正   文

準(zhǔn)確的分期是選擇治療方法和判斷預(yù)后最重要的影響因素，堪稱腫瘤治療的中心環(huán)節(jié)。TNM 分期系統(tǒng)是目前國(guó)際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。由于日本食管協(xié)會(huì)（Japan Esophagus Society，JES）關(guān)于食管癌的分期系統(tǒng)對(duì)食管癌的手術(shù)方式和切除范圍的確定有重要的指導(dǎo)價(jià)值，因此食管癌學(xué)界一直存在國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC/AJCC）的 TNM 分期系統(tǒng)與 JES 的分期系統(tǒng)長(zhǎng)期并存的復(fù)雜局面。2016 年，UICC/AJCC 聯(lián)合發(fā)布了第 8 版食管及食管胃交界部 TNM 分期系統(tǒng)，并定于 2018 年 1 月 1 日正式施行。JES 也于 2017 年 1 月在《Esophagus》雜志刊出了最新的第 11 版日本食管癌分類（TNM 分期系統(tǒng)）。JES 的第 11 版分期系統(tǒng)采納了日本近年來(lái)食管癌研究的進(jìn)展，并盡可能與 UICC/AJCC 保持一致。但由于 UICC/AJCC 的 TNM 分期系統(tǒng)沒(méi)有納入日本的臨床資料，且兩家學(xué)會(huì)對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)的分類也是完全不同的，所以下一版修訂時(shí)，N 分期仍是一個(gè)需要重視的問(wèn)題[1-2]。

JES 第 11 版與 UICC/AJCC 第 8 版食管癌分期的分段都依據(jù)明確的解剖學(xué)位置，二者主要的區(qū)別在于胸段食管的分區(qū)。UICC/AJCC 主要依據(jù)奇靜脈弓和下肺靜脈作為區(qū)分胸上、中、下段的解剖標(biāo)志[3-4]。而 JES 依據(jù)氣管分叉和食管裂孔等劃分[1-2]。

JES 將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進(jìn)行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進(jìn)行等分后，下面一段的胸腔內(nèi)部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學(xué)食管胃交界部向上下各 2 cm 的區(qū)域。腹段食管也被包括在這個(gè)區(qū)域（圖 1）。

UICC/AJCC 第 8 版依據(jù)腫瘤中點(diǎn)所在位置來(lái)定其所在段，而 JES 建議首先考慮依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)最深處所在位置，當(dāng)浸潤(rùn)最深處不確定時(shí)可以考慮依據(jù)腫瘤中點(diǎn)所在位置[1-2]。

JES 認(rèn)為不同位置的食管癌，它的引流區(qū)域淋巴結(jié)是不同的[1-2]。但 UICC/AJCC 定義的區(qū)域淋巴結(jié)就很粗略，它認(rèn)為所有食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)是相同的。JES 依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置來(lái)定 N 分期（表 1～3，圖 2～5），而 UICC/AJCC 依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目來(lái)定 N 分期。補(bǔ)充指出的是，在日本，三野淋巴結(jié)清掃是一種被廣泛應(yīng)用的術(shù)式。

表1   JES 食管癌TNM分期（第11版）[1]

表2   JES 食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第11版）[1]

表3   不同位置的腫瘤對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)分站[1]

