犬限制性心包炎又稱(chēng)為犬限制性心包疾病，該病是由心包自身出現(xiàn)纖維化和病理性增厚等病變所引起，可引起一系列與心臟填塞相關(guān)的臨床癥狀。其潛在的病因可能包括特發(fā)性、慢性特發(fā)性心包出血、感染等；其表現(xiàn)形式包括限制性和限制-滲出性，后者更為多見(jiàn)。犬限制性心包炎較為罕見(jiàn)。2015年11月，我院接診了1例犬疑似限制性心包炎的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

金毛尋回獵犬，8歲，雄性已去勢(shì)，體重35 kg。常規(guī)免疫，驅(qū)蟲(chóng)。就診前1個(gè)月出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不耐受、上樓梯時(shí)暈厥/虛弱和腹圍增大，近兩周食欲減退，并伴有腹瀉。犬1歲半時(shí)曾遭遇車(chē)禍，此后有間歇性抽搐的表現(xiàn)。體格檢查發(fā)現(xiàn)犬精神輕度沉郁、心動(dòng)過(guò)速（165次/分鐘）、呼吸急促（60次/分鐘）、頸靜脈怒張、心肺音未詳細(xì)評(píng)估、腹圍增大并懷疑有腹水。體溫38.7℃。其它信息不詳。

2.1 血常規(guī)與血清生化 結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

2.2 心包液檢查 

眼觀呈暗紅色，紅細(xì)胞壓積33%，未見(jiàn)血小板，抽出液未見(jiàn)體外凝集，未見(jiàn)病原微生物。需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)陰性。

2.3 腹水檢查 

眼觀呈淡紅色，比重1.020，有核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1800個(gè)/μL，總蛋白4.5g/dL，細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)異常細(xì)胞和病原微生物。

2.4 基礎(chǔ)凝血功能檢查 

PT 和APTT結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。

3.1 X線檢查

抽腹水后進(jìn)行腹部X線檢查，可見(jiàn)腹腔漿膜細(xì)節(jié)丟失，肝影明顯增大，胃軸偏移，脾頭位置疑似有直徑約1.5cm的腫物。其它臟器未見(jiàn)明顯異常。  

3.2 超聲檢查 

腹部超聲可見(jiàn)大量腹水（抽腹水前），肝臟增大，肝靜脈與后腔靜脈主觀明顯增粗。脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)直徑約2cm的低回聲腫物，回聲質(zhì)地均勻，未有明顯血供。膽囊壁與膀胱壁增厚，疑水腫。超聲心動(dòng)檢查見(jiàn)心包積液（抽心包積液前）少量，未探及心臟腫物，各心腔內(nèi)徑與心壁厚度未見(jiàn)異常變化，各瓣膜口未見(jiàn)湍流信號(hào)。

初診懷疑特發(fā)性心包出血，初始治療包括心包穿刺與腹腔穿刺，共抽出心包積液140mL與腹水2200mL，同時(shí)給予呋塞米（2mg/kg，bid，口服）、螺內(nèi)酯（1.5mg/kg，bid，PO）和匹莫苯丹（0.2mg/kg，bid，PO）。在之后的11個(gè)月又對(duì)該犬進(jìn)行了3次心包穿刺與4次腹腔穿刺，心包積液逐漸減少，但腹水量逐漸增多，并且患犬在初診7個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)微量胸水。至此懷疑該犬存在限制性心包炎，建議進(jìn)行心包切除術(shù)。

犬常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采取左側(cè)臥進(jìn)行開(kāi)胸術(shù)與心包部分切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，心包明顯增厚，切除部分右側(cè)心包膜，大小約3×3cm，切下的心包組織送檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查（圖1和圖2）。常規(guī)閉合胸腔，犬術(shù)后住院留觀。

