在對(duì)STEMI亞組（n=1229）的探索性分析中，在活性治療組終點(diǎn)顯著降低（HR0.20,95%CI0.06-0.70）402。將來(lái)的研究將澄清在這種情況下MRA治療的作用。 在使用MRA時(shí)，應(yīng)當(dāng)小心腎功能減退[肌酐濃度：男性＞221mmol/L(2.5mg/dl)和女性＞177mmol/L(2.0mg/dl)]，且需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血鉀。 
胡世紅 柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科主任 心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，廣西醫(yī)科大學(xué)兼職教授，碩士生導(dǎo)師。曾任廣西心血管病學(xué)會(huì)常委、柳州市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，現(xiàn)任廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)高血專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委、柳州市高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委。畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)。從事內(nèi)科臨床工作40余年，對(duì)診治心血管疾病有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年全文翻譯歐美心血管專(zhuān)業(yè)臨床實(shí)踐指南10多部，在多個(gè)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站上發(fā)表。 |
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