圖1  腫瘤位置示意圖[1] O：食管入口； S：胸骨上切跡； B：氣管分叉； D：膈??； H：食管裂孔

圖2  JES 區(qū)域淋巴結(jié)分組[1] 頸部淋巴結(jié)：頸淺淋巴結(jié)（100），頸部食管旁淋巴結(jié)（101），頸深淋巴結(jié)（102），上部的頸深淋巴結(jié)（102up），中部的頸深淋巴結(jié)（102mid），咽后淋巴結(jié)（103），鎖骨上淋巴結(jié)（104）；胸部淋巴結(jié)：胸上段食管旁淋巴結(jié)（105），胸段氣管旁淋巴結(jié)（106），喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（106rec），左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（106recL），右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)（106recR），氣管前淋巴結(jié)（106pre），氣管支氣管淋巴結(jié)（106tb），左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（106tbL），右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)（106tbR），隆突下淋巴結(jié)（107），胸中段食管旁淋巴結(jié)（108），主支氣管淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié)，109），胸下段食管旁淋巴結(jié)（110），膈上淋巴結(jié)（111），后縱隔淋巴結(jié)（112），胸主動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（112aoA），胸主動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（112aoP），下肺韌帶淋巴結(jié)（112pul），動(dòng)脈韌帶淋巴結(jié)（113），前縱隔淋巴結(jié)（114）；腹部淋巴結(jié)：賁門右淋巴結(jié)（1），賁門左淋巴結(jié)（2），胃小彎淋巴結(jié)（3），胃左動(dòng)脈主干淋巴結(jié)（3a），胃左動(dòng)脈第二分支到胃右動(dòng)脈遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)（3b），胃大彎淋巴結(jié)（4），幽門上淋巴結(jié)（5），幽門下淋巴結(jié)（6），胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)（7），肝總動(dòng)脈前和上淋巴結(jié)（8a），肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)（8p），腹腔干淋巴結(jié)（9），脾門淋巴結(jié)（10），脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)（11p），脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)（11d），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（12），胰頭后淋巴結(jié)（13），腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)（14a），腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（14v），結(jié)腸中動(dòng)脈淋巴結(jié)（15），腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（16），主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)（16a1），腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周圍脈淋巴結(jié)（16a2），左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（16b1），腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（16b2），胰頭前淋巴結(jié)（17），胰腺下緣淋巴結(jié)（18），膈下淋巴結(jié)（19），膈肌食管裂孔淋巴結(jié)（20）

圖3  頸淺淋巴結(jié)[1]

圖4  頸深淋巴結(jié)[1]

圖5  氣管支氣管淋巴結(jié)（氣管右側(cè)觀和后方觀）[1]

UICC/AJCC 第 8 版有幾個(gè)類型，如：腺癌和鱗癌各自的分期系統(tǒng)、臨床分期系統(tǒng)，病理分期系統(tǒng)和新輔助治療后的分期系統(tǒng)等[3-4]。JES 第 11 版則僅有一個(gè)分期系統(tǒng)，且可能與中國(guó)類似，由于日本絕大多數(shù)都是食管鱗癌，所以 JES 的 TNM 分期原則中不再考慮病理類型和腫瘤位置等。

腫瘤分期決定治療方式。在美國(guó)，食管癌術(shù)式較多，經(jīng)膈肌裂孔食管癌手術(shù)也是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。因?yàn)槲鞣脚c日本的食管癌患者在病理類型、發(fā)病部位等方面差異很大。文獻(xiàn)報(bào)道，接受手術(shù)的食管癌患者，在美國(guó)的 5 年生存率為 25% 或更低，而在日本的 5 年生存率為 44.1%。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南定義的手術(shù)指征也與日本指南不同[5]。在日本，三野淋巴結(jié)清掃是胸段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，食管胃頸部吻合被廣泛采用，因而日本對(duì)食管癌的淋巴結(jié)清掃范圍和淋巴結(jié)陽(yáng)性與否有著更高的精度。但擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍能在多大程度上轉(zhuǎn)化為生存獲益，目前尚無(wú)定論。

無(wú)論是 UICC/AJCC 還是 JES 的食管癌分期系統(tǒng)，都是基于大量臨床資料和隨訪結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與總結(jié)。由于納入資料的差異和臨床觀念的差異，導(dǎo)致兩者有所差異。長(zhǎng)期以來(lái)，日本對(duì)消化道腫瘤的臨床研究和診治都有很多獨(dú)到的地方，加之東西方發(fā)病情況和診治現(xiàn)狀的差異，食管癌尤其如此，造成國(guó)際上 UICC、AJCC 和 JES 三大系統(tǒng)并不統(tǒng)一。2008 年 8 月 19 日，AJCC、UICC、國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)（IGCA）在美國(guó)紐約州的水牛城召開(kāi)了旨在修訂和統(tǒng)一胃癌分期的會(huì)議，第一次邀請(qǐng)了日本胃癌專家參與胃癌 TNM 分期的制定工作。隨后修訂的第 14 版日本胃癌規(guī)約表明，胃癌的分期在世界范圍內(nèi)首次實(shí)現(xiàn)了 UICC、AJCC 和日本胃癌協(xié)會(huì)（ JCGC）三大系統(tǒng)的統(tǒng)一，為世界范圍內(nèi)橫向評(píng)價(jià)胃癌療效提供了權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)促進(jìn)胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。

隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)和食管癌臨床研究的不斷加深，TNM 分期系統(tǒng)也在有序更新中。我們有理由相信，UICC、AJCC 和 JES 對(duì)食管癌的分期系統(tǒng)將來(lái)也有望走向統(tǒng)一。

參考文獻(xiàn)略。