心包組織病理學(xué)結(jié)果為中度慢性活動(dòng)性纖維化膿性心包炎，符合限制性心包炎的表現(xiàn)。至本文撰寫(xiě)時(shí)，犬仍存活，且生活質(zhì)量明顯改善，但犬術(shù)后仍然出現(xiàn)腹水和胸水等右心填塞的相關(guān)表現(xiàn)，須不定期進(jìn)行腹腔穿刺與胸腔穿刺。術(shù)后只使用匹莫苯丹（0.3mg/kg，bid，PO）。值得一提的是，犬在出診后的7個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)輕度的心腔增大、左心縮短分?jǐn)?shù)下降和三尖瓣返流的情況。

6.1 病史與臨床檢查

因目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)大樣本的限制性心包炎研究報(bào)告，因此，關(guān)于該病的流行病學(xué)資料非常有限。由于本病最常見(jiàn)的兩個(gè)病因分別為特發(fā)性與慢性特發(fā)性心包出血，因此可以合理推斷，其好發(fā)品種可能與特發(fā)性心包出血類(lèi)似，后者以金毛尋回獵犬、德國(guó)牧羊犬、拉布拉多尋回獵犬和圣伯納犬最為高發(fā)，且年齡多數(shù)為中老年。限制性心包炎與心包積液的主要臨床癥狀相似，均與心臟填塞相關(guān)。因右心舒張壓低于左心，因此主要的臨床癥狀以右心填塞為主，表現(xiàn)為腹腔臟器充血（肝脾腫大、胃腸道充血所致的腹瀉與食欲減退）、腹水、胸水和外周皮下水腫。急性心包填塞和嚴(yán)重的心包積液也可引起左心填塞，使動(dòng)物出現(xiàn)心源性休克的表現(xiàn)[1, 2]。本病例所表現(xiàn)的臨床癥狀與文獻(xiàn)所報(bào)道的相符。心包積液的典型體格檢查異常包括心音沉悶、頸靜脈怒張和股動(dòng)脈減弱，即所謂的Beck三聯(lián)征（Beck Triad）；這些異常表現(xiàn)與大量心包液阻礙心音傳播、右房壓力升高引起腔靜脈回流受阻以及回心血量減少所致的前向心輸出量減少有關(guān)[1, 2]。本病例所出現(xiàn)靜脈怒張與胸水、腹水均為右心填塞的表現(xiàn)。由于觸診體格檢查不充分，無(wú)法得知患犬是否有其它的異常。但是，并非所有的患病動(dòng)物均會(huì)同時(shí)出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，再者，限制性心包炎的動(dòng)物一般不存在大量的心包積液，因此，心音沉悶并非本病的特征之一。

6.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

限制性心包炎的血常規(guī)和血清生化表現(xiàn)無(wú)特異性，與基礎(chǔ)的疾病相關(guān)。這與本病例的化驗(yàn)結(jié)果相符。相對(duì)而言，心包積液的分析能提供更多的信息。超過(guò)90%的犬心包積液均為出血性（紅細(xì)胞壓積>10%）?；仡櫛静±麄€(gè)診治過(guò)程，出血性心包積液的鑒別診斷顯得尤為重要。關(guān)于限制性心包炎的病因排查，本病例通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)排除了感染的可能。事實(shí)上，有文獻(xiàn)顯示，犬的心包積液罕與微生物感染相關(guān)，而細(xì)胞學(xué)檢查本身對(duì)于心包積液的微生物排查具有很高的敏感性和準(zhǔn)確性[3, 4]。微生物培養(yǎng)結(jié)果陰性印證了這一點(diǎn)。其它更為常見(jiàn)的病因，包括特發(fā)性與慢性心包出血，則需要結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。

6.3 影像學(xué)檢查

超聲心動(dòng)檢查是評(píng)估心包積液的最重要手段。首先，本病例的限制性心包炎懷疑與慢性的特發(fā)性心包出血有關(guān)，而后者的診斷為排除性診斷，主要的鑒別診斷包括心臟腫瘤、凝血病和心房撕裂等[1]。超聲對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤的診斷有著很高的敏感性，尤其是連續(xù)多次的評(píng)估[5]。本病例在將近1年的就診過(guò)程中多次進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，均未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性心臟腫物，所以基本排除了腫瘤性心包出血的可能性。間皮瘤通常稱(chēng)彌漫性生長(zhǎng)，一般不形成超聲可見(jiàn)的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，因此須借助組織病理學(xué)進(jìn)行確診，而本病例的心包組織病理學(xué)檢查結(jié)果排除了間皮瘤的診斷。此外，心超對(duì)于限制性心包炎的診斷有著一定的提示作用，對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常的動(dòng)物，若在只有少量心包積液的前提下出現(xiàn)明顯的右心填塞癥狀或者出現(xiàn)明顯的心包增厚，則強(qiáng)烈提示限制性心包炎[1]。

6.4 在人醫(yī)，限制性心包炎的確診須借助心臟插管評(píng)估右房的壓力變化。而對(duì)于犬貓而言，其心臟插管的數(shù)據(jù)并未如人的詳盡而確切。因此，臨床上診斷犬貓的限制性心包炎主要還是依靠超聲心動(dòng)，同時(shí)結(jié)合動(dòng)物的所有臨床資料。本病例的診斷主要依靠動(dòng)物的病程變化、心超表現(xiàn)與心包的病理學(xué)結(jié)果。

6.5 治療與預(yù)后

反復(fù)的心包積液（心包穿刺超過(guò)3次）和懷疑存在限制性心包炎的動(dòng)物需進(jìn)行心包切除。心包切除有多種術(shù)式，包括胸腔鏡引導(dǎo)下心包開(kāi)窗術(shù)、部分心包切除術(shù)、心包次全切術(shù)與全心包切除術(shù)[6]。對(duì)于單純的反復(fù)性心包積液而言，上述的術(shù)式各有利弊，需根據(jù)具體的病例選擇最合適的方案。而對(duì)于懷疑限制性心包炎的動(dòng)物而言，心包次全切術(shù)和犬心包切除術(shù)更為合適，因?yàn)閱渭兊拈_(kāi)窗術(shù)和部分心包已切除術(shù)既無(wú)法達(dá)到切除滲出來(lái)源的目的，也無(wú)法取得最佳的釋放心包內(nèi)壓的效果，從而導(dǎo)致動(dòng)物術(shù)后繼續(xù)出現(xiàn)右心填塞的相關(guān)表現(xiàn)[6, 7]。本病例采取了部分心包切除術(shù)，術(shù)后至今出現(xiàn)持續(xù)性的右心填塞表現(xiàn)，可能與所選擇的術(shù)式有關(guān)系。關(guān)于限制性心包炎的預(yù)后資料有限。

參考文獻(xiàn)

1.Coleman AE, Rapopor GS. Pericardial Disorders and Cardiac Tumors. In Tilley LP, Oyama MA, Sleeper MM, et al., (Eds). Manual of Canine and Feline Cardiology 5th. St. Louis: Elsevier 2016.

2.Johnson MS, Martin M, Binns S, et al. A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. Journal of Small Animal Practice. 2004; 45((11)):546-552.

3.Zini E, Glaus T, Bussadori C, et al. Evaluation of the presence of selected viral and bacterial nucleic acids in pericardial samples from dogs with or without idiopathic pericardial effusion. The Veterinary Journal. 2009; 179: 225–229.

4.Cagle LA, Epstein SE, D OS. Diagnostic Yield of Cytologic Analysis of Pericardial Effusion in Dogs. J Vet Intern Med. 2014;28:66–71.

5.Kristin AM, Orla C, Michael LM. Echocardiographic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2009;235(12):1456–1461.

6.Eric M. Pericardial Surgery In Tobias M,  J, S A, (Eds). Veterinary Surgery: Small Animal. Philadelphia: Elsevier 2016:1845-1853.

7.Case JB, Maxwell M, Aman A, et al. Outcome evaluation of a thoracoscopic pericardial window procedure or subtotal pericardectomy via thoracotomy for the treatment of pericardial effusion in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2013;242(4):493–498